Представление о гломерулонефрите как иммунной гломерулопатии обосновывает использование средств, воздействующих на иммунопатологический процесс. Естественно, необходима и этиотропная терапия, так как без элиминации экзогенных антигенов зачастую невозможно прервать развитие патологического процесса. Данное положение оправдывает себя при постстрептококковом нефрите, нефротическом синдроме, связанном с воздействием антигенов малярийного плазмодия. Подобная тактика должна осуществляться и при мембранозной нефропатии, обусловленной воздействием НВ5-антигена. Однако во многих случаях характер антигена, непосредственно ответственного за развитие гломерулонефрита, оказывается неизвестным, поэтому основой терапии, которая носит название патогенетической, оказывается назначение средств, воздействующих на иммунную систему больного путем подавления антителообразования, удаления антител, подавления ГНТ и препятствия развитию ГЗТ. Важную роль оказывает и иммуномодуляция, так как избыточное антителообразование нередко происходит при выраженном парциальном гипоиммунном состоянии. К сожалению, применение левамизола в качестве иммуномодулятора при гломерулонефрите, как показали исследования и данные литературы [Trompeter R., Barratt М., 1989], не дает однозначного клинического эффекта, несмотря на повышение активности Т-лимфоцитов в крови.
Схема 15. Фрагмент родословной и течения заболевания у больного М., 3 лет, с нефротическим синдромом — положительные кожные пробы на гистамин(+-(-), яйцо и растительные аллергены(++)

Генетическая карта: 1 — нефротический синдром; 2 — аллергия (в диаграмме); 3 — дата; 4 — синдромы; 5 — признаки кожного и респираторного аллергоза; 6 — протеинурия; 7 — СОЭ; 8 — эозинофилия; 9 — ИК; 10 — иммуноглобулины крови; 11 — лечение: интал (заштриховано), преднизолон, хлорбутил (не заштриховано); снижение дозы препарата (в виде лестницы). I, IV, X, XI, XII — месяцы.
Возможно, левамизол при гломерулонефрите вызывает эффект активизации различных популяций Т-лимфоцитов, в том числе и тех, которые способствуют прогрессированию иммунопатологического процесса. В настоящее время большие надежды возлагают на интерферон и на димефосфон как на иммуномодуляторы.
Задачей настоящего времени при изучении нефротического синдрома, связанного с минимальными изменениями в гломерулах, является дифференцирование аллергического нефротического синдрома, который, по мнению Б. Альбини (1982), может быть даже назван «астмой нефрона» от нефротического синдрома, развивающегося у ребенка с выраженными атопическими реакциями. Однако и в первом, и во втором случаях становится оправданным использование для лечения средств, эффективных при состояниях, связанных с ГНТ. Десяти детям с нефротическим синдромом и ярко выраженными аллергическими проявлениями со стороны кожи, слизистых оболочек, респираторного тракта проведено лечение задйтеном или инталом. У большинства из них отмечался отчетливый положительный эффект, который проявился в виде резкого уменьшения и даже исчезновения протеинурии, сглаживания патологических изменений, характерных
для нефротического синдрома [Ignatova К. S. et al., 1989] (схема 15). Стойкой ремиссии достигали при дальнейшем использовании в терапии преднизолона и хлорбутина.
По-видимому, только у части детей нефротический синдром, связанный с минимальными изменениями в гломерулах, может быть назван атопическим. Однако условность этого обозначения в том, что очень редко удается остановить рецидивирование заболевания устранением аллергенов цветущих растений, т. е. добиться элиминации. Эффект интала или задитена нестоек, а специфическая гипосенсибилизация редко дает отчетливый терапевтический эффект. В большинстве случаев, как и при других формах почечных заболеваний, при нефротическом синдроме с минимальными изменениями одновременно или последовательно в иммуногенез вступают не только ГНТ, присоединяются иммунокомплексные механизмы, развивается ГЗТ, что морфологически может проявляться исходом такой формы патологии в фокально-сегментарный склероз гломерул. Проблема роли иммунных механизмов в развитии нефротического синдрома с минимальными изменениями остается предметом пристального изучения.
При лечении больного с иммунной гломерулопатией существенное место занимает терапия, направленная на подавление синтеза и действия медиаторов воспаления: комплемента, протеаз крови, кининов, лимфокинов, гистамина, простагландинов. Решение многих проблем, связанных с терапией иммунных гломерулопатий, может быть достигнуто на основе использования современных аппаратных методов лечения иммунопатологических состояний. К ним относятся плазмафе- рез, иммуно- и гемосорбция. Наиболее перспективен современный, так называемый мембранный вариант плазмафереза, при котором не только разделяются плазма и форменные элементы крови, но и через мембрану удаляются базально-мембранные антитела, ИК, некоторые медиаторы воспаления. Иммуносорбция — современный вид гемосорбции, когда в качестве сорбентов подбираются вещества, имеющие сродство с иммунопатологическими субстратами крови больного. Разрабатываются методы плазмафереза с иммуносорбцией. Контроль за эффективностью терапии ведется на основании данных об уменьшении в крови ИК, базально-мембранных антител, комплемента, криоглобулинов, фибриногена и других веществ. Современная позиция обосновывает сочетание аппаратных методов лечения иммунопатологических состояний с химиопрепаратами иммуносупрессивного (иммунодепрес- сивного) действия.
Наиболее широко при лечении гломерулонефритов используются глюкокортикоиды. Это гормональные препараты широкого спектра действия. Их иммунодепрессивный эффект связан с катаболическим влиянием на обмен в лимфоидной ткани. Гормоны снижают чувствительность лимфоидных органов к антигенам, подавляют образование ИК, препятствуют их оседанию на клубочки. Глюкокортикоиды являются не только иммуносупрессантами, но и иммуномодулятораэди, так как в процессе их использования при тералевтическом эффекте про
слеживается нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Это и мощные противовоспалительные средства, так как они снижают проницаемость сосудов путем торможения синтеза простагландинов, вызывают стабилизацию лизосом, угнетают повышенную активность плазматических и тучных клеток, что ведет к торможению образования гистамина, кининов и других медиаторов воспаления.
При лечении гломерулонефрита в последние годы редко используется один преднизолон. Как правило, одновременно назначаются средства, называемые иммунодепрессантами. Иммунодепрессивные средства, существующие в настоящее время, могут быть объединены в несколько групп.
В первую группу иммунодепрессивных средств входят средства антимитотического воздействия. К ним принадлежат алкилирующие агенты, подавляющие клеточное деление. Механизм действия этой группы лекарств заключается в присоединении алкильных групп к важным биологическим структурам, особенно к нуклеиновым кислотам. В молекуле ДНК алкилирующая группа связывается с гуанином, что ведет или к разрушению молекулы, или ее деспирализации, в результате чего прерывается необходимая для клеточного деления репликация ДНК. Алкилирующие соединения действуют в любой фазе клеточного цикла, а также на клетку в состоянии покоя. Среди препаратов этой группы в нефрологической практике находят применение производные дисхлорэтиламина: циклофосфан, а также хлорбутин. Последний обладает меньшей токсичностью, поэтому находит широкое распространение при лечении гломерулонефрита у детей.
Ко второй группе соединений относятся антиметаболиты. Это вещества, которые из-за своего структурного сходства с физиологическими субстратами или кофакторами тормозят синтез ДНК и РНК, т. е. в синтез включаются нуклеиновые кислоты, как «ложные нуклеотиды». В клинической практике используются аналоги пурина, пиримидина, антагонисты фолиевой кислоты. При лечении нефрита наибольшее распространение получил азатиоприн, который представляет собой имидазольное производное меркаптопурина. В организме азатиоприн подвергается ферментативному расщеплению в присутствии SH-rpynn (глютатиОна) на меркаптопурин и тиоимидазольное соединение. Им- муносупрессивные свойства азатиоприна в основном связаны с действием меркаптопурина, но в определенной мере с действием тиоимида- зольного соединения. Механизм иммуносупрессивного действия связан с влиянием на пролиферативную фазу иммунного ответа лимфоцитов после поступления антигена. Под влиянием азатиоприна наблюдается повышение толерантности при повторном введении антигена, угнетение гуморального и клеточного иммунного ответа, влияние на неспецифические воспалительные проявления.
Третья группа иммуносупрессивных препаратов — ферменты. Наиболее распространенным среди них является Z-аспарагиназа. В настоящее время изучается ее роль при лечении нефрологических больных.
В четвертую группу препаратов включены антибиотики: актино- мицин С и D, хлорамфеникол, митоцин С. Для лечения гломеруло- нефрита у детей они не используются.
Пятую группу иммуносупрессивных препаратов составляют алкалоиды растительного происхождения. Наиболее распространенные среди них винкристин, винбластин, колхицин. В настоящее время по программе Международной ассоциации педиатров-нефрологов проводится испытание действенности винкристина при лечении нефротического синдрома у детей. Все вышеуказанные иммуносупрессивные препараты противопоказаны при амилоидозе почек.
В последние годы внимание привлечено к циклоспорину С — новому иммуносупрессивному препарату, эффективно используемому в трансплантологии. Получены данные о его эффективности при лечении некоторых форм гломерулонефрита.
Кроме тех групп препаратов, которые рассматриваются как «большие» иммуносупрессанты, выделяют так называемые малые средства, т. е. вещества, обладающие умеренной или небольшой иммуносупрес- сивной активностью [Нелиус Д., 1984]. К ним относят ацетилсалициловую кислоту, индометацин, препараты 4-аминохинолинового ряда, гепарин, антигистаминные средства. Все они в большей или меньшей степени используют при лечении иммунных гломерулопатий, однако гепарин — в основном как антикоагулянт, а другие препараты в качестве нестероидных противовоспалительных средств.
В настоящее время, особенно в экспериментальных условиях, показано, что часть иммуносупрессивных средств избирательно влияет на клеточную или гуморальную иммунную систему, однако это не означает селективного их действия в клинической практике. По сути дела, эмпирически в настоящее время показано, что оптимальным вариантом лечения нефротического синдрома с минимальными изменениями в гло- мерулах является глюкокортикоидная терапия в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с хлорбутином, максимальная доза которого 0,2—

0. 25 мг/кг массы тела ребенка в сутки. Наиболее распространенным вариантом лечения мембранопролиферативного иммунокомплексного гломерулонефрита оказывается комбинированное назначение азатиопри- на до 5 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами, в ряде случаев с глюкокортикоидами.

Иммуносупрессивная терапия не оправдывает всех надежд, которые на нее возлагают при лечении иммунных гломерулопатий, возможно, в связи с ее неспецифичностью и нередко со слишком поздним его началом. Однако тот эффект, который достигается при лечении детей с нефротическим синдромом, связанным с минимальными изменениями в гломе- рулах, оправдывает использование иммуносупрессантов в нефрологичес- кой клинике. Дальнейший поиск терапевтических средств иммуносупрес- сивного действия, очевидно, будет включать комбинированную терапию химиопрепаратами, воздействующими на различные звенья иммунного воспаления с аппаратными методами выведения из организма патологических иммунных субстанций (эфферентная терапия).