Заболевания органов дыхания доминируют в патологии детского возраста, обусловливая формирование стойких отклонений в состоянии здоровья детей, оказывают существенное влияние на детскую смертность. По данным ВОЗ (1982), из 125 млн детей, ежегодно рождающихся на земном шаре, 10 млн не доживают до конца первого года жизни и еще 5 млн — до 5 лет; причиной '/з летальных исходов являются ОРВИ и пневмонии. В среднем среди причин детской смертности вирусно-микробные инфекции дыхательных путей составляют 10—15% с колебаниями от 2% в Нидерландах до 33% в Мексике. В развиваю
щихся странах мира прогноз ОРВИ значительно осложняется высокой частотой гипотрофии у детей, при которой чувствительность к инфекционным агентам резко повышена.
Развитие профилактического направления современной медицины требует постоянного и глубокого научного анализа реальных возможностей науки, радикального изменения ситуации и существенного снижения частоты респираторных заболеваний и их последствий. При этом необходимы постоянный контроль за изменением этиологической структуры, а также коррекция существующего понимания риска, связанного с заболеванием ребенка.
Ведущее место среди причин этих заболеваний в первые 2 года жизни занимают респираторный синцитиальный вирус (РСВ) и вирусы парагриппа 1, 2, 3. РСВ поражает 11—25% детей первого года жизни и 27—50% детей второго года, обусловливая госпитализацию 20% зараженных детей в связи с развитием тяжелого бронхолита или пневмонии. РСВ предрасполагает к формированию хронических обструк- тивных заболеваний легких. Вирусы парагриппа 1, 2, 3 занимают второе место после РСВ и нередко вызывают стенозирующий ларин- готрахеит. Эндемические серотипы аденовирусов 1, 2, 5 поражают преимущественно детей раннего возраста, тогда как эпидемические серотипы 3, 4, 7 играют роль при заболеваниях детей более старшего возраста и взрослых (WHO, 1980). В первые месяцы жизни существенную роль в развитии острой пневмонии может играть цитомегаловирус (ЦВ). Привлекает внимание возросшая частота заболеваний дыхательных путей, вызванных хламидиями. Эти внутриклеточные паразиты были выделены у 30% повторно болеющих ОРЗ детей первых 6 мес жизни, причем отмечена высокая частота случаев бактериальных наслоений и формирования острой пневмонии.
Микоплазма пневмонии чаще поражает детей дошкольного возраста, хотя в последние годы наметилась тенденция к сдвигу в сторону более ранних возрастных периодов. Возможно, важной причиной бронхолегочных заболеваний у маленьких детей является не только микоплазма, но и ее сероподтип — уреаплазма, которая, как и микоплазма, часто вызывает уретрит и пиелонефрит у беременных.
Микоплазмы и хламидии нередко служат причиной хронических воспалительных заболеваний легких, особенно у детей с иммунными дефектами. Так же как и PC-вирус, микоплазма пневмонии способна вызвать обструктивный синдром и имитировать приступ бронхиальной астмы. Частота острых пневмоний, вызванных микоплазмой, колеблется в зависимости от сезона года в пределах от 1 до 30% с подъемом в осенне-зимние периоды.
Среди патогенных микроорганизмов, вызывающих острые заболевания органов дыхания, по данным зарубежной литературы, ведущие места занимают палочка гемофилюс инфлюэнца, стрептококк пневмонии (существуют «педиатрические» серотипы), пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие грамнегативные возбудители. Чаще всего обнаруживается гемофилис, который у неко
торых детей вызывает острейший эпиглоттит, приводящий к развитию «синдрома внезапной смерти». Золотистый стафилококк остается серьезной угрозой для жизни ребенка, хотя не менее тяжелые пневмонии наблюдаются и при наслоении на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) стрептококка, клебсиеллы и других возбудителей. Патогенная роль многих из перечисленных возбудителей с возрастом снижается, что послужило даже основанием для закрепления в литературе термина «педиатрические штаммы микроорганизмов». Это в равной степени относится как к вирусам, так и к микробам.
Хотя летальные исходы ОРВИ связаны главным образом с наслоением вторичной микробной инфекции, фатальными могут оказаться исходы пневмонии, вызванные вирусом гриппа и РСВ. С вирусом гриппа, а также с аденовирусной инфекцией связано развитие тяжелых токсических форм респираторной патологии. Угроза для жизни существует у 5—10% детей, заболевших гриппом, поэтому в период его эпидемической вспышки показатель детской смертности несколько повышается.
Таким образом, доминирующей причиной заболеваний детей раннего возраста являются ОРВИ, с которыми связаны особые проявления риска для здоровья и жизни ребенка: развитие тяжелых токсических форм ОРВИ; наслоение микробной инфекции с формированием острой пневмонии, гнойного отита, сепсиса и т. п.; развитие хронической бронхолегочной патологии; поражение плода при ОРВИ у беременных женщин. Принимая во внимание перечисленные виды «угрозы» ОРВИ, крайне важно выделить группы высокого риска, требующие особого внимания врачей. Эти группы составляют: 1) дети раннего возраста; 2) дети с различными формами ИДС; 3) дети с низкой массой тела при рождении и недоношенные; дети-гипотрофики; 4) беременные женщины.
Первая группа высокого риска—новорожденные и дети раннего возраста. Несмотря на противоречивость данных об иммунобиологической реактивности новорожденных, детей первых месяцев и первых 2 лет жизни, в целом можно считать, что у детей раннего возраста имеются признаки «физиологического иммунного дефицита». Важным фактором сниженной резистентности маленьких детей по отношению к ОРВИ является существование «физиологического» дефицита секреторных IgA и секреторных антител. Количество естественных киллеров, циркулирующих в крови новорожденных и детей раннего возраста, значительно ниже, чем у взрослых. Имеются указания на недосаточную продукцию интерферона и дефицит других лимфокинов в ранние возрастные периоды.
Низкая по сравнению со взрослыми характеристическая способность фагоцитов у новорожденных и детей первых месяцев жизни объясняет более частые случаи развития септических процессов. Этому же способствует недостаточность опсонизации микробов, особенно грамнегативных, что связано с отсутствием естественных антител класса М и незрелостью системы комплемента. При активном функциони
ровании Т-системы лимфоцитов отмечается относительное преобладание функций Т-супрессоров. В этих условиях способность образовывать вирусспецифические антитела и цитотоксические Т-лимфоциты оказывается ограниченной. Эти особенности иммунорегулирующих функций Т-лимфоцитов обусловливают свойственную данному периоду недостаточность В-лимфоцитов.
Однако существуют определенные качественные различия этих функций — одни антигены типа столбнячного токсина или БЦЖ активно стимулируют продукцию антител, другие (полисахариды менингококка, пневмококка, палочки инфлюэнцы) не вызывают образования антител, и адекватная реакция на них проявляется только на 2-м году жизни.
Вторая группа высокого риска при ОРВИ — дети с иммунной недостаточностью. Повышенная чувствительность по отношению к респираторным вирусам может быть связана со стойкими отклонениями иммунного статуса организма. «Поздний старт» в формировании иммунобиологической реактивности, наследственные ИДС могут предрасполагать к развитию тяжелых или даже фатальных форм ОРЗ в связи с формированием таких осложнений, как пневмония, гнойные отиты, сепсис и т. д.
Наследственный дефицит секреторных IgA предрасполагает к повторным и нередко к тяжелым заболеваниям ОРВИ, иногда с нейро- токсическим синдромом. Известно, что секреторные IgA имеют более существенное значение как факторы риска защиты при вирусных респираторных инфекциях, чем иммуноглобулины, содержащиеся в плазме крови.
Некоторые формы врожденной иммунологической недостаточности могут быть связаны с нарушениями функций отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов (ОКТ-3, ОКТ-4, ОКТ-8). Обсуждается также возможность образования моноклональных аутоантител по отношению к определенным субпопуляциям иммунокомпетентных клеток.
Респираторные вирусные инфекции сенсибилизируют детей, имеющих наследственное предрасположение к атопии. Они могут вызвать образование противовирусных антител IgE-класса, которые стимулируют тучные клетки и базофилы с последующей секрецией медиаторов аллергии — гистамина и метаболитов арахидоновой кислоты (лейко- триенов, тромбоксанов, простагландинов).
Клеточная или комбинированная иммунологическая недостаточность повышает чувствительность организма к респираторным вирусам. При этом вирусы гриппа, парагриппа, PC-вирус удается выделить у детей в течение продолжительного периода (табл. 21).
Первичная недостаточность Т-системы лимфоцитов способствует формированию хронических вирусных инфекций.
Подверженность частым респираторным вирусным инфекциям детей, объединенных в коллективы, объясняется не только возрастными и индивидуальными особенностями общей и иммунобиологической реактивности. Важное значение для понимания сущности этого явления

Вирус	Продолжительность выделения вируса, дни
	контрольная группа (средние и крайние значения)	группа детей с ИДС
РС-вирус
Парагрипп	6,7 (21)	40—112
тип 1	4,4 (10)	—
" 2	8,2 Ж(26)	Более 79
" 3	6 (9)	20—235
Грипп типа А Н32		15

имеет гипотеза о внутренней регуляции (или саморегуляции) эпидемического процесса на основе взаимодействия неоднородных популяций возбудителя и человека. Согласно этой концепции однородные популяции возбудителей нежизнеспособны. Действительно, высокая напряженность иммунитета у детей должна вести к уничтожению даже высоковирулентных микроорганизмов. С другой стороны, такие микроорганизмы угрожают гибелью детям с тяжелой комбинированной иммунологической недостаточностью. Другими словами, неоднородность человеческой популяции выражается прежде всего вариабельностью характеристик иммунной системы у детей (составляющих группу или класс), наличием детей, обладающих конституциональным иммунитетом по отношению к данной инфекции. Неоднородность возбудителей характеризуется наличием в этом коллективе как слабовирулентных, так и вирулентных их вариантов. В процессе пассажа авирулентных возбудителей через организм иммунных детей эти штаммы могут стать вирулентными. Парциальная иммунологическая недостаточность у отдельных детей данного коллектива создает предпосылки для продолжительной резервации возбудителей.
А.              А. Смородинцев и соавт. (1981) показали, что у детей, подверженных ОРЗ, имеет место достоверная сероконверсия подтипов вируса гриппа А. Хотя частота этого явления невелика, однако полученные данные свидетельствуют о «микроциркуляции» вирусов, ранее считавшихся исчезнувшими. Можно допустить, что сероконверсия вирусов обеспечивается разнородной в иммунном отношении детской популяцией и в первую очередь это может относиться к детским коллективам (ясли, детские сады, школы).
С другой стороны, хорошо известно иммунодепрессивное влияние вирусов, вплоть до развития вариабельной гипогаммаглобулинемии у предрасположенных детей. Все респираторные вирусы подавляют клеточный иммунитет: вирус гриппа действует на фагоциты и Т-хелперы, его очищенный гемагглютинин угнетает преимущественно функции лимфоцитов, активность киллеров.
Возникновение временных дефектов иммунологической реактив
ности, по данным Б. Ф. Семенова и соавт. (1982), следует рассматривать как обязательный элемент патогенеза острых и хронических вирусных инфекций. Индуцированные вирусами нарушения выявляются в течение нескольких месяцев после окончания острого периода болезни, поэтому обязательна коррекция иммунологических дефектов.
Пока не совсем ясно, в какой степени вирусные инфекции сопряжены с опасностью развития у детей злокачественного СПИДа. У взрослых этот синдром вызывается ретровирусом HT-III; у детей возникновение СПИДа может быть результатом взаимодействия нескольких вирусов.
Третья группа высокого риска при ОРВИ — дети с низкой массой тела, несбалансированным вскармливанием, гипотрофией. Хорошо известно, что грудное вскармливание защищает организм ребенка от тяжелых ОРВИ. Антивирусные антитела в женском молозиве предохраняют от заболевания гриппом. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание считается одним из существенных факторов риска ОРЗ в раннем детском возрасте. Ограничения в диете и гиповитаминоз у матери во время беременности ведут к нарушению дифференцировки лимфоцитов, подавлению синтеза ДНК и белков в лимфоидном аппарате ребенка. Известно, что нарушения питания ассоциируются с дефектами в системе клеточного иммунитета— недостаточностью фагоцитирующих клеток и Т-лимфоцитов, а также с низким уровнем образования антител по отношению к вирусам. При этом не только белково-энергетическая недостаточность, но также гиповитаминоз А, дефицит фолиевой кислоты, пиридоксина и цинка ведут к нарушениям функций иммунной системы.
Хотя проблема недостатка полноценного питания и инфекций является одной из важнейших для развивающихся стран, но и в развитых индустриальных странах она может иметь значение у детей с низкой массой тела при рождении и недоношенных, а также у детей с наследственными синдромами нарушенного кишечного всасывания. У «маловесных» новорожденных и недоношенных в качестве причины пневмонии и сепсиса могут выступать практически авирулентные штаммы стафилококка и условно патогенная кишечная палочка.
Четвертая группа высокого риска — беременные женщины. Тератогенное влияние респираторных вирусов на развивающийся плод не доказано, хотя частота формирования полигенно наследуемых пороков развития может возрасти в условиях эпидемии. Этот вопрос пока не изучен. Однако доказано, что вирус гриппа вызывает структурные изменения хромосом, которые могут привести к гибели плода, развитию внутриутробной гипотрофии и недонашиванию. Имеются наблюдения, согласно которым вслед за подъемом заболеваемости гриппом повышается частота рождения недоношенных детей. Допустимо предположение, что и другие вирусы и внутриклеточные паразиты могут обусловить аналогичные исходы беременности при антенатальном инфицировании. Однако значительно большую угрозу представляет интранатальное инфицирование плода и новорож
денного при наличии соответствующей патологии у матери (пиелонефрит, уретрит, пиодермия, конъюнктивит и др.).
Особые группы риска, отличающиеся повышенной восприимчивостью и заболеваемостью ОРВИ, составляют дети старшего возраста и взрослые с хроническими заболеваниями сердца, легких или почек, а также лица пожилого возраста и, несомненно, — медицинский персонал, постоянно контактирующий с этими больными.
В настоящее время ведутся интенсивные разработки методов специфической профилактики ОРЗ и гриппа, направленные на создание эффективных вакцин. Для этих целей используются все достижения физики, химической биологии, биохимии, генетики вирусов, что обеспечивает производство безвредных вакцинных препаратов, субъеди- ничных (гликопротеидных) вакцин. Субъединичные поливалентные вакцины гриппа (грипповак) представляют наибольший интерес для профилактической иммунизации детей раннего возраста, пожилых людей, а также больных с хронической патологией.
Использование методов генной инженерии и химического синтеза открывает реальные перспективы разработки синтетических вакцин против гриппа и некоторых других вирусных заболеваний. Однако вакцины могут быть созданы против ограниченного числа вирусов, вызывающих респираторные заболевания. Их общее число достигает 200. Пока не удалось получить вакцины против PC-вируса и парагриппа, т. е. наиболее частых причин ОРЗ в раннем детском возрасте.
Создание вакцин против вирусов гриппа и других респираторных инфекций представляет собой один из перспективных подходов в борьбе с этими заболеваниями и, по-видимому, такие вакцины будут созданы с помощью методов генной инженерии. Однако необходимо иметь альтернативные пути для таких ситуаций, когда нет соответствия между антигенным составом имеющихся вакцин и циркулирующими вирусами.
Проблему борьбы с ОРВИ у детей не решают и противовирусные химиопрепараты, а их применение в педиатрической практике не разрешено. Нельзя также переоценивать значение антибиотиков, нередко назначаемых детям с ОРВИ для профилактики пневмонии, обычно не прогнозируемой по типу возбудителя. Если на начальных этапах борьбы с пневмонией антибиотикотерапия играла ведущую роль, то в настоящее время принципиальное значение имеют строгий противо- инфекционный режим в детских учреждениях, особенно в детских больницах, и повышение медицинской культуры населения. От пневмонии погибают лишь дети с серьезными, обычно врожденными заболеваниями — с болезнью Дауна, врожденными пороками сердца, поражением ЦНС.
Организационные меры могут оказаться весьма эффективными в борьбе с частыми ОРЗ. Так, выделение часто болеющих детей из обычных групп в специальную способствовало существенному снижению заболеваемости в группах, откуда они были выведены (вследствие уменьшения перекрестного инфицирования). Показано также, что
школьные каникулы могут прервать распространение ОРВИ, так как школьники — наиболее поражаемый контингент населения в период распространения эпидемического процесса.
Среди множества известных подходов к лечению, а возможно и к профилактике ОРВИ одно из ведущих мест должна занимать иммуномодулирующая терапия, особенно при заболеваниях детей из групп повышенного риска. Речь идет о направленном воздействии на иммунобиологическую реактивность детского организма биологическими, фармакологическими препаратами, витаминами. Но в идеальном случае оно требует обоснования, т. е. оценки состояния системы фагоцитоза, местного иммунитета функций Т- и В-лимфоцитов. Направленность иммунной модуляции может определяться, как это уже указывалось, характером инфекции: подверженность повторным или хроническим вирусным (грибковым) заболеваниям связана со слабостью Т-лимфоцитов, повторные микробно-воспалительные процессы имеют в своей основе недостаточность фагоцитоза (включая миграцию и хемотаксис) или слабость гуморального звена иммунитета (недостаточность функций В-лимфоцитов).
При тяжелых ОРВИ и пневмонии показано введение гипериммун- ной плазмы и гамма-глобулина, полученных от доноров, перенесших соответствующую инфекцию, а при гриппе эти препараты могут спасти жизнь тяжелобольных детей. Большие надежды при лечении детей с затяжными пневмониями, гнойными осложнениями ОРВИ связывают с производством гамма-глобулина для внутривенного введения.
Получены убедительные результаты лечебного влияния ИФН на течение ОРВИ у детей, хотя далеко не все вирусы чувствительны к его действию. Показано, что лейкоцитарный ИФН может быть применен у детей раннего возраста не только как средство защиты в период эпидемии гриппа и других ОРВИ, но и как препарат, повышающий резистентность детей, часто болеющих ОРВИ. ИФН подавляет процессы перекисного окисления мембранных липидов, усиленные при вирусных инфекциях.
Препараты женского молозива, содержащие значительные количества IgA, могут защищать слизистые оболочки дыхательных путей от вирусных инфекций. Согласно экспериментальным данным, антитела, содержащиеся в молозиве, при интраназальном введении надежно предупреждают животных от инфицирования вирусом гриппа. Установлено наличие в молозиве тетрасахаридов (лактотетраоза), связывающих клеточные рецепторы организма и препятствующих, таким образом, фиксации патогенных возбудителей на слизистых оболочках.
Тимозин и другие препараты тимуса показаны при лечении заболеваний органов дыхания у детей с недостаточностью клеточного иммунитета. Эта возможность подробно освещена в литературе. Перспективными следует считать разрабатываемые в настоящее время методы регуляции иммунного ответа с помощью моноклональных антител.
Применение продигиозана (бактериального полисахарида) путем
внутриназальных аппликаций снижает частоту ОРВИ у детей, составляющих группы риска. Интенсивно разрабатываются также и методы фармакологической иммуномодуляции. Свойство левамизола активировать функции Т-лимфоцитов послужило основанием для его использования при лечении ОРВИ у детей, а также с целями их профилактики. Отмечена эффективность препарата при применении внутрь или в ингаляциях. Однако имеющиеся в литературе рекомендации назначать левамизол всем детям и бесконтрольно с профилактическими целями необходимо категорически отвергнуть.
Привлекают внимание иммуномодулирующие свойства димефос- фона, также повышающего функциональную активность Т-лимфоцитов. Предварительные заключения свидетельствуют о возможности использования димефосфона в профилактических целях у детей групп риска.
Витамин А, аскорбиновая кислота используются как профилактические средства при ОРВИ. Витамин А — фактор гликозилирования мембранных белков — действует как иммуностимулятор на клетки, несущие тимусзависимые антигены и повышает активность естественных киллеров. Аскорбиновая кислота усиливает процессы фагоцитоза (ее роль в противовирусной защите пока не доказана). Витамин Е, хорошо известный антиоксидант с иммуномодулирующими свойствами, может быть эффективен при лечении тяжелых форм инфекций, при этом он усиливает действие ИФН.
В заключение следует подчеркнуть важность дальнейших исследований взаимодействия микро- и макроорганизмов при заболеваниях органов дыхания у детей. Необходимо детальное изучение характера иммунологического ответа и иммунодепрессии при различных ОРВИ у детей (PC-вирус, грипп, парагрипп и др.). Обоснован дальнейший поиск новых иммуномодулирующих методов и препаратов для профилактики и лечения заболеваний органов дыхания у детей, респираторных инфекций и пневмонии.
Очень важна разработка комплексных методов профилактики ОРВИ и заболеваний легких в детском возрасте: она не может быть сведена исключительно к созданию новых вакцин (хотя задача эта имеет колоссальное значение), но должна включать рациональные организационные меры (вывод из коллектива детей, относящихся к группам риска; создание боксов в отделениях для новорожденных и грудных детей в больницах, санитарный режим и санитарно-просветительная работа), применение неспецифических средств (закаливание, витаминизация пищи, профилактика интерфероном и др.), а при угрозе эпидемических вспышек — использование специфических методов, таких как вакцинация, введение гипериммунного гамма-глобулина.