Больные ИДС нуждаются в особой чистоте микроклимата, в ограждении от контакта с больными вирусными или микробными заболеваниями, хотя пожизненное содержание в стерильных или близких к ним условиях едва ли достижимо. Возможна временная общая гното- биологическая изоляция, под которой понимается метод лечения больных, помещенных в специальный изолятор или скафандр, обеспечивающий элиминацию микроорганизмов. Данный метод может найти ограниченное применение или использоваться как временная мера в связи с развитием техники трансплантации органов и тканей, а также разработкой новых методов лечения детей с ИДС. Как показал известный «эксперимент Давида», многолетняя изоляция (12 лет) ребенка с тяжелым ИДС выдвигает ряд проблем психосоциального характера и угрожает развитием патопсихологических реакций [Guerra J. С., Shearer W. Т., 1986]. Однако ограничение контактов и изоляция больного ребенка в общепринятом понимании необходимы.
Антибактериальная терапия первичных форм ИДС отличается рядом особенностей:
а)              она должна быть длительной, сроки отмены препаратов определяются индивидуально, но всегда на 7—10 дней превышают период клинических проявлений обострения очагов хронической инфекции;
б)              используются максимальные возрастные или максимально допустимые дозы антибактериальных препаратов;
в)              при отсутствии выраженного положительного эффекта от применения избранного препарата в течение 5 дней его заменяют препаратом другой группы;
г)              рекомендуется парентеральное введение препарата, преимущество отдается внутривенному или ингаляционному методам применения антибиотиков;
д)              одновременно с антибиотиками показаны противогрибковые препараты.
В развитии методов иммунокоррекции выделяются три направления:

1. Иммунная инженерия (трансплантация органов и тканей иммунной системы: костного мозга, клеток иммунной системы, эмбриональной печени, тимуса, комплекса тимус — грудина и др.; введение гамма- глобулинов, иммуноглобулинов отдельных классов; сорбционные методы: гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция).
2. Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические гормональные факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона, фактора переноса, интерлейкинов).
3. Фармакологическая коррекция — вакцины, эндотоксины; синтетические препараты: левамизол (декарис), диуцифон, полианибны, изо- принозин и др. [Ковальчук J1. В., Чередеев Ar Н., 1986].

Трансплантация иммунокомпетентных органов (тканей и клеток) в настоящее время — один из эффективных» методов лечения первичных форм ИДС. Наиболее эффективной оказалась пересадка костн го мозга, хотя подбор гистосовместимого донора является весьма серьезной проблемой. С целью снижения риска отторжения трансплантата используется костный мозг донора, приближающийся по гаплотипу HLA к клеткам реципиента (костный мозг матери, отца, сибсов). Кроме того, с этими же целями пересаживаемые клетки костного мозга обрабатываются моноклональными антителами к рецепторам Т-клеток. Клетки, обработанные антителами СДЗ (маркер зрелых Т-лимфоци- тов), утрачивают характеристики цитотоксических лимфоцитов (генерируются супрессорные антигеноспецифические клетки для цитотоксических лимфоцитов).
Критериями эффективности пересадки костного мозга служат появление в периферической крови лимфоцитов, реагирующих на ФГА, повышение концентрации Ig. В тех случаях, когда донор и реципиент различаются по полу или аллотипу Ig, о приживаемости и функции пересаженного костного мозга свидетельствуют клетки периферической крови, несущие соответствующий маркер X- или Y-хромосомы или аллотип Ig донора [Parkman R., 1986].
Кроме пересадок костного мозга, осуществляют трансплантацию вилочковой железы плода или взрослого донора, селезенки, лимфоцитов иммунологически зрелых доноров. Эффективность лечения тяжелой комбинированной недостаточности этим методом пока не высока,
даже в т^х случаях, когда пересадку вилочковой железы сочетают с одновременной трансплантацией печени плода. Наилучшие результаты лечения тяжелых комбинированных форм, иммунной недостаточности достигаются при пересадке костного мозга, идентичного по антигенам гистосовместимости, но в этом случае возникает проблема подбора соответствующего донора.
Имплантация фетальной вилочков(}й железы в мышечную ткань или брюшную полость восстанавливала, функции Т-клеток при их частичной недостаточности. R.. Pahwa и соавт. (1976) пересадили ви- лочковую железу 10 больным с синдромом Ди Джорджа, после чего у 9 из них восстановились функции Т-клеток.
Предложено использовать также Для пересадки эпителий вилочковой железы* выращенный в культуре. Для этого вилочковую железу новорожденного выращивали 3 нед, используя монослой эпителиальных клеток. Из 13 больных с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью применение этого метода было эффективным у 7 (эпителий способствовал дифференциации стволовых клеток). Вероятно, у остальных больных имелся глубокий дефект стволовых клеток, которые не отвечали на воздействие факторов вилочковой железы (тимозин или. эпителиальный монослой).
Метод пересадки вилочковой железы совместно с грудиной, разработанный Ю. М. Лопухиным и сЬавт. (1974), имеет преимущества перед другими методами. Пересаживаются все компоненты Т-системы иммунитета. Кроме того, костный мозг грудины представляет' собой резервуар В-клеток, поэтому пересадка нормализует Т- и В-системы иммунитета. Эффективность ее была доказана, в частности, при синдроме Луи-Бар, при котором пересадки одной вилочковой железы были неэффективны. Однако и пересадка комплекса вилочковая железа --.грудина, нормализуя .иммунитет больных, не влияет на восстановление Неврологических нарушений.
Новым направлением в развитии способов и средств воздействия на нарушенную систему иммунного ответа становится экстракорпоральная иммунокоррекция, в основе которой лежит иммуносорбция -г- избирательное Извлечение из крови разного рода антигенов и антител, иммунных комплексов [Лопухин Ю. М., 1984].
Согласно R. Hong (1982), для целей рммунокоррекции может быть применена пересадка печени плода как источника стволовых Т- и В-клеток. По эффективности такая пересаДка приравнивается к трансплантации костного мозга.
Учеными разработан метод коррекции иммунных дефектов, заключающийся в переливании больным концентрата лимфоцитов, полученных из крови ^доноров гравитационным фракционированием. После трансфузий отмечено нарастание функции Т-лимфоцитов и фагоцитоза.
Трансплантация HMMVHOKOMnefeHTHbix органов при тяжелых формах ИДС в последние годы дополняется лечебным применением тимических гормонов. На этот вид лечения возложены большие надежды.
В связи с использованием разных источников для их получения и неоднотипных методов выделения описываемые в литературе препараты тимических гормонов имеют различные наименования: тимозин, тимопоэтин, тималин, Т-активин, тимусный гуморальный фактор и др. Наиболее исследованный гормон вилочковой железы — тимозин, представляющий собой комплекс термостабильных полипептидов.
Тимозин (фракция V) — препарат вилочковой железы, содержащий кислые полипептиды, с относительной молекулярной массой 1000— 15 ООО. Из них выделен тимозин а-1, содержащий 28 аминокислотных остатков. Причем эта фракция в 10—1000 раз активнее, чем тимозин. Ее удалось получить синтетическим путем. Синтезирован также тимопоэтин— пентапептид. Тимозин увеличивает количество розеткообразующих Т-лимфоцитов за счет снижения 0-клеток, усиливает экспрессию HLA-A на мембранах, активирует функции Т-хелперов, стимулирует продукцию лимфокинов [Aiuti F. et al., 1980]. При лечении тимозином наблюдалось полное восстановление иммунных реакций у больных с синдромом Ди Джорджа, повышались реакции клеточного иммунитета у большинства больных атаксией-телеангиэктазией, с синдромом Незелофа.
Тяжелые комбинированные формы иммунодефицитных состояний с недостаточностью стволовых клеток не поддаются лечению тимозином, иимунный статус при этом не изменяется. Имеются сообщения
об              эффективном лечении тимозином больных с тяжелой недостаточностью аденозин-деаминазы, однако препарат применяли одновременно с введением облученных эритроцитов [Rubinstein A. et al., 1979].
Среди тимических факторов широкое распространение получает Т-активин — смесь полипептидов, выделенных из тимуса телят. Из 1 кг телячьей вилочковой железы получают примерно 100 мг препарата. Иммунокорригирующее действие Т-активина установлено при ряде ИДС преимущественно с выраженной тимической недостаточностью. Его действие направлено на восстановление уровня циркулирующих Т-лимфоцитов и нормализацию их регуляторных субпопуляций [Арион
В.              Я., 1981]. Препарат воздействует не только на иммунную систему, но и снижает степень интоксикации, повышает чувствительность организма к химиопрепаратам; имеются данные о его стимулирующем влиянии на В-лимфоциты [Ковальчук J1. В., Чередеев А. Н., 1986].
Иммуномодулирующий эффект еще одного полипетида вилочковой железы — тималина при первичных ИДС изучен М. Н. Ярцевым и соавт. (1985). Препарат вводился ежедневно однократно в дозе 0,2 мг/кг на протяжении 10 дней (1 курс). Анализ эффективности 27 курсов показал, что тималин повышал исходно сниженное число циркулирующих лимфоцитов, Е-РОК, ауто-Е-РОК. Он вызывал усиление реакций ГЗТ на внутрикожное введение ФГА и аллергена золотистого стафилококка. На исходные нормальные показатели тималин не оказывал влияния.
Из костного мозга Р. В. Петровым и соавт. (1981) получен низкомолекулярный растворимый пептид (В-активин), обладающий свойст
вами 2—3-кратной стимуляции продукции антител. Несомненно, В-ак- тивин станет важным иммунокорригирующим препаратом при ряде патологических состояний, требующих усиления продукции антител.
Продолжается изучение терапевтических свойств фактора переноса (трансфер-фактора) — диализуемой фракции продуктов лизиса лейкоцитов, переносящей способность отвечать на антигенную стимуляцию. Относительная молекулярная масса фактора переноса колеблется от 700 до 4000, и по химическому строению он представляет собой поли- пептидно-полинуклеотидный комплекс, сходный с РНК. Стимуляция иммунной реактивности объясняется свойствами трансфер-фактора осуществлять депрессию генов иммунокомпетентных клеток или его действием на них, подобным введению адъюванта. Фактор переноса получают из крови туберкулинпозитивных доноров.
Лечение трансфер-фактором наследственных ИДС (недостаточность Т-лимфоцитов) вело к появлению реакций ГЗТ (к образованию фактора торможения миграции, бласттрансформации лимфоцитов, кожных реакций), но эффект был временным.
Получены доказательства эффективности применения трансфер- фактора при синдромах Вискотта — Олдрича, Луи-Бар, хроническом кандидамикозе, хотя в основном с его помощью лишь незначительно продлевали продолжительность ремиссий.
Лим фокины. В клинических условиях до сих пор использовался супернатант (надостаточная жидкость) культуры лимфоцитов, содержащий обычно несколько лимфокинов в различных количествах. Появилось множество сообщений об эффективности таких препаратов при локальных инъекциях или при системном их введении, но чистые и воспроизводимые данные могут быть получены только в опытах с очищенными и стандартизованными препаратами. Недавно стали использоваться современные методы генной инженерии, позволившие выделить гены, кодирующие синтез лимфокинов, и синтезировать их. Несколько генов, кодированных в лимфоцитах, недавно клонированы и введены в бактерии или дрожжи. Это открывает перспективы получения рекомбинационных лимфокинов.
Интерферон — гликопротеин, обладающий противовирусной активностью, которая проявляется на внутриклеточном уровне при активации нуклеазы, расщепляющей вирусные РНК, а также протеин- киназу, подавляющую синтез вирусного белка [Woodrow D. F., 1983].
Сведения об иммуномодулирующих свойствах ИФН В. Д. Соловьев и И. Г. Баландин (1981) систематизировали следующим образом:

1. Положительный эффект (стимуляция): резистентность к вирусам; фагоцитоз; активность естественных киллеров; экспрессии антигенов МНС; продукция интерферона (прайминг).
2. Отрицательный эффект (угнетение): образование антител; реакции ГЗТ; пролиферация лимфоцитов; рост клеток (в том числе опухолевых); реакция на трансплантат; продукция интерферона (блокинг); сенсибилизация к антигенам.

Разработаны методы получения рекомбинантного ИФН на основе
клонирования гена у-интерферона в кишечной палочке. Созданы два типа такого ИФН рИНФ-а-2 (а-А) и рИФН-а-I (а-П). Рекомбинантный ИФН (реаферон) проходит проверку в экспериментальных условиях, но уже применен в клинических исследованиях.
Человеческий лейкоцитарный ИФН для инъекций (а-П-интерфе- рон) оказался особенно эффективен при лечении гнойно-септических заболеваний стафилококковой природы [Кузнецов В. П., 1987]. Иммуномодуляция выражалась в увеличении числа Т-лимфоцитов, нейтрофилов с Fc-.и CR-рецепторами.
Интерлейкин-2 — антигеннеспецифический лимфокин, секре- тируемый Т-лимфоцитами после антигенной стимуляции или IL-1. Это Т-клеточный фактор роста, активизирующий размножение и дифференциацию Т-клеток в Т-хелперы или в цитотоксические Т-клетки. IL-2 — это химический сигнал как для иммунологической «помощи», так и для размножения цитотоксических Т-клонов. Очевидно, эти механизмы играют ключевую роль в преодолении инфекции и элиминации опухолевых клеток. Лимфоциты с противоопухолевой активностью, выращенные в культуре in vitro и введенные животным, разрушают опухоли.
Фактор, стимулирующий рост колоний (КСФ),— гликопротеин, секретируемый гранулоцитами и моноцитами, плюри- потентными стволовыми клетками костного мозга и клетками-пред- шественниками лимфоцитов, с тимулирующий их дальнейшую дифференциацию. Имеется ряд доказательств того, что КСФ спасает жизнь животных с гранулоцитопенией бактериальных и грибковых инфекций. Поэтому его применение у больных с гранулоцитопенией и агранулоцитозом может дать многообещающие результаты.
Иммуномодулирующие свойства низкомолекулярной РНК (в том числе дрожжевой) и ее официнального препарата нуклеината натрия — усиление гуморального иммунитета при иммунизации, активация фагоцитарных клеток. Низкомолекулярная РНК стимулирует формирование Т-клеточного иммунитета на моделях ГЗТ и трансплантационного иммунитета. Стимуляцию ГЗТ обеспечивает пуриновый мононуклеотид, однако суммарный стимулирующий эффект может быть обусловлен влиянием всех олигонуклеотидов, входящих в состав нуклеината натрия [Земсков В. М. и соавт., 1988].
Из женского молока получен препарат, содержащий секреторный IgA и лактоферрин [Стефани Д. В. и др., 1977]. Препарат обладает выраженным антибактериальным эффектом и может быть использован для местных аппликаций при патологии местного иммунитета.
Препараты гамма-глобулина. Для лечения гуморального иммунодефицита ранее широко применялись коммерческие препараты у-глобулина, использующиеся для профилактики кори. Они предназначены только для внутримышечного введения. При выраженной гипогаммаглобулинемии рекомендуется доза 0,7 мл/кг ежемесячно, чтобы поддерживать IgG на уровне более 200 мг/100 мл. Однако внутримышечное введение болезненно, а после инъекций существует
риск формирования стерильных некрозов ткани. Кроме того, всасывание из мышечной ткани замедлено (4—7 дней), препарат разрушается тканевыми протеолитическими ферментами, полупериод циркуляции при этом предсказать трудно. Нередки общие реакции на его введение — тошнота, рвота, цианоз, отек лица, кишечные колики и даже шоковые реакции. Существенным осложнением являются образование антиаллотипических антител у всех больных и образование иммунных комплексов. У больных с селективным дефицитом IgA определенные количества его в препарате могут вызвать анафилактоидные реакции вследствие образования анти-^А-антител.
В 60-х годах определенное предпочтение отдавалось внутривенным инфузиям свежей плазмы. Однако и этот метод имеет свои недостатки, прежде всего — опасность трансмиссии вируса гепатита (риск составляет 1% при каждом вливании), а в последние годы — передачи вируса СПИД. Кроме того, возможны анафилактоидные реакции. При недостаточности клеточного иммунитета предложено использовать плазму, подвергнутую рентгеновскому облучению, чтобы элиминировать донорские лимфоциты и избежать реакции «трансплантат против хозяина».
В последние десятилетия начато применение специальных препаратов у-глобулина для внутривенного введения (гамма-иммун, сандогло- бин). Для их приготовления используются различные методы — обработка у-глобулина ферментами (например, пепсином при pH 4)* восстановление и алкилирование, обработка полиэтиленгликолем, стабилизация альбумином и др. Главная цель такой обработки заключается в удалении агрегатов у-глобулина. Препарат вводится в дозе 100—150 мг/кг, однако оказалось, что у многих больных после подъема наблюдается быстрое снижение концентрации IgG, особенно в первые

7. дней. Существуют значительные индивидуальные вариации катаболизма IgG. Содержание белка и иммуноглобулинов в препаратах для внутривенного введения отражено в табл. 19.

Применение препаратов Ig при лечении ИДС давало в основном удовлетворительные результаты [Ярцев М. Н., Гомес JI. А., 1989]. A. Hassig, Н. Cottier (1984) применили сандоглобин у 21 больного ИДС (2 инфузии по 150 мг/кг, 2 инфузии по 200 мг/кг и заключительная
Таблица 19. Содержание белка и иммуноглобулинов в препаратах для внутривенного введения [По А. Г. Чучалину, 1989, с сокращениями]

Препарат	Общий белок, г/л	1 Ig, г/л 1	IgA	IgM	Агре гаты	IgGi	IgG2	IgG3	IgG4
		в процентах
Гаммавенин	57	_	_		0	73	14,7	6	1,3
Травенол	60	56	2	2	5	76	17,6	4,9	1,3
Интраглобулин	50	47	3	0	28	84	8,2	6,0	1,8
Сандоглобин	60	58,9	1	0,1	18	68,9	20	7,3	3,6

инфузия 300 мг/кг с интервалом в 2 нед). За некоторым исключением у всех больных был восстановлен нормальный уровень IgG в плазме крови, у больных Т-клеточным дефектом восстановились функции Т-лимфоцитов. После курса лечения резко уменьшилась частота микробно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, синуситов, артритов, конъюнктивитов.
При изолированном дефиците IgA повторное введение препаратов Ig ведет к сенсибилизации — образованию антител и развитию анафи- лактоидных реакций [Nydegger U. et al., 1984].
При внутривенном введении препаратов у-глобулина возможны побочные реакции (головные боли, тошнота, рвота, боли в мышцах, чувство сдавления груди, озноба). Они связаны с наличием агрегатов, димерных агрегированных IgA, а также IgA-комплексов, способных активировать систему комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути. После инфузии непродолжительное время в крови регистрируются циркулирующие иммунные комплексы.
Горьковским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения РФ (Н. Новгород) предложен препарат гаммавенин, отличающийся минимальным риском побочных реакций.
Следует также иметь в виду, что при введении донорских иммуноглобулинов подавляется дифференцировка В-лимфоцитов, задерживается становление гуморальной иммунной системы. Следовательно, препараты Ig не показаны при таких формах ИДС, при которых сохранены функции В-лимфоцитов. Кроме того, введение Ig внутривенно сопряжено с риском переноса гепатита ни А ни В, а также вируса ВИЧ. Средством выбора при лечении ИДС может быть свежезамороженная нативная плазма [Хахалин JI. Н., 1981].
Для коррекции ИДС используются также трансфузии лейкоцитов. Использование сепаратов клеток крови позволяет получить большие количества функционально полноценных лейкоцитов без ущерба для доноров. Перед введением лейкоцитарной массы проводятся тесты лейкоагглютинации и лимфоцитотоксичности (с сывороткой крови реципиента и донорскими клетками). Для предупреждения реакций «трансплантат против хозяина» не рекомендуется вводить взрослым более 10 109 клеток, детям — соответственно меньше. Кроме того, иммунизация лейкоцитарными антигенами доноров нарастает от трансфузии к трансфузии, поэтому рекомендуют применять этот метод лишь однократно. Концентрат лимфоцитов представляет собой клеточную суспензию в плазме донора объемом 200—300 мл.
Фактор переноса или трансфер-фактор применен для лечения ИДС. Его получают при разрушении лейкоцитов повторным замораживанием. Агентами трансфер-фактора, действующими на иммунную систему, считаются РНК и белки (нуклеопептиды). Показана эффективность трансфер-фактора при кожно-слизистом кандидозе и синдроме Вискотта—Олдрича. Однако в большинстве случаев лечения трансфер-фактором отмечался преимущественно иммунологический эффект
без отчетливого клинического влияния на течение патологических процессов при первичных ИДС. Однако хорошие клинические результаты получены при использовании трансфер-фактора у больных с вторичными формами ИДС (коревая пневмония, врожденная герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, микобактериозы и др.).
В настоящее время трансплантация иммунокомпетентных органов (тканей и клеток) — один из наиболее эффективных методов лечения первичных ИДС [Петров Р. В., 1981; Hong R., 1982].
Препараты бактериальной природы — вакцина БЦЖ, пирогенал, продигиозан находят ограниченное применение при ИДС, так как их иммуномодулирующее действие недостаточно для лечения первичных форм, хотя может быть обосновано при вторичном ИДС.
Левамизол (декарис) — один из первых препаратов, предложенных для иммуномодуляции [Renoux G., Renoux М., 1977]. Однако его применение в клинике обнаружило множество непредсказуемых побочных реакций (тошнота, рвота, гастралгии, повышение возбудимости ЦНС, гриппоподобный синдром, высыпания» гранулотромбо- цитопения).
Для оценки риска развития нежелательных эффектов лечебного применения левамизола предлагались различные пробы in vitro, т. е. исследование изменений функций иммунокомпетентных клеток при инкубации с различными концентрациями препарата. Однако результаты таких проб не могут быть перенесены на целостный организм, ибо иммуномодулирующим эффектом обладает не сам левамизол, а его метаболиты, образующиеся по всей вероятности в печени. Предполагается, что метаболиты усиливают экспрессию чужеродных антигенов на клеточных мембранах, т. е. действуют как адъюванты, усиливающие иммунный ответ. Это положение справедливо и в отношении других препаратов, испытываемых in vitro. Применение декариса в клинике последние годы стало ограничиваться.
Диэтилдитиокарбамат (ДТК, иммутиол) повышает опосредованные Т-лимфоцитами иммунные реакции, но не влияет на В- клетки. ДТК увеличивает число антителообразующих клеток IgG, повышает ответ лимфоцитов на ФГА и Кон-А, реакции ГЗТ. Он восстанавливает иммунные реакции при фармакологической иммуносупрессии. Иммутиол регулирует соотношение Т-лимфоцитов, Т-4 и Т8, снижает выраженность реакции ГЗТ и уровень IgM антител. Препарат индуцирует созревание протимоцитов [Renoux G., Wyloren J.,
1983].
Бестатин — дипептид, ингибитор аминопептидазы В и лейцин- аминопептидазы. Повышает количество В-лимфоцитов, усиливает реакции ГЗТ, индуцирует митогенный ответ Т-лимфоцитов и синтез интерлейкина-1 макрофагами, а также интерлейкина-2, индуцируемого Кон-А. Угнетает образование супрессорных лимфоцитов.
Диуцифон усиливает иммунный ответ на эритроциты барана (главным образом Т-лимфоцитов), восстанавливает продукцию анти
тел [Сепиашвили Р. И., 1987]. Не уступая по иммуностимулирующим свойствам левамизолу, диуцифон обладает значительно более низкой токсичностью. Фармакологический комитет РФ вынес решение о применении диуцифона в качестве иммуномодулятора.
Димефосфон. Иммуномодулирующие свойства установлены у димефосфона (1,1-диметил-З-оксобутилфосфоновая кислота) [Зернов И. Н., 1985]. Препарат усиливает митогенную пролиферацию Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров) и фагоцитарные функции полинук- леаров, активирует синтез лизоцима, снижает уровень IgE, подавляет реакции дегрануляции базофилов.
Изопринозин (инозиплекс, метизопринол) — комплекс, содержащий инозин и параацетобензоат М,М-диметиламино-2-пропанола в соотношении 1:3. Препарат стимулирует функции Т-лимфоцитов. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина. Второй компонент повышает его доступность (поглощение) для лимфоцитов. Изопринозин в концентрации 10 мкг/мл стимулирует биохимические процессы в макрофагах и увеличивает продукцию интерлейкинов в ответ на митогены [Lomnitzer R., 1988], повышает синтез антител, усиливает пролиферацию лимфоцитов под влиянием лектинов и антигенов, повышает фагоцитоз. Изопринозин подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов [Bardana Е. I., 1985], эффективен при скле- розирующем панэнцефалите, афтозном стоматите, гепатите цитомегаловирусной природы, ревматоидном артрите и герпетической инфекции. Данные о влиянии препарата на течение бактериальных инфекций у больных с иммунным дефицитом пока отсутствуют. Изопринозин повышал функции Т-клеток у больных СПИДом. Препарат не токсичен, хотя у некоторых больных вызывал гиперурикемию.
Пиримидиновые производные — пентоксил и м е - тилурацил стимулируют иммуногенез, воздействуя на его гуморальное звено, что реализуется в повышении содержания иммуноглобулинов в крови и титра ряда антител.
Оротат калия и метилурацил повышали активность ферментов лимфоцитов — а-глицерофосфатдегидрогеназы и сукцинатдегидроге- назы и предупреждали развитие септицемии при эксперименте на животных [Лазарева Д. Н., Алехин Е. К., 1985].
Кортикостероиды в невысоких дозах (1 мг/кг) могут оказаться эффективными при лечении общей вариабельной гипогамма- глобулинемии (ОВГ), по:видимому, вследствие подавления лимфоцитов Т-супрессоров, активации синтеза антител и функций нейтрофилов. Они показаны при иммунном агранулоцитозе и других состояниях иммунодефицита, при которых обнаруживаются антилейкоцитарные (антилимфоцитарные) антитела. В дозах свыше 2 мг/кг могут оказать сильный супрессорный эффект.
Изониазид и гидралазин подавляли образование иммунных комплексов, ограничивая связывание компонентов (С4) комплемента [Schifferli J. А., 1985].
Определенное значение при лечении ИДС могут иметь витами
ны и биомикроэлементы. Витамин С, повышающий хемотаксис фагоцитов, несомненно, показан при патологии местного иммунитета и обладает противовирусной активностью. Витамин Е, назначаемый внутрь в дозе 1,5—2 мг/кг на протяжении 4—6 нед, оказывает активирующее влияние на иммунную систему. Механизм этого влияния связывают с защитными антиоксидантными свойствами витамина Е по отношению к полиненасыщенным жирным кислотам мембран иммунокомпетентных клеток. Продукты перекисного окисления при дефиците витамина Е подавляют образование антител и функции Т-лимфоцитов [Sheffy В. Е., Schultz R. D., 1979].
Иммуностимулирующими свойствами обладает селен. В экспериментах на животных он повышал количество В-лимфоцитов, продуцирующих Ig и усиливал образование антител. Однако лечебных препаратов селена, разрешенных к применению, пока нет.
Имеются сообщения о благоприятном влиянии лития хлорида на иммунный статус ребенка с ИДС. Препарат снижал внутриклеточное содержание цДМФ, чем объяснялось его иммуностимулирующее действие. Сообщалось также об эффективности лечения препаратами цинка в случаях иммунодефицитных заболеваний, при этом в ряде случаев восстанавливались клеточные иммунные реакции и уровень тимопоэтина в крови [Cunningham-Rundles С. et al., 1979].
Известно иммуностимулирующее действие комплексных соединений кобальта — хлорида с метионином и дихлорникотинамидом (ко- амид). Коамид усиливал гуморальное звено иммунитета, увеличивал число Т-лимфоцитов, стимулировал угнетенный клеточный иммунитет и гемопоэз при подкожном введении в виде 1% раствора [Лазарева Д. Н., Алехин Е. К., 1985].
Все эти данные служат основанием для дальнейшего изучения роли микроэлементов в развитии иммунных реакций и возможности их лечебного применения при ИДС.
Известно также, что УФ-облучение стимулирует функции Т-лим- фоцитов (супрессоров), стабилизирует мембраны тучных клеток и вызывает состояние фототолерантности к антигенам, наносимым на кожу, но не парентерально [Fox J. J., 1980]. Однако продолжительное или интенсивное УФ-облучение вызывает инактивацию клеток Лан- герганса кожи. При прямом воздействии УФ-света с длиной волны 320—410 нм активно образуются свободные радикалы кислорода. На этом принципе основано применение длинноволнового УФ-света (410 нм) при лечении гипербилирубинемии у новорожденных. Однако интенсивное УФ-облучение (например, прямые солнечные лучи) может вызвать появление перекисей липидов в коже, которые неблагоприятно воздействуют на иммунные клетки, поэтому продолжительная Т-суп- рессия, вызываемая УФ-облучением, может вести к вторичным иммунным дефектам.
Появились сообщения об использовании иглорефлексотера- п и и с целью активации местного иммунитета. Если принять точку зрения о том, что такое воздействие приводит к повышению синтеза
энкефалинов, то можно считать, что иммуномодулирующие свойства данных пептидов доказаны.
В целях активации функций вилочковой железы предложено лечебное воздействие на нее ультразвуком. Воздействие ультразвуком малой интенсивности на иммунокомпетентные клетки активирует систему [Москаленко Е. Н. и др., 1983].
Перспективы совершенствования методов лечений ИДС связаны прежде всего с прогрессом иммуногенетики, технологии рекомбинантных ДНК и гибридомной техники, которая позволит получать биологически активные препараты типа интерлейкинов для коррекции иммунных дефектов. Введение генов в клетки больного с последующей их реперфузией — еще один разрабатываемый в настоящее время путь иммунологической коррекции [Orkin S. Н., 1987].
Заместительная терапия препаратами гамма-глобулина будет совершенствоваться по мере разработки новых препаратов соответствующих классов, подклассов, аллотипов Ig. Интенсивно разрабатываются новые методы иммуномодуляции с целью повышения эффективности вакцинации против инфекционных заболеваний.
НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАЦИИ СИЛЫ ИММУННОГО ОТВЕТА, ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ИММУНОДИАТЕЗЫ
Нормальные вариации силы иммунного ответа
Иммунная система организма обеспечивает его защиту от чужеродных антигенов, связывая их в иммунные комплексы с иммуноглобулинами (и компонентами комплемента) с последующим фагоцитированием, уничтожая клетки, несущие чужие антигены, с помощью мембраноатакующего комплекса комплемента С5—С9, клеток-киллеров и ци- тотоксических лимфоцитов и фагоцитов.
Методами современной иммунологии и иммуногенетики установлены вариации силы и супрессии (слабости) иммунного ответа на определенные антигены в детских и взрослых популяциях. При этом сильный и адекватный ответ способствует быстрой элиминации антигена, типичному течению инфекционного процесса или даже уничтожению патогенов без клинических проявлений. Действительно, в условиях пережитых человечеством опустошительных пандемий чумы или гриппа заболеваемость населения, а также летальность заболевания не были поголовными. Клинические наблюдения свидетельствуют, что среди членов одной семьи, находящихся в тесном контакте с инфекционными больными (например, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез) при одинаковом риске заражения, наблюдаются родственники больного, переносящие инфекцию в легкой форме или вообще не подверженные®болезни.
Известна трагическая история, происшедшая в конце 20-х годов XX столетия в Австралии, когда детям вместо вакцины была введена живая культура стафилококка [Burnet F., 1953]. Более половины детей, ошибочно вакцинированных, погибли, четвертая часть перенесла различной тяжести заболевания и выздоровела, четверо детей не отреагировали вообще на стафилококковую агрессию.
На профилактические прививки (например, АКДС) часть детей дают отчетливое нарастание титра антител в крови, часть — реагируют слабо. Этот факт известен давно. В частности, для оценки резистентности организма и определения целесообразности ревакцинации против дифтерии была предложена проба Шика (положительная реакция на внутрикожное введение дифтерийного токсина указывает на отсутствие иммунитета).

6. Dorey, J. Zighelboim (1980), исследуя показатели иммунной системы, установили, что коэффициент их вариаций у здоровых детей и взрослых составляет 30%, при этом обследуемые с числом лимфоцитов в крови выше и ниже средних значений распределены поровну. Наиболее подвержены индивидуальным вариациям такие показатели, как реакция на митогены, и число клеток, несущих Fc-рецепторы иммуноглобулинов (антителозависимая цитотоксичность).

По данным Г. А. Зайцевой (1989), низкие показатели функциональной активности комплемента (Cl—С5 и С0бш.) среди здорового населения определяются в 4—7,7% случаев, высокие обнаруживаются в 2,9—7,9% случаев.
Ю. М. Зарецкая и В. Ю. Абрамов (1986) показали, что в крови больных, имевших повторные переливания крови, только в 40% случаев обнаруживались антитела к антигенам HLA донорской крови, хотя все больные были сенсибилизированы по отношению к различным антигенам HLA. Эти же авторы отмечают бимодальное распределение активности естественных киллеров (сильную и слабую активность). Перечень примеров, доказывающих неоднородность реакций человеческой популяции на антигены (би- и тримодальное распределение по силе или слабости иммунного ответа) может быть продолжен, и они известны каждому педиатру. С. Н. Румянцев (1983) связывает устойчивость организма к инфекционным (и другим) агентам с конституциональным иммунитетом, под которым понимает противодействие организма этим агентам, основанное на мутационном возникновении и наследственном закреплении особенностей молекулярных структур организма, препятствующих взаимодействию агента и организма. Резистентность в таком понимании объясняется особыми свойствами клеточных мембран, мембранных гликопротеидов, рецепторов, химической блокадой бактериальных ферментов, что препятствует фиксации и размножению микроорганизмов. Лимфоидную систему автор рассматривает как третью линию обороны (после конституциональной, молекулярной и фагоцитарной), что, вероятно, справедливо для низших позвоночных организмов, но в этом случае термин иммунитет (или конституциональный иммунитет) оказывается неправомочным. Речь может идти о толерантности, но не об иммунитете.
Интенсивность иммунного ответа на опреде