А. Пренатальное развитие

1. Анатомия. К 3 неделям внутриутробного развития формируется первичная кишка, к 4-6 неделям первичная кишка подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишку. Пороки ЖКТ возникают на этом этапе развития или из-за дефектов при вращении кишечной трубки, или из-за сосудистых аномалий. Желудок закладывается в виде расширения конечного отдела передней кишки. Его развитие заканчивается к 5 неделе внутриутробного периода. Пороки развития желудка встречаются редко.
2. Функциональное развитие желудка начинается со второго триместра беременности. Кислотопродуцирующая функция желудка развивается после 32-й недели внутриутробного периода и в течение первых 24 часов жизни быстро нарастает.

Б. Строение (рис. 12-14, рис. 12-41-12-43). Стенку желудка образуют слизистая, подслизистая, мышечная и серозная оболочки. Слизистая и подслизистая оболочки формируют продольные складки, исчезающие в растянутом органе. Углубления в слизистой оболочке — желудочные ямки.

1. Слизистая оболочка. В ней различают эпителий, собственный и мышечный слои,

а.              Поверхностный эпителий (рис. 12-15). Слизистую оболочку покрывает однослойный железистый эпителий, вырабатывающий муцины (слизь) и бикарбонат. Поверхностный эпителий слизистой оболочки желудка выполняет защитную функцию, в т.ч. путём формирования слизисто-бикарбонатного барьера. Продолжительность жизни клеток железистого эпителия — 3 суток.
(I) Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия
кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов. Некоторые
компоненты барьера важны для реализации защитной функции эпителия.
(а)              Слизь постоянно секретируется на поверхность эпителия.
(б)              Бикарбонат (ионы НС03~), секретируемый поверхностными слизистыми клетками (рис. 12-16), имеет нейтрализующее действие.
(») pH. Слой слизи имеет градиент pH. На поверхности слоя слизи pH равен 2, а в примембранной части более 7.
(г)              Н*. Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток желудка для H+ различна. Она незначительна в мембране, обращённой в просвет органа (апикальной), и достаточно высока в базальной части. При механическом повреждении слизистой оболочки, при воздействии на неё продуктов окисления, алкоголя, слабых кислот или жёлчи концентрация Ht в клетках возрастает, что приводит к их гибели и разрушению барьера.
(д)              Плотные контакты между поверхностными клетками эпителия. При нарушении их целостности нарушается функция барьера.
(е)              Регуляция. Секрецию бикарбоната и слизи усиливают глюкагон, простагландин Е, гастрин, эпидермальный фактор роста (EGF). Для предупреждения повреждения и восстановления барьера применяют антисекреторные агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов), простагландины, гастрин, аналоги сахаров (например, сукральфат).
(ж)              Разрушение барьера. При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких минут, происходят гибель клеток эпителия, отёк и крово-

Кардиальные
железы
Рис. 12-14. Слизистая оболочка в различных отделах желудка содержит многочисленные углубления — желудочные ямки, наиболее глубокие в пилорической части. В собственном слое присутствуют кардиальные, фундальные и пилорические железы. Их выводные протоки открываются на дне желудочных ямок. В секреторном отделе желёз различают шейку, тело и дно. Кардиальные железы вырабатывают преимущественно слизь; фундальные железы вырабатывают пепсиноген, соляную кислоту и некоторое количество слизи; пилорические железы имеют более разветвлённые секреторные отделы, секретируют слизь [из Junqueira LC1 Cameiro / 1991]
излияния в собственном слое слизистой оболочки. Существуют факторы, неблагоприятные для поддержания барьера.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин, индометацин).
2. Этанол.
3. Соли жёлчных кислот.
4. Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия, выживающая в кислой среде желудка. Helicobacter pylori поражает поверхностный эпителий желудка и разрушает барьер, способствуя развитию гастрита и язвенного дефекта стенки

Рис. 12-15. Основные клеточные типы в слизистой оболочке желудка: А — слизистая клетка; Б — главная клетка; В — париетальная клетка; Г — энтероэндокринная клетка [из Kopf-Maier Р, Merker H-J, 1989]
желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70% больных язвенной болезнью желудка и 90% больных язвой двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом.

2. Регенерация эпителия происходит за счёт стволовых клеток, расположенных на дне желудочных ямок; время обновления клеток — около 3 суток. Стимуляторы регенерации

1. Гастрин из эндокринных клеток желудка.
2. Гастрин-рилизинг гормон из эндокринных клеток и окончаний волокон блуждающего нерва.
3. Эпидермальный фактор роста (EGF), поступающий из слюнных, пилорических желёз, желёз двенадцатиперстной кишки и других источников.
   

Рис. 12-16. Механизм секреции HCO3- эпителиальными клетками слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:
А — выход HCO3 в обмен на Cl стимулируют некоторые гормоны (например, глюкагон), и подавляет блокатор транспорта СГфуросемид; Б — активный транспорт HCO3", не зависящий от транспорта Cl"; В и Г — транспорт HCO3" через мембрану базальной части клетки внутрь клетки и по межклеточным пространствам (зависит от гидростатического давления в подэпи- телиальной соединительной ткани слизистой оболочки) [из FIemstmm, 1987]
б.              Собственный слой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань с большим количеством ретикулиновых волокон, массой лимфоидных клеток и лимфатических фолликулов. Энтероэндокринные клетки расположены как одиночно, так и в составе желёз. Железы, в особенности в fundus, практически полностью занимают всю толщу собственного слоя.
(I) Фундальные железы (рис. 12-42). Клетки: париетальные, главные, слизистые и энтероэндокринные. Секреты: ферменты, внутренний фактор Касла, соляная кислота, муцины.
(а)              Париетальная клетка (рис. 12-17) содержит многочисленные митохондрии и систему внутриклеточных канальцев.

1. Плазмолемма. Организация плазматической мембраны париетальных клеток приведена на рисунках 12-17 и 12-18.

1. Апикальная клеточная мембрана, обращённая в выводной проток железы, содержит Н+,К*-АТФазу (см. главу 2 I В I в (I)), выкачивающую из клетки Ht в обмен на К4.
2. Базальная плазматическая мембрана содержит насосы, один из которых контролирует обмен внутриклеточного Nat на внеклеточный H+ и предотвращает закисление клетки, а другой — обмен внутриклеточного Cf на внеклеточные анионы HCO3", предотвращающий защелачивание клетки.
3. В покое клетка секретирует хлор. В активированном состоянии усиливается работа Н\К*-АТФазы, в результате чего возрастает транспорт Ht из клетки. Одновременно в 2-3 раза увеличивается транспорт Cl" в обмен на HCO3". В итоге внутриклеточный pH остаётся неизменным.
4. Н+,К+-АТФаза принадлежит семейству катион-транспортирующих АТФаз P- типа. Как и №\К*-АТФаза, является гетеродимером и состоит из большой каталитической а-СЕ и малой, но интенсивно гликозшшрованной р-СЕ. В сыворотке

Рис. 12-17. Париетальная клетка. Система внутриклеточных канальцев значительно увеличивает площадь поверхности плазматической мембраны. В многочисленных митохондриях вырабатывается АТФ для обеспечения работы ионных насосов плазматической мембраны [из Lentz Т, 1971)
больных пернициозной анемией и атрофическим гастритом присутствуют AT против р-СЕ.

5. При стимуляции секреции усиливается работа Ht1 K+-АТФазы, в результате чего возрастает транспорт из клетки. Одновременно в 2-3 раза увеличивается транспорт Cl" в обмен на HCO3-. В итоге внутриклеточный pH остаётся неизменным.

2. Функции

1. Секреция соляной кислоты.
2. Синтез и секреция внутреннего фактора, одного из связывающих витамин B13 (кобаламин) белков. Кобаламин не всасывается в желудке, он соединяется здесь с внутренним фактором и в комплексе с ним транспортируется в тонкий кишечник, где и происходит всасывание витамина В|2.

3. Регуляторы секреции (рис. 12-19). Париетальная клетка активируется через м-холинорецепторы (блокатор — атропин), Н2-рецепторы гистамина (бло-

Рис. 12-18. Париетальная клетка:!транспорт ионов и секреция HCl. №\К+-АТФаза участвует в транспорте Kt внутрь клетки. Cl' входит в клетку в обмен на HCO3' через мембрану боковой поверхности, а выходит через апикальную мембрану. Одно из важнейших звеньев — выход H+ через апикальную мембрану по всей поверхности внутриклеточных канальцев в обмен на Kt при помощи Н+,К+-АТФазы [из Forte, Wolosin, 1987]
катор — циметидин) и рецепторы гастрина (блокатор — проглюмид). Указанные блокаторы или их аналоги, а также ваготомия используются для подавления секреции соляной кислоты. Существует ещё один способ понизить выработку соляной кислоты — блокада Н*,К+-АТФазы.
[Il Стимуляторы — гистамин, ацетилхолин, гастрин.

2. Ингибиторы — соматостатин и простагландины.

(б)              Главная клетка (рис. 12-16) синтезирует и секретирует предшественники пепсина (пепсиноген) и липазу, имеет хорошо развитые гранулярную эндоп- лазматическую сеть и комплекс Гольджи. В апикальной части сосредоточены зимогенные (секреторные) гранулы.
(в)              Слизистая клетка (рис. 12-15) имеет выраженные цистерны комплекса Гольджи, много митохондрий. В апикальной части находятся крупные секреторные гранулы, содержащие муцин.
(г)              Стимуляторы секреции желудочного сока

1. Пепсин с оптимумом ферментной активности при кислых значениях pH.

(и)              Cl' и H+ (соляная кислота из париетальных клеток).

3. Гастрин энтероэндокринных клеток.
4. Гистамин из тучных клеток и из крови.
5. Ацетилхолин из двигательных окончаний блуждающего нерва и собственных двигательных нейронов желудка (через м-холинорецепторы париетальных и главных клеток).

(д)              Ингибиторы и блокаторы секреции желудочного сока

Рис. 12-19. Регуляции активности париетальных клеток. Стимулирующее влияние гистамина опосредуется через цАМФ, тогда как эффекты ацетилхолина и гастрина — через увеличение притока Ca2t в клетку. Простагландины снижают секрецию HCI, ингибируя аденилатциклазу, что приводит к уменьшению уровня внутриклеточного цАМФ. Блокатор Н\К*-АТФазы (например, омепразол) снижает выработку HCI. ПК — протеинкиназа, активируемая цАМФ; фосфорилирует мембранные белки, усиливая работу ионных насосов [из Pandol SJ, IsenbergJI, 1990]

1. Желудочный ингибирующий пептид (GIP) и секретин (преимущественно из эндокринных клеток двенадцатиперстной кишки).
2. Соматостатин.
3. Блокаторы (антагонисты) рецепторов гастрина, секретина, гистамина и ацетилхолина.

2. Пилорические и кардиальные железы (см. рис. 12-14,12-40 и 12-43).

2. Мышечная оболочка (рис. 12-44). Стеноз привратника (пилоростеноз) — частая причина рвоты и нарушения эвакуации из желудка — встречается примерно у I из 500 детей грудного возраста (у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек).