Форменные элементы крови — эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
А.              Эритроцит — безъядерная клетка. Диаметр 7-8 мкм. Количество эритроцитов: у женщин — 3,9—4,9х1012 в I л, у мужчин — 4,0—5,2х1012/л. Более высокое содержание эритроцитов у мужчин связано со стимулирующим эритропоэз влиянием андрогенов. Продолжительность циркуляции в крови — 120 дней.

1. Форма, размеры, включения. Обычно эритроцит имеет форму двояковогнутого диска диаметром 7-8 мкм. Считают, что именно такая конфигурация обеспечивает наибольшую площадь поверхности по отношению к объёму, что важно для газообмена. Разброс

размеров эритроцитов — анизоцитоз, клетки диаметром gt;9 мкм — макроциты, lt;6 мкм — микроциты. При ряде заболеваний крови изменяются размеры и форма эритроцитов.
а.              Анизоцитоз — появление эритроцитов аномальных размеров. Причины — дефекты некоторых ферментов в эритроцитах (например, аденозиндезаминазы и 4-гидроксифе- нилпируватгидроксилазы). ,

1. Макроцитоз в сочетании с анемией и появлением мегалобластов наблюдают при дефиците фолата и витамина B12, применении некоторых лекарственных средств и при наследственных заболеваниях (например, оротовая ацидурия, синдром Jleiua- Найена). Макроцитоз без появления мегалобластов — признак заболевания печени, наблюдают, например, при злоупотреблении алкоголем, гипотиреоидизме. Лекарственные средства. К появлению макроцитов и развитию мегалобласт-

ной анемии могут привести препараты, применяемые при болезнях злокачественного роста (метотрексат), бактериальных (триметоприм) и паразитарных (пириметамин) инфекциях.

2. Микроцитоз. Эритроциты диаметром lt;6 мкм наблюдают при гемоглобинопатиях и талассемии.

б.              Пойкилоцитоз

1. Сфероцитоз (эллиптоцитоз, овалоцитоз) — присутствие в крови эритроцитов сферической или эллиптической (овальной) формы — сфероцитов. Чаще всего это макроциты. Одна из причин — дефектный спектрин с нарушенной способностью связываться с белком полосы 4.1.
2. Стоматоцитоз (см. главу 18, эритроциты патологические).
3. Акантоцитоз. Большинство эритроцитов имеет множественные шиповидные выросты. Акантоцитоз возникает, например, при экспрессии дефектного трансмембранного гликопротеина полосы 3.
4. Пиропойкилоцитоз. При повышении температуры тела в периферической крови могут появиться эритроциты аномальной формы (при этом найдена, в частности, точечная мутация гена спектрина).

в.              Типы патологических эритроцитов (см. главу 18 и табл. 6-3).
г.              Патологические включения. Базофильные включения в эритроцитах, тельца Жодй и кольца Кэбота находят в эритроцитах при анемиях (табл. 6-3).

2. Плазмолемма и примембранный цитоскелет. Клеточная мембрана эритроцита довольно пластична, что позволяет клетке деформироваться и легко проходить по узким капиллярам (диаметр 3-4 мкм). Главный трансмембранный белок эритроцита — полоса 3. Другой тип интегральных гликопротеинов — гликофорины. Белки цитоскелета обеспечивают поддержание формы эритроцита (двояковогнутый диск), частично конфигурация эритроцита зависит от содержания воды в клетке. Основной белок примембранного цитоскелета — спектрин. С ним соединяется актин, в результате чего формируется сетеподобная структура (рис. 6-2). С комплексом спектрин-актин связан белок полосы 4.1. Анкирин, соединяясь со спектрин-актиновым комплексом, прикрепляет его к мембране через белок полосы 3.

а.              Полоса 3 — полифункциональный мембранный гликопротеин, участвует в транспорте анионов Cl" и HCO3' через фосфолипидный бислой, служит главным транспортёром глюкозы. Состоит из двух доменов — трансмембранного с СООН-конца молекулы (контролирует транспорт анионов) и цитоплазматического. Цитоплазматический домен имеет участки связывания со спектрином, Hb и несколькими гликолитически- ми ферментами.
б.              Полоса 4.1 взаимодействует со спектрин-актиновым комплексом, стабилизируя его.
в.              Спектрин — длинные (около 110 нм) и гибкие нити примембранного цитоскелета, образуют тетрамеры.
Таблица 6-3. Патологические эритроциты в мазке крови (По: Hematology Besa ES et al Eds, Philadelphia, Harwal Publishing, 1992, с.7)

Форма	Характеристика	Состояние
Акантоциты	Несколько больших шиповидных выростов	Абеталипопротеинемия, уремия, ГУС
Эхиноциты (клетки-репьи)	Много крошечных шиповидных выростов	Абеталипопротеинемия, цирроз, уремия, ГУС
Кодоциты	Форма мишени	HbC или HbE, болезни печени, механическая
(мишеневидные клетки)		желтуха, талассемия, спленэктомия
Дакроциты	Каплевидная форма	Миелофиброз, анемия с тельцами Хайнца, талассемия, гемолитическая анемия, миелофтиз
Дрепаноциты	Серповидная форма	Серповидно-клеточная анемия, другие гемоглобинопатии
Шизоциты (шистоциты, клетки-шпоры)	Шлемообразная форма	ДВС, ТТП, протезы сосудов и клапанов сердца
Сферостоматоциты (сфероциты)	Сферическая форма	Наследственный или приобретённый гемолиз
Стоматоциты	Щелевидный просвет в центре	Наследственный или приобретённый гемолиз
	Агрегаты
Монетные столбики	Эритроциты	Миеломная болезнь, макроглобулинемия
	располагаются в виде столбика монет	Вальденстрёма
	Включения
Ядерные эритроциты	Сморщенное ядро	Острое кровотечение, тяжёлый гемолиз, миелофиброз, лейкоз, миелофтиз, аспления
Базофильная зернистость	Ядро в виде	Отравление свинцом, сидеробластная анемия,
	пунктирных базофильных точек	тяжелый гемолиз
Тельца Хауэлла-Жоли	Небольшие округлые	Мегалобластная анемия, аспления,
	включения	тяжелый гемолиз
Кольца Кэбота	Включения кольцевидные или в форме цифры 8	Тяжёлый гемолиз

Примечания. ГУС — гемолитнко-уремический синдром, ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; синонимы заключены в скобки

Рис. 6-2. Клеточная мембрана и цитоскелет эритроцита. Полоса 3 — главный трансмембранный белок. Спектрин — основной белок примембранного цитоскелета. С тетрамерами молекул спек- трина соединяются молекулы актина, в итоге формируется сетеподобная структура. С комплексом спешрин-актин, стабилизируя его, связан белок полосы 4.1. Анкирин, соединяясь со спектрин-акти- новым комплексом, связывает его с клеточной мембраной через белок полосы 3 [из Gartner LP, 1993]
г.              Анкирин — посредник между трансмембранным белком полосы 3 и тетрамерами спектрина. Удерживает спектрин-актиновый комплекс непосредственно под мембраной.
д.              Актин. В составе примембранного цитоскелета прикрепляется к спектрину и связывает его тетрамеры в единую сеть.
е.              Гликофорины — мембранные гликопротеины, их полисахаридные цепи содержат Аг-детерминанты (агглютиногены А и В системы групп крови АВО). Аллели гена ABO (9q34) кодируют три полипептида (А, В, 0), два из них (гликозилтрансферазы А и В) модифицируют полисахаридные цепи гликофоринов. AT к агглютиногенам (гемагглю- тинины аи|3) образуются к третьему месяцу жизни.

3. Гемоглобин. Практически весь объём полностью лишённой органелл цитоплазмы эритроцита заполнен Hb. Молекула Hb — тетрамер, состоящий из 4 полипептидных цепей глобина, каждая из которых ковалентно связана с одной молекулой гема. Основная функция Hb — перенос O2. Существует несколько типов Hb1 образующихся на разных сроках развития и различающихся строением цепей глобина.

а.              Типы гемоглобина (см. также главу 4 II Б I г (I) (б)).

1. Эмбриональные Hb появляются у 19-дневного эмбриона, присутствуют в эрит- роидных клетках в первые 3-6 месяцев беременности.
2. Фетальный Hb. HbF (а2у2) появляется на 8-36 неделях беременности и составляет 90-95% всего Hb плода. После рождения его количество постепенно снижается и к 8 месяцам составляет 1%.
3. Дефинитивные Hb. HbA1 (Ct2JJ2) составляет 96-98% всего Hb. 1,5-3% приходится на HbA2 (а252) и 0,5-1% — на HbF.

б.              Формы гемоглобина

1. Оксигемоглобин. В лёгких при повышенном р02 Hb присоединяет O2, образуя оксигемоглобин. Для присоединения и отделения O2 необходимо, чтобы атом железа гема был в восстановленном состоянии (Fe2+). При включении в гем трёхвалентного железа образуется метгемоглобин.
2. Метгемоглобин — Hb с Fe3*, прочно связывает O2, так что отделение последнего затруднено. Это приводит к нарушениям газообмена в тканях (метгемоглоби- немйя). Образование метгемоглобина в эритроцитах может быть наследственным или приобретённым. В последнем случае это результат воздействия на эритроциты сильных окислителей. К ним относят нитраты и неорганические нитриты, лекарственные препараты (сульфаниламиды) и местные анестетики (лидокаин).
3. Карбоксигемоглобин. Hb легче, чем с O2, связывается с окисью углерода CO (угарный газ), образуя карбоксигемоглобин.
4. Гликозилированный Hb (см. главу 18).

в.              Глобины. Синтез a-цепей глобина кодируют гены хромосомы 16, р-цепей — хромосомы 11. При мутациях (см. главу 4 II Б I г (2) (б)) этих генов нарушается или полностью блокируется образование одной или нескольких цепей глобина, что приводит к развитию анемии.
г.              Гем построен из четырёх молекул пиррола, образующих порфириновое кольцо, в центре которого находится атом железа.

1. Функции. Гем связывает кислород и высвобождает электроны для ферментов, катализирующих окислительно-восстановительные реакции.
2. Патология. Недостаточность ферментов, необходимых для синтеза гема, — причина снижения количества Hb и развития гипохромной анемии. 5-Аминолевулинат дегидратаза. Недостаточность фермента приводит к развитию врождённой порфирии и сидеробластической анемии. При отравлении

свинцом значительно снижается активность этого фермента и развивается порфирия (плюмбопорфирия).
д.              Обмен железа. Основное количество железа в организме входит в состав гема (НЬ, миоглобин, цитохромы). Часть железа запасается в виде ферритина (в гепатоцитах, макрофагах костного мозга и селезёнки) и гемосидерина (в клетках фон Купффера и макрофагах костного мозга). Некоторое количество находится в лабильном состоянии в связи с трансферрином. Большая часть железа, необходимого для синтеза гема, извлекается из разрушенных эритроцитов. Только 5% железа для эритропоэза поставляется извне с пищей.

1. Источники железа. Железо поступает к клеткам эритроидного ряда из различных источников.

(а)              Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкой кишки. Отсюда трансферрин переносит железо в красный костный мозг и в печень. Железо поступает в эритробласты, а свободный трансферрин возвращается в плазму.
(б)              Железо погибших эритроцитов. При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге высвобождаемое из гема железо трансферрин транспортирует в костный мозг, часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина.

2. Железодефицитная анемия развивается при недостаточном поступлении железа извне. Избыточное накопление железа (ферритина и гемосидерина) в макрофагах, гепатоцитах, кардиомиоцитах, поджелудочной железе (гемохрома- тоз) может вызвать повреждение этих структур.

4. Ферменты. Цитоплазма эритроцита содержит ферменты, обеспечивающие выполнение различных функций.

а.              Сохранение структуры клеточной мембраны и дисковидной формы клетки.
б.              Транспорт электролитов через цитолемму и обеспечение их оптимальной внутриклеточной концентрации.
в.              Поддержание в восстановленной форме Fe2+ в молекуле Hb.
г.              Сохранение Hb в растворённом состоянии.

5. Гибель и разрушение эритроцитов. В сутки из кровотока удаляется 0,5-1,5% общей массы эритроцитов (40-50 тыс/мкл). Эритроциты, закончившие жизненный цикл, разрушаются в селезёнке, печени и костном мозге. Hb разделяется на гем и цепи глобина, расщепляющиеся до аминокислот.

а.              Причины. Гибель эритроцита опосредуют клеточные факторы и микроокружение.

1. Клеточные факторы. Поскольку синтез ферментов в эритроците невозможен, со временем в нём снижается обмен веществ, нарушается форма, происходит деградация белков, появляются новые Ar. Такие стареющие клетки распознаются макрофагами и фагоцитируются.

Антиген стареющих клеток появляется на поверхности плазматической мембраны клеток и служит меткой для их идентификации и устранения. В эритроцитах этот Ar появляется в результате деградации белка полосы 3. Этот механизм элиминации эритроцитов работает не только в норме, но и при гемолитических анемиях и малярии (дефектные формы эритроцитов).

2. Микроокружение

(а)              Пирексия.
(б)              Токсины: неорганические (медь, мышьяк) и органические (бактериальные эндотоксины).
(в)              Механические повреждения клетки (например, при прохождении через мелкие сосуды, в которых накапливаются нити фибрина — микроангиопатическая гемолитическая анемия).
(г)              Присутствующие в плазме AT, реагирующие с Ar эритроцита, а также белки комплемента.
б.              Продукты разрушения тема. При разрушении гема образуются:

1. ионы железа,
2. окись углерода (CO), выделяемая лёгкими;
3. вердоглобин, из которого образуется биливердин, восстанавливающийся в билирубин. Билирубин в комплексе с альбумином транспортируется в печень, откуда в составе жёлчи поступает в кишечник.

в.              Гемолиз — разрушение эритроцитов вследствие как внутренних дефектов клетки (например, при наследственном сфероцитозе), так и под влиянием разных факторов микроокружения. При этом содержимое клетки выходит в плазму. Гемолиз приводит к снижению общего количества циркулирующих эритроцитов (гемолитическая анемия).

6. Эритропоэз см. IV Б 2
7. Ретикулоциты — незрелые эритроциты, поступающие в кровоток из костного мозга. Они содержат рибосомы, митохондрии и комплекс Гольджи. Окончательная дифференцировка в эритроциты происходит в течение 24-48 часов после выхода в кровоток. Количество поступающих в кровоток ретикулоцитов равно количеству повреждённых эритроцитов, гибнущих в печени, селезёнке и костном мозге. Ретикулоциты составляют около 1% всех циркулирующих эритроцитов. Повышение содержания ретикулоцитов (ретикулоцитоз) свидетельствует о недостаточности транспорта кислорода, что может быть связано со снижением количества эритроцитов (после кровотечения, гемолиза и т.п.). Выявление ретикулоцитов. Краситель: бриллиантовый крезиловый синий. Результат: в ретикулоцитах видны сетчатые структуры ярко-синего цвета. Эритроциты имеют голубую окраску.
8. Характеристики красной крови Гематокрит — 0,35-0,55

Hb в одном эритроците — 27-33 пг Диаметр эритроцита — 6,5-8,5 мкм
Концентрация Hb в эритроците — 31-37%, не может быть более 38%
Объём эритроцита — 80-95 фл
Осмотическая резистентность эритроцитов (мин.) — 0,44-0,48% раствор NaCl1 макс. —

0. 28-0,36% раствор NaCl.

Продолжительность жизни эритроцита — 100-120 дней Ретикулоциты — 0,6-0,8%
Суточный эритропоэз (0,05—0,08)х 1012/л
Сферический индекс — 3-4, менее 2,4 — сфероцитоз, более 4,2 — планоцитоз Толщина эритроцита — 1,8-2,5 мкм Цветной показатель — 0,8-1,0

9. Гематолосические красители (см. главу 18).
10. Цитохимические методы исследования мазков крови приведены в главе 18.

Б. Лейкоциты

1. Общая характеристика. Лейкоциты — ядерные клетки шаровидной формы. В I л крови взрослого здорового человека содержится 3,8—9,8х109 лейкоцитов. В цитоплазме лейкоцитов находятся гранулы: специфические (вторичные) и азурофильные (лизосомы).

а.              Гранулы. В зависимости от типа гранул лейкоциты делят на гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые).

1. Гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) содержат специфические и азурофильные гранулы.
2. Агранулоциты (моноциты, лимфоциты) содержат только азурофильные гранулы.

б.              Ядро. Гранулоциты содержат дольчатое ядро разнообразной формы, в связи с чем их называют полиморфноядерными лейкоцитами. Лимфоциты и моноциты имеют недольчатое ядро, их называют мононуклеарными лейкоцитами.
в.              Подвижность. Лейкоциты используют кровоток как средство пассивного транспорта. Лейкоциты имеют сократительные белки (актин, миозин) и способны к активному перемещению, что позволяет им выходить из кровеносных сосудов, проникая между эндотелиальными клетками (диапедез) и разрушая секретируемыми ими ферментами базальную мембрану эндотелия. Направленную миграцию лейкоцитов (хемокинез, хемотаксис) контролируют различные вещества (в т.н. хемоаттрактанты).
г.              Функции. Лейкоциты участвуют в защитных реакциях, уничтожая микроорганизмы, захватывая инородные частицы и продукты распада тканей, осуществляя реакции гуморального и клеточного иммунитета.
д.              Число лейкоцитов в крови. Изменяющаяся потребность в отдельных типах лейкоцитов отражается в увеличении (цитозы, иногда филии) или уменьшение (пении) их числа в циркулирующей крови. Например, при острых бактериальных инфекциях в крови увеличивается число нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз). При вирусных и хронических инфекциях происходит увеличение числа лимфоцитов (лимфоци- тоз), при паразитарных инфекциях — эозинофилия.

2. Нейтрофилы — наиболее многочисленный тип лейкоцитов (рис. 6-3). Они составляют 40-75% общего количества лейкоцитов. Размеры нейтрофила: в мазке крови — 12 мкм; диаметр нейтрофила, мигрирующего в тканях, увеличивается почти до 20 мкм. Нейтрофилы образуются в костном мозге в течение 7 суток, через 4 суток выходят в кровоток и находятся в нём 8-12 часов. Продолжительность жизни — около 8 суток. Старые клетки фагоцитируются макрофагами. Нейтрофил содержит несколько митохондрий и большое количество гликогена. Клетка получает энергию путём гликолиза, что позволяет ей существовать в бедных кислородом повреждённых тканях. Количество органелл, необходимых для синтеза белка, минимально; поэтому нейтрофил не способен к продолжительному функционированию и погибает после единственной вспышки активности. Такие нейтрофилы составляют основной компонент гноя (гнойные клетки). В состав гноя также входят погибшие макрофаги, бактерии, тканевая жидкость.

а.              Пулы нейтрофилов. Выделяют три пула нейтрофилов: циркулирующий, пограничный и резервный.

1. Циркулирующий. Пассивно переносимые кровью клетки. При инфицировании организма их количество возрастает в течение 24-48 часов в несколько (до 10) раз за счёт пограничного пула, а также за счёт ускоренного выхода резервных клеток из костного мозга.
2. Пограничный пул состоит из нейтрофилов, связанных с эндотелиальными клетками мелких сосудов многих органов, особенно лёгких и селезёнки. Циркулирующий и пограничный пулы находятся в динамическом равновесии.
3. Резервный пул — зрелые нейтрофилы костного мозга.

б.              Ядро. В зависимости от степени дифференцировки различают палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. В нейтрофилах у женщин один из сегментов ядра содержит вырост в форме барабанной палочки — тельце Барра. Тельце Барра заметно у 3% нейтрофилов в мазке крови женщин.

1. Палочкоядерные нейтрофилы — незрелые формы клеток с подковообразным ядром.

Рис. 6-3. Нейтрофил. Ядро состоит из 3-5 сегментов, соединённых тонкими перемычками. В цитоплазме — минимальное количество органелл, но много гранул гликогена. Нейтрофил содержит небольшое количество азурофильных гранул (специализированных лизосом) и многочисленные более мелкие специфические гранулы [из Lentz TL, 1971]
Сдвиг влево — увеличение относительного содержания палочкоядерных форм; возникает при выбросе в кровь незрелых форм нейтрофилов.

2. Сегментоядерные нейтрофилы — зрелые клетки с ядром, состоящим из 3-5 сегментов, соединённых тонкими перемычками. Хроматин сильно конденсирован,

в.              Гранулы

1. Азурофильные гранулы — специализированные лизосомы нейтрофилов, содержащие не менее 10 белков, уничтожающих микроорганизмы.

(а)              Сериновые протеазы (серпроцедины)

1. Катепсин G. При нейтральном pH убивает грамположительные и грамотри- цательные бактерии. Дефицит катепсина G и связанное с ним нарушение бактерицидной активности нейтрофилов обнаружены при синдроме Шедьяка-Хигаши.
2. Эластаза нейтрофилов расщепляет коллаген и эластин при физиологических pH. Вне клетки может разрушать нормальную ткань.

(iii) Протеиназа 3 (миелобластин) обладает способностью расщеплять эластин. При гранулёматозе Вегенера в организме появляются аутоантитела против протеиназы 3.
(б)              Азуроцидин — антибактериальный белок с Mr 29 кД.
(в)              Миелопероксидаза составляет 2-4% массы полиморфноядерного лейкоцита, катализирует образование хлорноватистой кислоты и других токсических агентов, значительно усиливающих бактерицидную активность ней- трофилов.
Недостаточность миелопероксидазы — причина снижения или отсутствия сопротивляемости организма бактериальной и грибковой инфекциям.
(г)              Бактерицидный белок BPI повышает проницаемость мембран, характеризуется антибактериальной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов.
(д)              Дефензины оказывают прямое антимикробное действие в нейтральной и щелочной среде.
(е)              Катепсины A, D, Е.
(ж)              Катионные белки.
(з)              Лизоцим. Разрушает стенку бактерий (лизис).
(и)              Арилсульфатаза.

2. Специфические гранулы значительно мельче азурофильных, но вдвое многочисленнее. Гранулы содержат лактоферрин, лизоцим, витамин В12-связывающие белки; гликопротеины, усиливающие фагоцитоз; коллагеназу, щелочную фосфа- тазу, катионные белки.

(а)              Лактоферрин имеет выраженные бактериостатические свойства за счёт связывания металлосодержащих факторов роста микроорганизмов; связывает также свободные радикалы, продуцируемые нейтрофилами и повреждающие как сами клетки, так и окружающие ткани.
(б)              Витамин В|2-связывающие белки. Пример подобных белков в составе специфических гранул — транскобаламин I, возможно ингибирующий кобальт- зависимые реакции свободных радикалов.
(в)              Коллагеназа нейтрофилов переваривает коллаген I типа.
(г)              Лизоцим разрушает (лизирует) стенку бактерий.
г.              Рецепторы. В плазмолемму нейтрофилов встроены рецепторы молекул адгезии, цито- кинов, колониестимулирующих факторов (CSF), опсонинов, медиаторов воспаления и бактериальных продуктов.

1. Рецептор CSF-G экспрессируют не только предшественники нейтрофилов, но и дифференцированные клетки.

Синдром Костманна развивается при точечной мутации гена рецептора CSF-G.

2. Рецепторы опсонинов связывают Fc-фрагменты IgG, белки комплемента СЗа, СЗЬ, C3bi, С4Ь, С5а.
3. Рецепторы медиаторов воспаления, например лейкотриена B4, фактора активации тромбоцитов, С5а.
4. Рецепторы хемоаттрактантов, например f-Met-Leu-Phe (табл. 6-4).

д.              Активация. Биологически активные соединения различного происхождения {например, содержимое гранул тромбоцитов, метаболиты арахидоновой кислоты [липидные медиаторы]), воздействуя на нейтрофилы, стимулируют их активность. Многие из этих веществ в то же время — хемоаттрактанты, по градиенту концентрации которых происходит миграция нейтрофилов (табл. 6-4).
Таблица 6-4. Факторы хемотаксиса нейтрофилов

Вещество	Источник
N-формил-метионил пептиды	Продукт распада бактериальных белков
(например, (-Met-Leu-Phe)	и белков митохондрий
С5а, C5a-des-Arg*	Продукты метаболизма компонентов комплемента
Фактор 4 тромбоцитов	Тромбоциты
Тромбоцитарный фактор роста (PDGF)	Тромбоциты
Фактор активации тромбоцитов (PAF)	Тромбоциты, моноциты, макрофаги
Метаболиты арахидоновой кислоты (например, LTB4)	Активированные нейтрофилы и др. клетки крови
Фактор хемотаксиса эозинофилов (ECF)	Тучные клетки
Фактор хемотаксиса нейтрофилов (NCF)	Тучные клетки
Лимфокины	Стимулированные Ar или митогенами Т-лимфоциты

* C5a-des-Arg — белок комплемента С5а без концевого аргинина
е.              Липидные медиаторы продуцируют активированные нейтрофилы, а также базофи- лы и тучные клетки, эозинофилы, моноциты и макрофаги, тромбоциты. В активированной клетке из мембранных фосфолипидов освобождается арахидоновая кислота, из которой образуются простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и ряд других биологически активных веществ.
ж.              Респираторный взрыв. Нейтрофилы в течение первых секунд после стимуляции резко увеличивают поглощение кислорода и быстро расходуют значительное его количество. Это явление известно как респираторный (кислородный) взрыв. При этом образуются токсичные для микроорганизмов H2O2, супероксид O2 и гидроксильный радикал ОН'.
з.              Хемотаксис. Нейтрофилы мигрируют в очаг инфекции по градиенту концентрации многих химических факторов (табл. 6-4). Важное значение среди них имеют N-фор- милметионилпептиды.

1. N-формилметионилпептиды (например, хемоаттрактант f-Met-Leu-Phe) образуются при расщеплении бактериальных белков или белков митохондрий (при повреждении клеток).
2. Рецепторы N-формилметионилпептидов. Связывание с этими рецепторами их лигандов приводит к активации нейтрофилов (выход из сосудистого русла, миграция в очаг воспаления, дегрануляция нейтрофилов, образование супероксидов).
3. Йова              синдром в виде дефекта хемотаксиса нейтрофилов сопровождается постоянными стафилококковыми инфекциями, кандидозом кожи и слизистых оболочек.
4. Ленивых лейкоцитов синдром — дефект направленной миграции нейтрофилов.

и.              Адгезия. Активированный нейтрофил прикрепляется к эндотелию сосуда в участке, ближайшем к месту воспаления. Адгезию к эндотелию стимулируют многие агенты: анафилатоксины, ИЛ-I, тромбин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены LTC4 и LTB4, фактор некроза опухоли а и др.
к. Миграция. После прикрепления к эндотелию и выхода из сосуда нейтрофилы увеличиваются в размерах, удлиняются и становятся поляризованными, образуя широкий головной конец (ламеллоподия) и суженную заднюю часть. Нейтрофил, продвигая вперёд ламеллоподию, мигрирует к источнику хемоаттрактанта. При этом гранулы перемещаются к головному концу, их мембраны сливаются с плазмолеммой и происходит выброс содержимого гранул (в т.ч. протеаз) из клетки — дегрануляция. Побочное эффекты. Миграция нейтрофилов в очаги воспаления может привести к обширным локальным повоеждениям вследствие выхода токсичного для тканей содержимого гранул нейтрофилов.
л. Фагоцитоз. Нейтрофилы обладают выраженной фагоцитарной активностью и участвуют в острой воспалительной реакции. Главная их функция — разрушение и захват тканевых обломков и микроорганизмов. Фагоцитоз и последующее переваривание материала происходят параллельно с образованием метаболитов арахидоновой кислоты (липидные медиаторы) и респираторным взрывом.

1. Этапы

(а)              Распознавание. Специфическое распознавание подлежащего фагоцитозу материала осуществляется при помощи рецепторов к опсонинам (Fc-фрагмен- ты AT и белки комплемента, связавшиеся с бактериями). Опсонизация резко усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов. Неопсонизированные микроорганизмы устойчивы к фагоцитозу и поэтому весьма патогенны.
(б)              Инвагинация мембраны нейтрофила вокруг частицы.
(в)              Образование фагосомы.
(г)              Образование фаголизосомы. В результате слияния фагосомы с лизосома- ми образуется фаголизосома.
(д)              Уничтожение бактерий и разрушение захваченного материала. Для
этого в фаголизосому поступают:
(О лизоцим, катепсин G, эластаза, лактоферрин, дефензины, катионные белки;

2. миелопероксидаза;
3. супероксид O2- и гидроксильный радикал ОН', образующиеся (наряду с H2Oj) при респираторном взрыве.

2. Наследственные дефекты (см. табл. 6-5, 6-6).

3. Эозинофилы (рис. 6-4) составляют 1-5% лейкоцитов, циркулирующих в крови. Их количество изменяется в течение суток и максимально утром. Эозинофилы в течение нескольких дней после образования остаются в костном мозге, затем циркулируют в крови 3-8 часов, большинство из них выходит из кровотока. Эозинофилы мигрируют в ткани, контактирующие с внешней средой (слизистые оболочки дыхательных и мочеполовых путей, кишечника). Размер эозинофила в крови gt;12 мкм, увеличивается после выхода в соединительную ткань до 20 мкм. Продолжительность жизни — предположительно 8-14 дней. Цитоплазма содержит хорошо развитую гранулярную эндоплазма- тическую сеть, небольшое количество цистерн гладкой эндоплазматической сети, скопления рибосом, отдельные митохондрии и много гликогена. Эозинофилы после

Таблица 6-5. Расстройства фагоцитарной функции (Из: Терапия, М.: ГЭОТАР, 1996)

Патология и тип наследования	Признаки	Клиника	Диагностика
Хронические гранулёматозы (обычно К; также X и р)	Недостаточность НАДФ-оксндазы (невозможность респираторного взрыва)	Гранулёмы, гепатоспленоме- галия, лимфаденит, афтозный стоматит, себорейный дерматит	Тест с нитросиним тетразолием
Синдром Шедьяка-Хигаси (р)	Нарушения хемотаксиса, миграции нейтрофилов и внутриклеточного бактериолиза	Частые вирусные и кишечные бактериальные инфекции, частичный альбинизм кожи и радужки, нейтропения	Гигантские лизосомы
Дефекты молекул адгезии (р)	Снижение хемотаксиса, миграции нейтрофилов и поглощения объектов фагоцитоза	Замедленное отделение пуповины и омфалит: холодные кожные абсцессы, некротизиру- ющие абсцессы мягких тканей	Длительный гранулоцитоз
Синдром Нова (р)	Редуцированный хемотаксис	Стафилококковые инфекции, холодные абсцессы кожи, кандидоз	Эозинофилия, выраженное увеличение IgE

дегрануляции или в отсутствие эозинофильных факторов (например, ИЛ-5) подвергаются апоптозу.
а.              Ядро. Палочкоядерные эозинофилы — незрелые формы с подковообразным ядром. Сегментоядерные эозинофилы — зрелые клетки с ядром, состоящим из двух крупных сегментов, соединённых тонкой перемычкой.
Таблица 6-6 Функциональные и морфологические дефекты нейтрофилов (По: Hematology Besa ES et al Eds, Philadelphia, Harwal Publishing, 1992, с. 165)

Заболевание	Характеристика	Клиника
Синдром Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси	Большие цитоплазматические гранулы в нейтрофилах, лимфоцитах и моноцитах	Рецидивирующие инфекции
Хроническая гранулёматозная болезнь	Дефектное образование пероксидов; каталаза+-микроорганизмы фагоцитируются, но не уничтожаются	Рецидивирующие инфекции
Недостаточность адгезии лейкоцитов	Дефекты фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов	Рецидивирующие инфекции
Недостаточность миелопероксидазы	Снижена эффективность функции лизосом	Грибковые инфекции
Недостаточность других ферментов	Недостаток глутатион-редуктазы, каталазы	Нет
Аномалия Мая-Хегглина	Тельца Деле в гранулоцитах и моноцитах; гигантские тромбоциты	Иногда тромбоцитопения
Аномалия Пёлъгера-Хюэта	Двудольные или однодольные гранулоциты	При миелолимфодисплазии — цитопения, инфекции

Рис. 6-4. Эозинофил. Ядро эозинофила обычно образует два крупных сегмента, соединённых тонкой перемычкой. Содержит умеренное количество типичных органелл, гликоген. Крупные гранулы овоид- ной формы содержат электроноплотный материал — кристаллоид. Клетка образует цитоплазматические выросты, при помощи которых мигрирует в тканях [из Lentz TL, 1971]
б.              Специфические гранулы. В цитоплазме эозинофила присутствуют крупные и мелкие гранулы.

1. Крупные гранулы размером 0,5-1,5 мкм имеют овоидную форму и содержат удлинённый кристаллоид. Между мембраной гранулы и кристаллоидом находится ам