Анатомо-физиологические особенности. Кожа. Закладывается на 5-й неделе эмбриональной фазы из наружного зародышевого листа и состоит, как и у взрослого, из эпидермиса и дермы.
Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 — 3 слоев ороговевших клеток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои.
Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна.
Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластической ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (десквамативная эритродермия).
Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, затем нежно-розовый цвет.
Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении.
Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3 — 4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев — важный симптом, чаще всего свидетельствующий об ацидозе внутренней среды.
Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины, легко выпадают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина покрыты пушком, более выраженным у недоношенных.
Функции кожи очень многообразны, но главная из них — защита от грубых механических и химйеских воздействий, хотя именно эта функция кожи ребенка первых лет жизни является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечивают хорошую дыхательную ее функцию, необходимую при возникновении гипоксии. Тесно связаны между собой выделительная и теплорегулирующая функции, которые становятся возможными лишь при созревании соответствующих нервных центров (в 3 — 4 мес). До этого времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается при недостаточно тщательном уходе. Кожа активно участвует в образовании пигмента и витамина D3 (пигменто- и витаминообразующие функции) под воздействием ультрафиолетового облучения. Кроме того, она является одним из 5 органов чувств — обширным полем экстерорецеп- торов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, нарушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.
Подкожная жировая клетчатка. Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8 —9-м месяце. У детей раннего возраста она составляет в среднем 12% от массы тела (у взрослого в норме — не более 8 %). Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок составу жиров женского молока: в ней содержится большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и меньшее — жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредственной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобладание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных). Особенностью детского возраста является также коричневая (бурая) жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразно распределение и порядок исчезновения подкЪжного жирового слоя при похудании. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Биша) содержат особенно много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.
Методика исследования. При оценке состояния кожи и подкожной жировой клетчатки применяют расспрос и объективные методы: осмотр, пальпацию, определение тургора тканей, эластичности кожи, состояния кожных сосудов и дермографизма. При необходимости производят биопсию кожи с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
Расспрос. Расспрос матери помогает уточнить срок появления изменений кожи, связь их с употреблением определенных пищевых продуктов, лекарственных средств и т. д.
Осмотр. При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, разнообразные высыпания, шелушение, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушения роста волос и др.
Особое внимание следует уделять коже новорожденных. Этому периоду свойственны: физиологический катар кожи (яркая эритема и повышенное шелушение), себорея волосистых частей (гнейс) и образование милиа («просянка», белые угри) на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез; опрелости с распространенными эрозиями; воспаление пупочного кольца и ранки (омфалит); своеобразные гнойничковые элементы — пузырчатка (pemphigus). Кожа новорожденных особенно легко ранима и повреждается при воздействии раздражающих мазей, стиральных порошков и хозяйственного мыла, мочи, фекалий и т. д.
Бледность (иногда с желтоватым или зеленоватым оттенком) обнаруживается при анемиях, лейкозе, почечных заболеваниях, ревматизме, туберкулезной интоксикации и др. Она может наблюдаться и у здорового ребенка при глубоком расположении сосудов. Бледность конъюнктив и слизистой оболочки губ всегда свидетельствует об анемии.
Гиперемия наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, тиф и др.), а также при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна, механическое воздействие).
Желтушное окрашивание, связанное с наличием желчных пигментов в крови и тканях, является физиологическим с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1 -2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологической ее природе. Это может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных, дефиците глюкуронил- трансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже — сепсис, гемолитические анемии, эхинококк, опухоль, цирроз печени и др. Незначительная субиктеричность кожи и склер нередко наблюдается при обострении хронических заболеваний гепа- тобилиарной системы — при ангиохолецистите, хроническом гепатите. Каротиновую пигментацию ладоней, стоп, лица иногда вызывает избыточное потребление моркови, мандаринов, помидоров. При этом отсутствует иктерич- ность склер, окраска мочи не меняется.
Цианоз (синюха) выявляется нередко при повреждении ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, судороги), нарушениях дыхания (асфиксия, острая пневмония, плеврит, синдром крупа, астматический приступ), сердечно-сосудистых расстройствах (декомпенсированные приобретенные и врожденные пороки сердца, острые и хронические заболевания мио- и перикарда, легочное сердце, инфекционный и травматический шок, коллапс и т. д.), изменениях состава крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Местный цианоз, чаще всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об ограниченном нарушении кровообращения и венозном застое (вегетодистония пубертатного периода, субклиническая фаза васкулита или склеродермии).
Телеангиэктазии — врожденное ограниченное расширение венозных сосудов разных размеров на лице, затылке, реже на туловище. Наблюдаются у новорожденных и детей до 1 года, в дальнейшем или исчезают самопроизвольно, или сохраняются и требуют оперативного лечения. Мелкие телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») появляются иногда у детей более старших как проявление системного васкулита (хронический гепатит, диффузные болезни соединительной ткани).
Высыпания на коже у детей часты и разнообразны, они имеют большое диагностическое значение. На 1—2-м году жизни наблюдаются преимущественно сыпи, связанные с дефектами ухода (опрелость, потница, пиодермия) и клиническими проявлениями экссудативно-катарального диатеза (гнейс на голове, молочный струп на щеках, экзема, строфулюс), нередко осложняющиеся нагноением при расчесах (импетиго, фурункулы, абсцессы). У старших детей высыпания чаще связаны с острыми и хроническими инфекционными и инфекционно-аллергическими заболеваниями.
Ш елушение особенно типично при кори (отрубевидное) и скарлатине (пластинчатое). Наблюдается также при гиповитаминозах (А, группы В), часто в сочетании с сухостью и буроватой неравномерной пигментацией (пелла- гроид), а также при дистрофии, склеродермии, ихтиозе, микседеме.
Рубцы и атрофия кожи могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы (мелкие, круглые, обычно единичные), туберкулезного лимфаденита (звездчатые), сифилиса (неправильной формы, у углов рта, вокруг заднего прохода). Распространенное рубцово-атрофическое поражение свойственно склеродермии.
Пальпация. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость (при дистрофии, гиповитаминозе, микседеме, ихтиозе) или повышенную влажность (при рахите, гипертиреозе, вегетососудистой дистонии).
Пастозность и отечность тканей проявляются клинически бледностью и одутловатостью лица и образованием медленно исчезающей ямки при надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность голени. Проба Мак-Клюра — Олдрича (см. гл. VI) позволяет выявить скрытые отеки. Диффузные отеки и пастозность обнаруживаются при заболеваниях почек (отечнонефротический синдром), сердца, печени, при тяжелом белковом голодании (безбелковые отеки, квашиоркор), микседеме, гемолитической болезни новорожденных и др. Острый локальный отек век позволяет думать об этмоидите или поражении глаз, отек шейной клетчатки — о токсической дифтерии или периостите, лица — об инфекционном паротите, экземе, рожистом воспалении и т. д. Отечная индурация кожи (диффузная или в виде отдельных очагов) наблюдается в острой фазе склеродермии и при склередеме Бушке. С помощью пальпации определяют тургор тканей и эластичность кожи.
Тургор тканей оценивают при сдавлении всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора (дряблость складки) — основной диагностический симптом при дистрофиях, он наблюдается также при острых расстройствах пищеварения и обезвоживании и хронических интоксикациях.
Эластичность кожи определяют поверхностным собиранием кожи, обычно вдоль живота или на ладонной поверхности нижней трети предплечья. При эластичной коже, свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие, мгновенно исчезающие без следа складки. Медленное расправление грубых складок и не исчезающие сразу полосы на месте их образования свидетельствуют о сниженной эластичности кожи. Это наблюдается при быстро наступившем обезвоживании организма, глубоких степенях дистрофии, диатезах, длительных интоксикациях, заболеваниях кожи.
Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют, как и у взрослых, пробами щипка, жгута, с помощью аппарата Нестерова, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна скарлатине и другим острым инфекциям, геморрагическому васкулиту.
Подкожная эмфизема образуется при сильном кашле и разрыве альвеол, случайном подкожном введении воздуха, при трахеотомии. Определяется в виде локальной опухоли на шее или в другом месте, давление на которую вызывает крепитацию, напоминающую хруст снега.
Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 — 3 слоев ороговевших клеток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои.
Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна.
Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластической ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (десквамативная эритродермия).
Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, затем нежно-розовый цвет.
Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении.
Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3 — 4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев — важный симптом, чаще всего свидетельствующий об ацидозе внутренней среды.
Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины, легко выпадают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина покрыты пушком, более выраженным у недоношенных.
Функции кожи очень многообразны, но главная из них — защита от грубых механических и химйеских воздействий, хотя именно эта функция кожи ребенка первых лет жизни является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечивают хорошую дыхательную ее функцию, необходимую при возникновении гипоксии. Тесно связаны между собой выделительная и теплорегулирующая функции, которые становятся возможными лишь при созревании соответствующих нервных центров (в 3 — 4 мес). До этого времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается при недостаточно тщательном уходе. Кожа активно участвует в образовании пигмента и витамина D3 (пигменто- и витаминообразующие функции) под воздействием ультрафиолетового облучения. Кроме того, она является одним из 5 органов чувств — обширным полем экстерорецеп- торов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, нарушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.
Подкожная жировая клетчатка. Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8 —9-м месяце. У детей раннего возраста она составляет в среднем 12% от массы тела (у взрослого в норме — не более 8 %). Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок составу жиров женского молока: в ней содержится большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и меньшее — жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредственной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобладание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных). Особенностью детского возраста является также коричневая (бурая) жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразно распределение и порядок исчезновения подкЪжного жирового слоя при похудании. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Биша) содержат особенно много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.
Методика исследования. При оценке состояния кожи и подкожной жировой клетчатки применяют расспрос и объективные методы: осмотр, пальпацию, определение тургора тканей, эластичности кожи, состояния кожных сосудов и дермографизма. При необходимости производят биопсию кожи с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
Расспрос. Расспрос матери помогает уточнить срок появления изменений кожи, связь их с употреблением определенных пищевых продуктов, лекарственных средств и т. д.
Осмотр. При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, разнообразные высыпания, шелушение, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушения роста волос и др.
Особое внимание следует уделять коже новорожденных. Этому периоду свойственны: физиологический катар кожи (яркая эритема и повышенное шелушение), себорея волосистых частей (гнейс) и образование милиа («просянка», белые угри) на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез; опрелости с распространенными эрозиями; воспаление пупочного кольца и ранки (омфалит); своеобразные гнойничковые элементы — пузырчатка (pemphigus). Кожа новорожденных особенно легко ранима и повреждается при воздействии раздражающих мазей, стиральных порошков и хозяйственного мыла, мочи, фекалий и т. д.
Бледность (иногда с желтоватым или зеленоватым оттенком) обнаруживается при анемиях, лейкозе, почечных заболеваниях, ревматизме, туберкулезной интоксикации и др. Она может наблюдаться и у здорового ребенка при глубоком расположении сосудов. Бледность конъюнктив и слизистой оболочки губ всегда свидетельствует об анемии.
Гиперемия наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, тиф и др.), а также при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна, механическое воздействие).
Желтушное окрашивание, связанное с наличием желчных пигментов в крови и тканях, является физиологическим с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1 -2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологической ее природе. Это может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных, дефиците глюкуронил- трансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже — сепсис, гемолитические анемии, эхинококк, опухоль, цирроз печени и др. Незначительная субиктеричность кожи и склер нередко наблюдается при обострении хронических заболеваний гепа- тобилиарной системы — при ангиохолецистите, хроническом гепатите. Каротиновую пигментацию ладоней, стоп, лица иногда вызывает избыточное потребление моркови, мандаринов, помидоров. При этом отсутствует иктерич- ность склер, окраска мочи не меняется.
Цианоз (синюха) выявляется нередко при повреждении ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, судороги), нарушениях дыхания (асфиксия, острая пневмония, плеврит, синдром крупа, астматический приступ), сердечно-сосудистых расстройствах (декомпенсированные приобретенные и врожденные пороки сердца, острые и хронические заболевания мио- и перикарда, легочное сердце, инфекционный и травматический шок, коллапс и т. д.), изменениях состава крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Местный цианоз, чаще всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об ограниченном нарушении кровообращения и венозном застое (вегетодистония пубертатного периода, субклиническая фаза васкулита или склеродермии).
Телеангиэктазии — врожденное ограниченное расширение венозных сосудов разных размеров на лице, затылке, реже на туловище. Наблюдаются у новорожденных и детей до 1 года, в дальнейшем или исчезают самопроизвольно, или сохраняются и требуют оперативного лечения. Мелкие телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») появляются иногда у детей более старших как проявление системного васкулита (хронический гепатит, диффузные болезни соединительной ткани).
Высыпания на коже у детей часты и разнообразны, они имеют большое диагностическое значение. На 1—2-м году жизни наблюдаются преимущественно сыпи, связанные с дефектами ухода (опрелость, потница, пиодермия) и клиническими проявлениями экссудативно-катарального диатеза (гнейс на голове, молочный струп на щеках, экзема, строфулюс), нередко осложняющиеся нагноением при расчесах (импетиго, фурункулы, абсцессы). У старших детей высыпания чаще связаны с острыми и хроническими инфекционными и инфекционно-аллергическими заболеваниями.
Ш елушение особенно типично при кори (отрубевидное) и скарлатине (пластинчатое). Наблюдается также при гиповитаминозах (А, группы В), часто в сочетании с сухостью и буроватой неравномерной пигментацией (пелла- гроид), а также при дистрофии, склеродермии, ихтиозе, микседеме.
Рубцы и атрофия кожи могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы (мелкие, круглые, обычно единичные), туберкулезного лимфаденита (звездчатые), сифилиса (неправильной формы, у углов рта, вокруг заднего прохода). Распространенное рубцово-атрофическое поражение свойственно склеродермии.
Пальпация. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость (при дистрофии, гиповитаминозе, микседеме, ихтиозе) или повышенную влажность (при рахите, гипертиреозе, вегетососудистой дистонии).
Пастозность и отечность тканей проявляются клинически бледностью и одутловатостью лица и образованием медленно исчезающей ямки при надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность голени. Проба Мак-Клюра — Олдрича (см. гл. VI) позволяет выявить скрытые отеки. Диффузные отеки и пастозность обнаруживаются при заболеваниях почек (отечнонефротический синдром), сердца, печени, при тяжелом белковом голодании (безбелковые отеки, квашиоркор), микседеме, гемолитической болезни новорожденных и др. Острый локальный отек век позволяет думать об этмоидите или поражении глаз, отек шейной клетчатки — о токсической дифтерии или периостите, лица — об инфекционном паротите, экземе, рожистом воспалении и т. д. Отечная индурация кожи (диффузная или в виде отдельных очагов) наблюдается в острой фазе склеродермии и при склередеме Бушке. С помощью пальпации определяют тургор тканей и эластичность кожи.
Тургор тканей оценивают при сдавлении всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора (дряблость складки) — основной диагностический симптом при дистрофиях, он наблюдается также при острых расстройствах пищеварения и обезвоживании и хронических интоксикациях.
Эластичность кожи определяют поверхностным собиранием кожи, обычно вдоль живота или на ладонной поверхности нижней трети предплечья. При эластичной коже, свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие, мгновенно исчезающие без следа складки. Медленное расправление грубых складок и не исчезающие сразу полосы на месте их образования свидетельствуют о сниженной эластичности кожи. Это наблюдается при быстро наступившем обезвоживании организма, глубоких степенях дистрофии, диатезах, длительных интоксикациях, заболеваниях кожи.
Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют, как и у взрослых, пробами щипка, жгута, с помощью аппарата Нестерова, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна скарлатине и другим острым инфекциям, геморрагическому васкулиту.
Подкожная эмфизема образуется при сильном кашле и разрыве альвеол, случайном подкожном введении воздуха, при трахеотомии. Определяется в виде локальной опухоли на шее или в другом месте, давление на которую вызывает крепитацию, напоминающую хруст снега.