Эндокринные, обладающие внутрисекреторной функцией, железы включают гипофиз, эпифиз, надпочечники, щитовидную, паращитовидные, вилоч- ковую, поджелудочную и половые железы. Каждая из них обладает специфической функцией, но все они находятся в тесной взаимосвязи друг с другом и с ЦНС, обеспечивая единство организма, что отражается в часто используемом термине «нейроэндокринная (нейрогуморальная) регуляция». Нередко в патологическом процессе выявляется содружественное участие различных эндокринных желез. Интегрирующим центром, который обеспечивает регуляцию и взаимодействие нейроэндокринных импульсов, стимулируя выработку тропных гормонов, являете# гипоталамус. Функциональное состояние эндокринных желез, особенно гипоталамо-гипофизарной системы, имеет огромное значение для детей, так как определяет их рост и развитие.
Органогенез большинства эндокринных желез и образование гипоталамического отдела промежуточного мозга начинается на 5 —6-й неделе эмбриональной фазы. Гормональный синтез происходит после завершения органогенеза, в I триместре беременности, участие системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников в регуляторной деятельности выражено уже во II триместре. К моменту рождения гипофиз обладает отчетливой секреторной активностью, что подтверждается наличием в пуповинной крови плода и новорожденного высокого содержания АКТГ. Доказана также функциональная активность зобной железы и коры надпочечников в утробном периоде. Неблагоприятное течение беременности, возраст и профессия родителей могут способствовать отклонениям в процессах формирования нейроэндокринной системы. Развитие плода, особенно на раннем этапе, несомненно, находится под влиянием гормонов матери, которые ребенок продолжает получать с материнским молоком во внеутробном периоде.
В биосинтезе и метаболизме многих гормонов у новорожденных и грудных детей имеются особенности, свидетельствующие о функциональном несовершенстве эндокринных желез и обменных процессов. В различные периоды детства может выявляться относительное превалирующее влияние одной определенной эндокринной железы.
Гипофиз (мозговой придаток). Гипофиз наиболее развит к моменту рождения. Его гистологической особенностью является отсутствие базофильных клеток, функциональной — разносторонность действия. Передняя доля гипофиза продуцирует соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста, АКТГ, ти- реотропный и гонадотропные гормоны, оказывающие опосредованное действие через другие железы, ЦНС, печень. В постнатальном периоде СТГ является основным метаболическим, влияющим на все виды обмена и активным контраинсулярным гормоном. Задняя доля гипофиза, тесно связанная с гипоталамусом (гипоталамо-гипофизарная система), — основной продуцент окситоцина, усиливающего сокращения матки и молочных протоков, а также вазопрессина (антидиуретического гормона — АДГ), который принимает участие в выравнивании водного баланса. Регуляция синтеза АДГ и его поступление в кровь контролируются гипоталамусом.
Функциональные нарушения могут затрагивать все стороны деятельности железы или быть парциальными. Гиперфункция передней доли гипофиза (аденома) влияет на рост и приводит к гипофизарному гигантизму, а по окончании периода роста — к акромегалии. Гипофункция вызывает гипофизарный пропорциональный нанизм с сохранной психикой, но задержкой или отсутствием полового созревания. Повышение функции задней доли гипофиза определяет развитие адипозо-генитального синдрома (ожирение с отставанием в половом развитии), что, по-видимому, может наблюдаться также при поражении передней и средней доли и гипоталамической области в целом.
При недостаточной выработке АДГ развивается синдром патологической полиурии и полидипсии (несахарный диабет). Полное выпадение функций гипофиза с клинической картиной прогрессирующей кахексии Симмондса у детей наблюдается редко.
О величине гипофиза косвенно судят по размерам турецкого седла на рентгенограммах. Состояние функции определяют по содержанию АКТ и СТГ, используя радиоизотопные методы исследования и провокационные пробы (инъекция инсулина вследствие развившейся гипогликемии приводит к повышению выброса гормонов передней доли, в том числе СТГ).
Надпочечники. У новорожденных они относительно крупнее, чем у взрослых, мозговой слой их в младшем возрасте недоразвит, перестройка и дифференцировка его элементов заканчиваются к 2 годам. Корковый слой надпочечников вырабатывает более 60 биологически активных веществ и гормонов, которые по своему воздействию на обменные процессы делятся на глюкокортикоиды (кортизон, кортизол), минералокортикоиды (альдостерон, 11-дезоксикортикостерон), андрогены (17-кетостероиды и тестостерон) и эстрогены (эстрадиол). Кортикостероиды и андрогены находятся под контролем АКТГ гипофиза и взаимосвязаны с ним, обладают противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Минералокортикоиды участвуют в регуляции водно-солевого обмена (задерживают натрий и выводят калий), метаболизме углеводов. В функциональном отношении кора надпочечников тесно связана с АКТГ, половыми железами и другими эндокринными железами. Основными гормонами мозгового слоя являются адреналин и норадреналин, оказывающие влияние на уровень артериального давления. У новорожденных и грудных детей кора надпочечников вырабатывает все необходимые для организма кортикостероиды, но суммарная их экскреция с мочой низкая. Особенно напряженно идут процессы биосинтеза и метаболизма кортизона у недоношенных, в связи с чем у них отмечено относительное преобладание минералокортикоидов.
Снижение функции надпочечников возможно у детей с лимфатико-гипо- пластическим диатезом, а также в результате токсического воздействия, кровоизлияния, опухолевого процесса, туберкулеза, тяжелой дистрофии. Нарушение функции может быть тотальным или касаться синтеза только одного гормона. Иногда наблюдается снижение секреции одного гормона при повышении продукции другого. Одной из форм дисфункции является острая надпочечниковая недостаточность, которая может иметь место у новорожденных вследствие кровоизлияния в надпочечники. В этих случаях у них появляются признаки нарушения периферического кровообращения: нитевидный пульс, падение артериального давления, гипогликемия, изменения окраски кожных покровов. Хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) туберкулезного или аутоиммунного происхождения наблюдается преимущественно у школьников в виде похудания, мышечной слабости, своеобразной коричневатой окраски кожи на животе, в области гениталий и суставов, гипо- натриемии и гипокалиемии. Повышенная функция коры надпочечников с гиперсекрецией глюкокортикоидов, андрогенов и частично минералокортикои- дов (болезнь Иценко — Кушинга) у детей развивается редко и в основном в результате гиперплазии коркового слоя. Наследственные нарушения синтеза стероидов вследствие недостатка или отсутствия энзимов, участвующих в этом процессе, приводят к развитию различных вариантов адреногениталь- ного синдрома (преждевременного полового созревания) наряду с другой патологией. К редким у детей заболеваниям следует отнести феохромоцитому (гормонально-активная опухоль), располагающуюся в мозговом слое надпочечников или за его пределами, продуцирующую катехоламины и сопровождающуюся высоким артериальным давлением.
С диагностической целью используют рентгеноизотопные методы исследования и ретропневмоперитонеум, позволяющие выявить размеры и структуру надпочечников. Функцию их коры характеризуют содержание глюкокортикоидов, концентрация калия, натрия и хлора (косвенные признаки гипо- или альдостерона) в крови и моче. Исследования мозгового слоя надпочечников проводят путем определения в крови, моче, мокроте катехоламинов, а также адреналина, норадреналина и дофамина.
Щитовидная железа. У новорожденных щитовидная железа имеет незаконченное строение, в последующие месяцы и годы происходит ее формирование и дифференцировка паренхимы. В начальном периоде полового созревания появляется отчетливая гиперплазия железистой ткани, отмечается некоторое увеличение железы, что выявляется при наружном осмотре, но гиперфункции при этом обычно нет. Щитовидная железа синтезирует два гормона: трийодтиронин и тироксин. Она является одним из главных регуляторов основного обмена, оказывает влияние на возбудимость нервной системы, тесно связана с функцией гипофиза и мозгового слоя надпочечников.
Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема) сопровождается задержкой психомоторного развития и роста, сухостью и отеком кожи, гипотермией, замедленным появлением ядер окостенения. Гиперфункция — тиреотоксикоз (базедова болезнь) характеризуется теми же признаками, что и у взрослых.
Исследования щитовидной железы у детей проводятся общепринятыми методами. Для оценки функционального состояния определяют уровень сывороточного холестерина (снижение — при базедовой болезни, повышение — при микседеме), проводят пробы, отражающие способность щитовидной железы поглощать йод (радиоиммунологические и радиоактивные методы определения йода, связанного с белком сыворотки, и бутанолэкстрагированного йода). При подозрении на аутоиммунный тиреоидит определяют антитела к тирео- глобулину.
Паращитовидные железы. У детей раннего возраста паращитовидные железы имеют гистологические особенности (отсутствуют оксифильные клетки, соединительнотканные перегородки между эпителиальными клетками тонкие, не содержат жировой ткани), которые постепенно исчезают к пубертатному возрасту. В железах происходит синтез паратгормона, имеющего вместе с витамином D большое значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Снижение функции (в результате аплазии, повреждения в родах, гиперкаль- циемии матери) приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии, что характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости (спазмофилией). Последняя выявляется при механическом раздражении и с помощью гальванического тока. Г иперпаратиреоидизм j сопровождается гиперкальциемией
с развитием нефрокальциноза и остеодистрофии и является вторичным синдромом при рахите. При этом наиболее точно состояние паращитовидных желез можно оценить путем определения паратгормона радиоиммунологи- ческим методом.
Вилочковая (зобная) железа (тимус). Эта железа имеет относительно большую массу у новорожденных и детей младшего возраста, состоит из эпителиальных клеток и значительного количества лимфоцитов, образующих фолликулы. Максимально ее развитие происходит до 2 лет, затем начинается постепенная (акцидентальная) инволюция, обычно под воздействием заболеваний и стрессовых ситуаций. Считают, что внутриутробно и в первые два года жизни вилочковая железа контролирует рост и развитие ребенка и стимулирует структурное и функциональное совершенствование других эндокринных желез. В последующем интеграция нейроэндокринных функций осуществляется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (симпатико-адре- наловой) системой. Вилочковая железа сохраняет свое значение как центральный орган иммунокомпетентной системы. Преждевременная инволюция вилочковой железы сопровождается склонностью к инфекционным заболеваниям, отсталостью психофизического развития, появлением признаков миастении, атаксии (синдром Луи-Бар).
Гипертрофия зобной железы, выявляемая при перкуссии в виде укорочения звука в области рукоятки грудины слева и рентгенологическими методами, нередко развивается совместно с гиперплазией лимфатических узлов, снижением иммунитета, относительной недостаточностью симпатико-адренало- вой системы и отставанием в половом развитии^что формирует клиническую картину лимфатико-гипопластического диатеза, ж
Эпифиз (шишковидная железа). У детей эпифиз имеет большие размеры, чем у взрослых, и вырабатывает гормоны, влияющие на половой цикл, лактацию, углеводный и водно-электролитный обмены.
Особенности половых желез и поджелудочной железы изложены в соответствующих главах учебника.
Органогенез большинства эндокринных желез и образование гипоталамического отдела промежуточного мозга начинается на 5 —6-й неделе эмбриональной фазы. Гормональный синтез происходит после завершения органогенеза, в I триместре беременности, участие системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников в регуляторной деятельности выражено уже во II триместре. К моменту рождения гипофиз обладает отчетливой секреторной активностью, что подтверждается наличием в пуповинной крови плода и новорожденного высокого содержания АКТГ. Доказана также функциональная активность зобной железы и коры надпочечников в утробном периоде. Неблагоприятное течение беременности, возраст и профессия родителей могут способствовать отклонениям в процессах формирования нейроэндокринной системы. Развитие плода, особенно на раннем этапе, несомненно, находится под влиянием гормонов матери, которые ребенок продолжает получать с материнским молоком во внеутробном периоде.
В биосинтезе и метаболизме многих гормонов у новорожденных и грудных детей имеются особенности, свидетельствующие о функциональном несовершенстве эндокринных желез и обменных процессов. В различные периоды детства может выявляться относительное превалирующее влияние одной определенной эндокринной железы.
Гипофиз (мозговой придаток). Гипофиз наиболее развит к моменту рождения. Его гистологической особенностью является отсутствие базофильных клеток, функциональной — разносторонность действия. Передняя доля гипофиза продуцирует соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста, АКТГ, ти- реотропный и гонадотропные гормоны, оказывающие опосредованное действие через другие железы, ЦНС, печень. В постнатальном периоде СТГ является основным метаболическим, влияющим на все виды обмена и активным контраинсулярным гормоном. Задняя доля гипофиза, тесно связанная с гипоталамусом (гипоталамо-гипофизарная система), — основной продуцент окситоцина, усиливающего сокращения матки и молочных протоков, а также вазопрессина (антидиуретического гормона — АДГ), который принимает участие в выравнивании водного баланса. Регуляция синтеза АДГ и его поступление в кровь контролируются гипоталамусом.
Функциональные нарушения могут затрагивать все стороны деятельности железы или быть парциальными. Гиперфункция передней доли гипофиза (аденома) влияет на рост и приводит к гипофизарному гигантизму, а по окончании периода роста — к акромегалии. Гипофункция вызывает гипофизарный пропорциональный нанизм с сохранной психикой, но задержкой или отсутствием полового созревания. Повышение функции задней доли гипофиза определяет развитие адипозо-генитального синдрома (ожирение с отставанием в половом развитии), что, по-видимому, может наблюдаться также при поражении передней и средней доли и гипоталамической области в целом.
При недостаточной выработке АДГ развивается синдром патологической полиурии и полидипсии (несахарный диабет). Полное выпадение функций гипофиза с клинической картиной прогрессирующей кахексии Симмондса у детей наблюдается редко.
О величине гипофиза косвенно судят по размерам турецкого седла на рентгенограммах. Состояние функции определяют по содержанию АКТ и СТГ, используя радиоизотопные методы исследования и провокационные пробы (инъекция инсулина вследствие развившейся гипогликемии приводит к повышению выброса гормонов передней доли, в том числе СТГ).
Надпочечники. У новорожденных они относительно крупнее, чем у взрослых, мозговой слой их в младшем возрасте недоразвит, перестройка и дифференцировка его элементов заканчиваются к 2 годам. Корковый слой надпочечников вырабатывает более 60 биологически активных веществ и гормонов, которые по своему воздействию на обменные процессы делятся на глюкокортикоиды (кортизон, кортизол), минералокортикоиды (альдостерон, 11-дезоксикортикостерон), андрогены (17-кетостероиды и тестостерон) и эстрогены (эстрадиол). Кортикостероиды и андрогены находятся под контролем АКТГ гипофиза и взаимосвязаны с ним, обладают противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Минералокортикоиды участвуют в регуляции водно-солевого обмена (задерживают натрий и выводят калий), метаболизме углеводов. В функциональном отношении кора надпочечников тесно связана с АКТГ, половыми железами и другими эндокринными железами. Основными гормонами мозгового слоя являются адреналин и норадреналин, оказывающие влияние на уровень артериального давления. У новорожденных и грудных детей кора надпочечников вырабатывает все необходимые для организма кортикостероиды, но суммарная их экскреция с мочой низкая. Особенно напряженно идут процессы биосинтеза и метаболизма кортизона у недоношенных, в связи с чем у них отмечено относительное преобладание минералокортикоидов.
Снижение функции надпочечников возможно у детей с лимфатико-гипо- пластическим диатезом, а также в результате токсического воздействия, кровоизлияния, опухолевого процесса, туберкулеза, тяжелой дистрофии. Нарушение функции может быть тотальным или касаться синтеза только одного гормона. Иногда наблюдается снижение секреции одного гормона при повышении продукции другого. Одной из форм дисфункции является острая надпочечниковая недостаточность, которая может иметь место у новорожденных вследствие кровоизлияния в надпочечники. В этих случаях у них появляются признаки нарушения периферического кровообращения: нитевидный пульс, падение артериального давления, гипогликемия, изменения окраски кожных покровов. Хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) туберкулезного или аутоиммунного происхождения наблюдается преимущественно у школьников в виде похудания, мышечной слабости, своеобразной коричневатой окраски кожи на животе, в области гениталий и суставов, гипо- натриемии и гипокалиемии. Повышенная функция коры надпочечников с гиперсекрецией глюкокортикоидов, андрогенов и частично минералокортикои- дов (болезнь Иценко — Кушинга) у детей развивается редко и в основном в результате гиперплазии коркового слоя. Наследственные нарушения синтеза стероидов вследствие недостатка или отсутствия энзимов, участвующих в этом процессе, приводят к развитию различных вариантов адреногениталь- ного синдрома (преждевременного полового созревания) наряду с другой патологией. К редким у детей заболеваниям следует отнести феохромоцитому (гормонально-активная опухоль), располагающуюся в мозговом слое надпочечников или за его пределами, продуцирующую катехоламины и сопровождающуюся высоким артериальным давлением.
С диагностической целью используют рентгеноизотопные методы исследования и ретропневмоперитонеум, позволяющие выявить размеры и структуру надпочечников. Функцию их коры характеризуют содержание глюкокортикоидов, концентрация калия, натрия и хлора (косвенные признаки гипо- или альдостерона) в крови и моче. Исследования мозгового слоя надпочечников проводят путем определения в крови, моче, мокроте катехоламинов, а также адреналина, норадреналина и дофамина.
Щитовидная железа. У новорожденных щитовидная железа имеет незаконченное строение, в последующие месяцы и годы происходит ее формирование и дифференцировка паренхимы. В начальном периоде полового созревания появляется отчетливая гиперплазия железистой ткани, отмечается некоторое увеличение железы, что выявляется при наружном осмотре, но гиперфункции при этом обычно нет. Щитовидная железа синтезирует два гормона: трийодтиронин и тироксин. Она является одним из главных регуляторов основного обмена, оказывает влияние на возбудимость нервной системы, тесно связана с функцией гипофиза и мозгового слоя надпочечников.
Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема) сопровождается задержкой психомоторного развития и роста, сухостью и отеком кожи, гипотермией, замедленным появлением ядер окостенения. Гиперфункция — тиреотоксикоз (базедова болезнь) характеризуется теми же признаками, что и у взрослых.
Исследования щитовидной железы у детей проводятся общепринятыми методами. Для оценки функционального состояния определяют уровень сывороточного холестерина (снижение — при базедовой болезни, повышение — при микседеме), проводят пробы, отражающие способность щитовидной железы поглощать йод (радиоиммунологические и радиоактивные методы определения йода, связанного с белком сыворотки, и бутанолэкстрагированного йода). При подозрении на аутоиммунный тиреоидит определяют антитела к тирео- глобулину.
Паращитовидные железы. У детей раннего возраста паращитовидные железы имеют гистологические особенности (отсутствуют оксифильные клетки, соединительнотканные перегородки между эпителиальными клетками тонкие, не содержат жировой ткани), которые постепенно исчезают к пубертатному возрасту. В железах происходит синтез паратгормона, имеющего вместе с витамином D большое значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Снижение функции (в результате аплазии, повреждения в родах, гиперкаль- циемии матери) приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии, что характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости (спазмофилией). Последняя выявляется при механическом раздражении и с помощью гальванического тока. Г иперпаратиреоидизм j сопровождается гиперкальциемией
с развитием нефрокальциноза и остеодистрофии и является вторичным синдромом при рахите. При этом наиболее точно состояние паращитовидных желез можно оценить путем определения паратгормона радиоиммунологи- ческим методом.
Вилочковая (зобная) железа (тимус). Эта железа имеет относительно большую массу у новорожденных и детей младшего возраста, состоит из эпителиальных клеток и значительного количества лимфоцитов, образующих фолликулы. Максимально ее развитие происходит до 2 лет, затем начинается постепенная (акцидентальная) инволюция, обычно под воздействием заболеваний и стрессовых ситуаций. Считают, что внутриутробно и в первые два года жизни вилочковая железа контролирует рост и развитие ребенка и стимулирует структурное и функциональное совершенствование других эндокринных желез. В последующем интеграция нейроэндокринных функций осуществляется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (симпатико-адре- наловой) системой. Вилочковая железа сохраняет свое значение как центральный орган иммунокомпетентной системы. Преждевременная инволюция вилочковой железы сопровождается склонностью к инфекционным заболеваниям, отсталостью психофизического развития, появлением признаков миастении, атаксии (синдром Луи-Бар).
Гипертрофия зобной железы, выявляемая при перкуссии в виде укорочения звука в области рукоятки грудины слева и рентгенологическими методами, нередко развивается совместно с гиперплазией лимфатических узлов, снижением иммунитета, относительной недостаточностью симпатико-адренало- вой системы и отставанием в половом развитии^что формирует клиническую картину лимфатико-гипопластического диатеза, ж
Эпифиз (шишковидная железа). У детей эпифиз имеет большие размеры, чем у взрослых, и вырабатывает гормоны, влияющие на половой цикл, лактацию, углеводный и водно-электролитный обмены.
Особенности половых желез и поджелудочной железы изложены в соответствующих главах учебника.