Аиатомо-физиологические особенности. Первые ядра окостенения в хрящевой ткани эмбриона появляются на 7 —8-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно нарастает масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 — 4 годам — пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 — 70% костной ткани (у взрослых за год — около 5%). Процессы образования и рассасывания костей совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происходит быстрее.
По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ.
Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.
Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении между краями костей, закрывается в возрасте 1 — 11 /2 лет); малый — между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.
Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 —7 мес. Порядок прорезывания молочных зубов: два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов); в 12 — 15 мес — передние малые коренные (премоляры); в 18 — 20 мес — клыки; в 22 — 24 мес — задние премоляры. К 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 — 7 лет — большие коренные (моляры); 7 — 8 лет — внутренние, 8 —9 — наружные резцы; 10—11 лет — передние, 11 — 12 лет — задние премоляры и вторые моляры; 19 — 25 лет — зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.
Грудная клетка. У ребенка до 11/2— 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.
Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.
Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из нескольких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих
Рис. 7. Рентгенограмма костей запястья ребенка 19 дней. Ядра окостенения отсутствуют. Рис. 8. Рентгенограмма костей запястья ребенка 5 лет. В запястье 6 ядер окостенения, включая эпифизы лучевой и I пястной костей.
местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).
Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определенной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка (рис. 7, 8, 9). К 6 мес формируется обычно первое ядро, к году — второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как правило, ускоренное или замедленное их появление свидетельствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями или гипервитаминозом D.
Методика исследования. При оценке состояния костной системы используют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, пальпацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологическое) исследование.
Жалобы. У старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физической нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при плоскостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Летучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксика
циях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность характерны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явиться первым симптомом острого лейкоза.
Осмотр. Он производится одновременно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необходимо полностью раздеть.
Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденных иногда наблюдаются асимметричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями черепа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой. Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития мозга или раннего закрытия большого родничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае отмечаются увеличение, выбухание, напряженность и видимая или хорошо ощущаемая пульсация большого родничка. Выбухание и усиленная пульсация большого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите.
При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западе- ние большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свидетельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефалии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях. Уплощенный, скошенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и нарушении роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.
При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположение, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.
Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить одностороннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, чю может бьпь дополнительным симптомом в диагностике выпотного плеврита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронкообразное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди последних — па хитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная»,
и gt; ~ Vдь, г — * борозда, а также одностороннее уплощение
после ]ч. , hi и при ф; . . .лектазе, «сердечный горб» и т. д.
Увеличение физиологических изгибов позвоночника может быть
следствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, поражения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологического грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондроди- строфией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблюдается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, образованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.
В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с неправильным положением за партой. Однако причиной их является не столько неправильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, недостатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. Ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые болевые ощущения.
Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено активным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X- образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает ходить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов трубчатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Более грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими семейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на границе эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобедренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) деформация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализированном стационаре.
Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом случае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функциональной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечности укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей дыхательной недостаточности.
Анатомо-физиологические особенности. Закладка мышц в виде отдельных миофибрилл в мезодермальной ткани эмбриона происходит на 6 —7-й неделе внутриутробного развития. Мышцы ребенка до 5 —7 лет развиты недостаточно; мышечные пучки короткие, тонкие, нежные, с трудом прощупываются в плотнрй подкожной жировой клетчатке, прикрепляются короткими широкими сухожилиями несколько дальше оси вращения, что создает предпосылку для угловатости движений.
Гистологическое исследование обнаруживает меньшую толщину отдельных миофибрилл, обилие рыхлой интерстициальной ткани и сосудов, наличие большого числа продолговатых ядер в мышечной и межмышечной ткани. Мышцы детей бедны сократительными белками (миозином и актином), жиром и неорганическими веществами, богаты водой. В силу этого они растягиваются лучше, чем у взрослых, и реже разрываются. Мышечная масса нарастает к периоду полового созревания: на первом году она составляет 23% массы тела, к 8 годам — 27%, к 15 — 32 — 44% (в зависимости от выполняемой физической нагрузки); у взрослых — в среднем 42%. Нарастание массы мышц происходит в основном за счет увеличения размера каждой миофибриллы, рост их числа, по-видимому, несуществен. Считается, что богатое кровоснабжение и интенсивный обмен способствуют быстрому вымыванию из мышц молочной кислоты, поэтому функциональная их активность у здоровых детей вполне удовлетворительная: дети очень подвижны и устают меньше, чем взрослые. В структурном и функциональном развитии мышц большую роль играют регулярные занятия спортом.
Методика исследования. В оценке состояния мышц учитываются жалобы, расспрос матери и объективные методы: осмотр, пальпация, определение силы и тонуса мышц (см. «Нервная система»), лабораторно-инструментальные исследования.
Жалобы. Дети чаще всего жалуются на резкую общую слабость, ограничение активных движений и миалгию. Прогрессирующая мышечная слабость характерна для эссенциальных миастений, миодистрофий, острого дерматомиозита, как синдром наблюдается и при других диффузных болезнях соединительной ткани. Миалгия у здоровых детей связана с физической нагрузкой и чрезмерными занятиями спортом. Кроме того, боли в мышцах возникают при острых лихорадочных и инфекционных заболеваниях, а также могут быть проявлением ревматизма, ювенильного ревматоидного артрита, диффузных болезней соединительной ткани, хронических интоксикаций и др.
Расспрос. У матери ребенка можно выяснить время появления признаков поражения мышц, связь их с другими клиническими симптомами, их семейнонаследственный характер и т. д.
Осмотр. Проводится одновременно с пальпацией. При осмотре обнаруживают уплотнение и болезненность мышц, часто в сочетании с ложной гипертрофией за счет развития соединительной ткани (при дерматомиозите), атрофию мышц в результате бездеятельности (при ношении гипсовых повязок), перенесенного полиомиелита, нефрита, хронически текущего дерматомиозита, дистрофии, ревматоидного артрита.
Нарушение тонуса мышц (см. «Нервно-психическое развитие») нередко бывает связано с расстройствами электролитного баланса.
Лабораторно-инструментальные исследования. Они аналогичны проводимым у взрослых и включают электромиографию, определение порога электровозбудимости, специфических биохимических показателей крови (содержание креатина, креатинина, ферментов), мочи (креатинурия), антител к гладкой мускулатуре, биопсию мышцы с морфологическим исследованием.
По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ.
Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.
Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении между краями костей, закрывается в возрасте 1 — 11 /2 лет); малый — между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.
Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 —7 мес. Порядок прорезывания молочных зубов: два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов); в 12 — 15 мес — передние малые коренные (премоляры); в 18 — 20 мес — клыки; в 22 — 24 мес — задние премоляры. К 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 — 7 лет — большие коренные (моляры); 7 — 8 лет — внутренние, 8 —9 — наружные резцы; 10—11 лет — передние, 11 — 12 лет — задние премоляры и вторые моляры; 19 — 25 лет — зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.
Грудная клетка. У ребенка до 11/2— 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.
Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.
Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из нескольких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих
Рис. 7. Рентгенограмма костей запястья ребенка 19 дней. Ядра окостенения отсутствуют. Рис. 8. Рентгенограмма костей запястья ребенка 5 лет. В запястье 6 ядер окостенения, включая эпифизы лучевой и I пястной костей.
местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).
Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определенной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка (рис. 7, 8, 9). К 6 мес формируется обычно первое ядро, к году — второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как правило, ускоренное или замедленное их появление свидетельствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями или гипервитаминозом D.
Методика исследования. При оценке состояния костной системы используют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, пальпацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологическое) исследование.
Жалобы. У старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физической нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при плоскостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Летучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксика
циях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность характерны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явиться первым симптомом острого лейкоза.
Осмотр. Он производится одновременно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необходимо полностью раздеть.
Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденных иногда наблюдаются асимметричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями черепа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой. Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития мозга или раннего закрытия большого родничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае отмечаются увеличение, выбухание, напряженность и видимая или хорошо ощущаемая пульсация большого родничка. Выбухание и усиленная пульсация большого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите.
При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западе- ние большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свидетельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефалии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях. Уплощенный, скошенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и нарушении роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.
При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположение, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.
Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить одностороннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, чю может бьпь дополнительным симптомом в диагностике выпотного плеврита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронкообразное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди последних — па хитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная»,
и gt; ~ Vдь, г — * борозда, а также одностороннее уплощение
после ]ч. , hi и при ф; . . .лектазе, «сердечный горб» и т. д.
Увеличение физиологических изгибов позвоночника может быть
следствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, поражения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологического грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондроди- строфией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблюдается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, образованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.
В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с неправильным положением за партой. Однако причиной их является не столько неправильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, недостатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. Ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые болевые ощущения.
Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено активным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X- образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает ходить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов трубчатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Более грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими семейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на границе эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобедренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) деформация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализированном стационаре.
Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом случае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функциональной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечности укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей дыхательной недостаточности.
Анатомо-физиологические особенности. Закладка мышц в виде отдельных миофибрилл в мезодермальной ткани эмбриона происходит на 6 —7-й неделе внутриутробного развития. Мышцы ребенка до 5 —7 лет развиты недостаточно; мышечные пучки короткие, тонкие, нежные, с трудом прощупываются в плотнрй подкожной жировой клетчатке, прикрепляются короткими широкими сухожилиями несколько дальше оси вращения, что создает предпосылку для угловатости движений.
Гистологическое исследование обнаруживает меньшую толщину отдельных миофибрилл, обилие рыхлой интерстициальной ткани и сосудов, наличие большого числа продолговатых ядер в мышечной и межмышечной ткани. Мышцы детей бедны сократительными белками (миозином и актином), жиром и неорганическими веществами, богаты водой. В силу этого они растягиваются лучше, чем у взрослых, и реже разрываются. Мышечная масса нарастает к периоду полового созревания: на первом году она составляет 23% массы тела, к 8 годам — 27%, к 15 — 32 — 44% (в зависимости от выполняемой физической нагрузки); у взрослых — в среднем 42%. Нарастание массы мышц происходит в основном за счет увеличения размера каждой миофибриллы, рост их числа, по-видимому, несуществен. Считается, что богатое кровоснабжение и интенсивный обмен способствуют быстрому вымыванию из мышц молочной кислоты, поэтому функциональная их активность у здоровых детей вполне удовлетворительная: дети очень подвижны и устают меньше, чем взрослые. В структурном и функциональном развитии мышц большую роль играют регулярные занятия спортом.
Методика исследования. В оценке состояния мышц учитываются жалобы, расспрос матери и объективные методы: осмотр, пальпация, определение силы и тонуса мышц (см. «Нервная система»), лабораторно-инструментальные исследования.
Жалобы. Дети чаще всего жалуются на резкую общую слабость, ограничение активных движений и миалгию. Прогрессирующая мышечная слабость характерна для эссенциальных миастений, миодистрофий, острого дерматомиозита, как синдром наблюдается и при других диффузных болезнях соединительной ткани. Миалгия у здоровых детей связана с физической нагрузкой и чрезмерными занятиями спортом. Кроме того, боли в мышцах возникают при острых лихорадочных и инфекционных заболеваниях, а также могут быть проявлением ревматизма, ювенильного ревматоидного артрита, диффузных болезней соединительной ткани, хронических интоксикаций и др.
Расспрос. У матери ребенка можно выяснить время появления признаков поражения мышц, связь их с другими клиническими симптомами, их семейнонаследственный характер и т. д.
Осмотр. Проводится одновременно с пальпацией. При осмотре обнаруживают уплотнение и болезненность мышц, часто в сочетании с ложной гипертрофией за счет развития соединительной ткани (при дерматомиозите), атрофию мышц в результате бездеятельности (при ношении гипсовых повязок), перенесенного полиомиелита, нефрита, хронически текущего дерматомиозита, дистрофии, ревматоидного артрита.
Нарушение тонуса мышц (см. «Нервно-психическое развитие») нередко бывает связано с расстройствами электролитного баланса.
Лабораторно-инструментальные исследования. Они аналогичны проводимым у взрослых и включают электромиографию, определение порога электровозбудимости, специфических биохимических показателей крови (содержание креатина, креатинина, ферментов), мочи (креатинурия), антител к гладкой мускулатуре, биопсию мышцы с морфологическим исследованием.