Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.
К препаратам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил), некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН): миансерин (леривон), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): перлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс), а также производное аденозил-метионина — адеметионин (гептрал).
Общие положительные свойства рассматриваемых препаратов подчеркиваются в литературе и верифицированы клиническими исследованиями, выполненными в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. К числу таких свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоа- налептическим действием'7 относится, прежде всего, отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больных, а также ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма.
Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством антидепрессантов первого ряда является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами (рис. 4 и 5).
Соответственно антидепрессанты первого ряда (в отличие от препаратов второго ряда — трициклических антидепрессантов — ТЦА и др.) безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кар- диомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной
железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных людей и лиц пожилого возраста.
Рис. 4. Основные неблагоприятные сочетания СИОЗС с соматотроп- HbiMu препаратами в сравнении с ТЦА (Psychotropic Drug Directory, 1997)
Рис. 5. Основные неблагоприятные сочетания ССОЗС с соматотропны- ми препаратами в сравнении с ТЦА (Psychotropic Drug Directory, 1997; Mocquard MT. et al., 1999)
Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда является и отсутствие (или минимальная выраженность), в отличие от антидепрессантов второго ряда, таких значимых для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных депрессиями побочных эффектов, как увеличение массы тела (рис. б)18.
Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов, как это показано ниже, обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности (стратегия лечения в подобных случаях изложена отдельно).
Рис. 6. Изменения массы тела (в условных единицах: 0, -1,1 и более) при длительном лечении антидепрессантами (Psychotropic Drug Directory, 1997; Cuelfi J.D. et al., 1992)
Указанные нежелательные явления могут отрицательно влиять как на психическое, так и на соматическое состояние Сам факт увеличения массы тела, включаясь в содержание депрессии, может интерпретироваться как несовместимый с полноценной жизнью «ущерб», «уродство» и тем самым поддерживать пессимистический настрой, признаки депрессивной ипохондрии и суицидальные тенденции. Кроме того, прибавка веса — фактор риска сердечно-сосудистых, эндокринных (диабет) и других заболеваний.
Распределение психотропных препаратов
ПО классам тератогенности* (Becker Н. etal., 1989; Psychotropic
Drug Directory, 1997)
СИОЗС — флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт) СБОЗН — мапротилин (лудиомил)
ОИМАО — моклобемид (аурорикс)
Тианептин (коаксил)**
Транквилизаторы — буспирон (буспар)
Нейролептики — клозапин (азалептин)
TUA — имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезипрамин (пе— тилил), доксепин (синекван)
Нейролептики производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон Транквилизаторы — клоназепам (антелепсин)
Нормотимики — карбамазепин (финлепсин)
ft-
2@gt;~
TUA — амитриптилин, нортриптилин
Транквилизаторы — хлордиазепоксид (элениум), альпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум), лоразепам (ативан), оксазепам (нозепам)
Нормотимики — препараты лития
* Данные для первого триместра беременности
** В связи с отсутствием данных о тератогенности у людей не рекомендуется к применению во время беременности.
К достоинствам психотропных средств этого ряда относится также возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС, ССОЗС) либо минимальная потребность в титрации (СИОЗН).
Иначе обстоит дело с влиянием антидепрессантов на сексуальные функции (см. рис. 7)'9. Некоторые препараты группы ССОЗС
- тианептин (коаксил) не оказывают нежелательного действия на
|
Снижение либидо |
Ослабление эрекции |
Задержка эякуляции |
Аноргазмия |
|
ТЦА (амитриптилин, |/ имипрамин и др.) |
? |
? |
? |
|
СБОЗН (мапротилин) |/ |
? |
- |
? |
|
СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам) |
?? |
?? |
?? |
|
ССОЗС (тианептин) |
- |
- |
- |
|
Бензодиазепины |
- |
? |
- |
|
Нейролептики |
? |
? |
- |
|
|/ наличие дисфункции, - отсутствие дисфункции |
|
|
|
Рис. 7. Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами (Psychotropic Drug Directory, 1997; Guelfi ).D. et al., 1992)
сексуальную сферу. По данным отдельных авторов [Loo H., Malka R., Defrance R. et al., 1988; Guelfi J.D. et al., 1992], в процессе терапии тианептином возможно даже повышение полового влечения. Вместе с тем применение антидепрессантов из числа СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и др.) вызывает ряд нежелательных явлений со стороны сексуальной сферы — ослабление эрекции, отставленная эякуляция, частичная или полная аноргаз- мия. Негативные влияния на сексуальные функции зависят от дозы и обычно возникают не в первые дни, а на более поздних этапах лечения. Сочетанное применение в этих случаях антидепрессантов и транквилизаторов может усугубить ситуацию.
При нерезко выраженных сексуальных нарушениях у некоторых больных можно ожидать спонтанной ремиссии. Однако в большинстве случаев требуются активные мероприятия. Наиболее существенные из них: снижение доз антидепрессантов до минимально эффективных и смена антидепрессантов — назначение препаратов с другим механизмом действия: тианептин (коак- сил), перл индол (пиразидол), миансерин (леривон) и др.
Иногда эффективны перерывы в терапии: периодически назначаемые 1-2 «выходных дня» от лекарств[11], но при такой тактике необходимо учитывать возможность экзацербации симптомов депрессии. Используются также дополнительные фармакологические средства, корригирующие сексуальные дисфункции.
К антидепрессантам второго ряда относятся ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО- ипрониазид, ниаламид, фенелзин)2', тимоаналептики трицикпической структуры (ТЦА): амитрипти- лин, имипрамин (мелипрамин), кпомипрамин (анафранил), до- ксепин (синекван), а также отдельные представители СИОЗН: мапротилин (лудиомил). Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью. ТЦА можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести. Вместе с тем использование этих средств у больных общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них выраженность побочных эффектов, высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая р-блокато- ры и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликози- ды, антиаритмические средства, антикоагулянты, производные метилксантена), а также тератогенного эффекта.