Один из основных аргументов в пользу применения антидепрессантов первого ряда при лечении аффективных расстройств в общемедицинской практике — минимальная (по сравнению с препаратами второго ряда) выраженность побочных эффектов.
Различия осложнений тимоаналептической терапии отчетливо выступают при сопоставлении основных п эоявлений нежелательного действия представителей антидеп эессантов первого ряда (СИОЗС, ССОЗС) и ТЦА, что наглядно демонстрируют данные, приведенные в табл. 9.
Тем не менее полностью исключить осложнения даже при использовании психотропных средств щадящего действия невозможно. Наибольшая вероятность развития побочных эффектов психофармакотерапии возникает у пациентов с соматическими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста, обнаруживающих повы-
| Группа
Сонливость в течение дня |
Головные боли | Тремор | Бессонница | Артериальная
гипертензия |
Ортостатическая
гипотензия |
OS
=T О) о. 0gt; и 3 3 S H 3 Q- lt; |
Сухость во рту | Тошнота
Запоры |
Диарея | Задержка
мочеиспускания |
| СИОЗС: флуоксетин, • (•) флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам) | 0(0) | •lt;•) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | ••(~) | ..(..) 0(0) | ••w | 0(0) | |
| ССОЗС: тианептин • (•) | .(•) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | •(.) | .(.) 0(0) | 0(0) | 0(0) |
| БЦА: миансерин •• (•) | •W | 0(0) | 0 (•) | 0(.) | • (0) | 0(0) | •(•) | 0(0) 0(0) | 0(0) | 0(0) |
| ОИМАО-А: 0(0)
моклобемид, пиразидол |
••W | 0(0) | ~(~) | ••(•) | 0(0) | 0(0) | • (0) | 0(0) . 0(0) | 0(0) | 0(0) |
| 1ТЦА:Щитриптидин^
|им1шрами^, J sfHi, i- ; Г р |
' (•*•); ,
¦ 1 ч*. -• 1 I ¦! : ' Mi ^ |
.:¦***
.' (•*«), IfIi- ' |
: •(•) | : 0(0) | ••• | •••
gt;••) г Ti "j I iLmSSSr....«. |
' "•••
"I (•*•) |
0(0), -м.
1 - |
у jop;
; J fjj| |
H i••• ''
¦;-м I' Hi 1 '' ’ |
| ''-lCiO(O),,
|узокарббкса1ид и др. Tij ;1 |
amp; '1 gt; ••• | Jr 1 (•••) | **•
M |
lt;М«
gt;' («м) |
%р(0) | ; 0(0) | ! ** (**) 2Й 6(0) | 0(0)
ч1 1 ’ I ! |
||
| J (рИПО tpispgort,; - з'шфф
1 -I%чМл гм. |
•I’#•(##) ^ | ; 0(0)
lt; j-i 11 |
•М '
(—) |
0(0) ,
11 ! , ,. I „ |
0(0) /0(0) | i i; op,-!
.I .!:0 |
'),*(*) ‘ •
' ' 11 |
|||
| ш}ро-%Аог •• м
%FLj -!iSLft,. 'щ,- ,-Jt1!1 Sbii 1 |
I"-' j г | 1:' м* | 10(0) ' | ‘ 0(0)
I' ' ¦ |
(•*•) | т.*» ;
''!(И*) ’ |
••(••) ; | ", ••(••) : •••
* „ "" („) |
: vO(0) ; | J1 ,
I ’ У J ' , |
|
Побочные эффекты ••• — тяжелыее, •• — умеренные, • — легкие, 0 — в единичных наблюдениях или отсутствуют,? — ные Фоном обозначены препараты второго ряда |
информация отсутствует, в скобках приводятся собственные дан- |
|||||||||
Таблица 9. Побочные эффекты антидепрессантов
Лечение депрессий в общемедицинской сети
шенную чувствительность к психотропным средствам; у этих контингентов даже при осторожной титрации доз помимо основного тимо- аналептического эффекта может проявляться и побочное действие.
К основным побочным эффектам антидепрессантов относятся антихолинергические нарушения центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, осложнения со стороны органов кроветворения, обменно-эндокринные нарушения (изменения массы тела, дисфункции половой сферы, аллергические реакции). Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах лечения (в первые 2 нед) и сохраняются иногда на протяжении 3-4 нед терапии, а затем подвергаются обратному развитию. При более стойких и в то же время выраженных нарушениях показано снижение доз, а при необходимости — прекращение терапии[13].
Лечение тианептином (ССОЗС) сопровождается минимумом нежелательных эффектов. Побочное действие препарата чаще всего ограничивается жалобами на сухость во рту, тошноту, сонливость в течение дня. Лишь в некоторых случаях наблюдаются также явления преходящей ортостатической гипотензии, головокружения, головные боли, кожные аллергические реакции.
О безопасности тианептина свидетельствуют данные С. Marey et al. (1990) о том, что передозировка препарата (однократный прием в дозах 125-750 мг) лишь изредка сопровождается осложнениями, сопряженными с риском для жизни (1 случай из 14, выявленных в работе).
Среди побочных эффектов СИОЗС чаще всего наблюдаются тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, реже — рвота, диарея, запоры. Наряду с этим возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы — головокружение, головные боли (циталопрам), бессонница, усиление (или появление) тревоги; нервозность, чувство внутреннего напряжения. Последние появляются в первые недели лечения либо при повышении доз.
Наблюдаются преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора. Что касается других нарушений (паркинсонизм, акатизия, дискинезии), то, судя по данным ряда публикаций, их фиксируют лишь в единичных случаях. Применение флу-
оксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и даже кровотечениями.
При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серотониновый синдром), затрагивающие желудочно-кишечный тракт и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки [Мосолов С.H., 1995].
Тяжелые осложнения чаще возникают в процессе лекарственного взаимодействия при сочетанном применении СИОЗС и ИМАО, СИОЗС и обратимых ингибиторов MAO-A (моклобемид), а также ТЦА (анафранил) с ОИМАО-А.
Наряду с побочным действием большое значение, особенно в условиях общесоматической медицинской сети, имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой. Риск преднамеренного приема большого количества лекарств с суицидальными целями создает преимущества в плане безопасности антидепрессантам первого ряда. Об этом свидетельствуют сравнительные данные по безопасности некоторых антидепрессантов первого и второго ряда, представленные в табл. 10.
Таблица 10. Безопасность антидепрессантов
(по данным R. Priest, D. Baldwin, 1994)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антидепрессанты первого ряда |
|
|
Фдуоксетин (прозак) Менее 10 |
Относительно |
|
Флувоксамин (феварин) |
опасные |
|
Миансерин (леривон) |
|
|
Антидепрессанты второго ряда |
|
|
Кломипрамин (анафранил) Более 10 |
Потенциально |
|
Мапротилин (лудиомил) |
опасные |
|
Тразадон (триттико) |
|
|
Имипрамин (мелипрамин) Более 20 |
Опасные |
|
Фенелзин (нардил) |
|
|
Амитриптилин Более 40 |
Очень |
|
Трианилципрамин (трансамин) |
опасные |
На безопасность препаратов первого ряда указывают данные С. Lasmier, С. Marey, G. Lapeyre и соавт. [1991] применительно к
тианептину. Прием больших доз этого препарата — от 12 до 60 таблеток (обобщено 12 случаев применения тианептина с суицидальной целью) не приводит к летальному исходу и не сопровождается существенными (по сравнению с нормой) отклонениями клинических и электрокардиологических показателей сердечнососудистой системы.