Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети, как уже говорилось выше, является психофармакотерапия [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю.,
Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия преимущественно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Значительно реже, преимущественно при неглубоких психогенных (но- зогенных) депрессиях, соучастие в их генезе неразрешенных ин- трапсихических конфликтов и недостаточность психологических средств их переработки позволяют использовать психотерапию как собственно патогенетический метод лечения.
Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Как показало специально проведенное нами исследование [Смулевич А.Б. и др., 1999], большинство больных с депрессиями в многопрофильном стационаре общего типа нуждаются в назначении тимоаналептиков. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2% всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств (особенно при резистентных депрессиях, когда монотерапия антидепрессантами не дает результатов) можно использовать и препараты других психофармакологических классов'5.
Необходимо также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1—2 лекарства). Это связано с возможной интеракцией психотропных средств, не всегда известной врачу общей практики, а также вероятностью побочных эффектов. Одно- или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях.
Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников'6.
Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью; в связи с этим тимолеп- тический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не обнаруживается в первые же дни.
При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение. При циркулярных (рекуррентных) депрессиях (с учетом тяжести, длительности и кратности депрессивного эпизода), дистимиях, а также затяжных депрессивных состояниях другого генеза для профилактики обострений показан длительный (2-6 мес и более) прием психотропных средств в поддерживающих дозах.
При выборе методики лечения в каждом отдельно взятом случае необходимо опираться на следующие критерии:
Общие (свойства препарата)
Индивидуальные
Общую схему дозирования обычно определяет период полувы-
ведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может различаться у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного.
Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии.
Суточные дозы психотропных средств (препараты первого ряда) для терапии больных общемедицинской сети (в мг)
Производные бензодиазепина
диазепам 10-30*
При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.
В процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют антидепрессант. Такая необходимость возникает при отсутствии эффекта или недостаточной эффективности проводимой терапии. В подобных случаях назначается препарат с иным механизмом действия.
Одним из показаний к смене схемы терапии служит появление признаков поведенческой токсичности. Они требуют снижения доз или использования рекомендуемых в подобных случаях средств.
Способ введения антидепрессанта определяется состоянием больного. При остром, нередко наблюдающемся при органических заболеваниях ЦНС, симптоматических и послеоперационных психозах дебюте аффективных нарушений с тревогой и двигательным беспокойством, в случаях депрессий с выраженным угнетением и суицидальными мыслями, а также при аффективных фазах и дистимиях, резистентных к терапии, показано парентеральное (внутривенное струйное, капельное; внутримышечное) введение антидепрессантов, обеспечивающее наиболее быстрый и мощный психотропный эффект, или парентеральное введение в сочетании с приемом препаратов внутрь. Такие методики терапии используют преимущественно в специализированных психиатрических клиниках; при проведении интенсивной психофармакотерапии в стационарах общего типа она осуществляется при обязательном участии психиатра. Однако в большинстве случаев (поскольку в практике врача-интерниста преобладают неглубокие аффективные расстройства) лекарства назначают внутрь (в таблетках, драже, капсулах, каплях).
- . Наряду с медикаментами можно использовать и психотерапию с элементами психокоррекции.
Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия преимущественно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Значительно реже, преимущественно при неглубоких психогенных (но- зогенных) депрессиях, соучастие в их генезе неразрешенных ин- трапсихических конфликтов и недостаточность психологических средств их переработки позволяют использовать психотерапию как собственно патогенетический метод лечения.
Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Как показало специально проведенное нами исследование [Смулевич А.Б. и др., 1999], большинство больных с депрессиями в многопрофильном стационаре общего типа нуждаются в назначении тимоаналептиков. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2% всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств (особенно при резистентных депрессиях, когда монотерапия антидепрессантами не дает результатов) можно использовать и препараты других психофармакологических классов'5.
Необходимо также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1—2 лекарства). Это связано с возможной интеракцией психотропных средств, не всегда известной врачу общей практики, а также вероятностью побочных эффектов. Одно- или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях.
Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников'6.
Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью; в связи с этим тимолеп- тический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не обнаруживается в первые же дни.
При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение. При циркулярных (рекуррентных) депрессиях (с учетом тяжести, длительности и кратности депрессивного эпизода), дистимиях, а также затяжных депрессивных состояниях другого генеза для профилактики обострений показан длительный (2-6 мес и более) прием психотропных средств в поддерживающих дозах.
При выборе методики лечения в каждом отдельно взятом случае необходимо опираться на следующие критерии:
Общие (свойства препарата)
- Спектр психотропной активности
- Эффективность при предыдущих депрессивных эпизодах у пациента или его близких родственников
- Удобство титрации доз
Индивидуальные
- Возраст пациента
- Толерантность (индивидуальная чувствительность) к психофармакологическим препаратам
- Предпочтения пациента
Общую схему дозирования обычно определяет период полувы-
ведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может различаться у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного.
Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии.
Суточные дозы психотропных средств (препараты первого ряда) для терапии больных общемедицинской сети (в мг)
| ^ггидеорессанть! J т ! ^ ~ | ¦ ^ Дозы |
| СИОЗС | |
| флуоксетин | 20 |
| флувоксамин | 50-100 |
| сертралин | 50-100 |
| пароксетин | 20 |
| циталопрам | 20 |
| ссозс | |
| тианептин | 25-37,5 |
| БЦА | |
| миансерин | 30-60 |
| ОИМАО-А | |
| моклобемид | 300 |
| пиразидол | 100-150 |
| Производные аденозилметионина | |
| S-аденозилметионин | 600-800 |
Производные бензодиазепина
диазепам 10-30*
|
хлордиазепоксид |
0 1 о * |
|
бромазепам |
4-6 |
|
нитразепам |
5-10 |
|
лоразепам |
2-4 |
|
феназепам |
1-2 |
|
Производные триазолобензодиазепина |
|
|
альпразолам |
1-2 |
|
триазолам |
0,25-0,5 |
|
мидазолам |
7,5-15 |
|
Гетероциклические производные |
|
|
зопиклон |
7,5 |
|
золпидем |
10 |
|
Производные дифенилметана |
|
|
гидроксизин |
25-75 |
|
|
|
|
Фенотиазины |
|
|
промази н |
25-75 |
|
алимемазин |
10-45 |
|
перфеназин |
2-12 |
|
Ксантены и тиоксантены |
|
|
хлорпротиксен |
15-45 |
|
флупентиксол |
0,5-1 |
|
Бициклические производные |
|
|
рисперидон |
0,5-1** |
|
Атипичные трициклические производные |
|
|
оланзапин |
5-10** |
|
Производные бензамидов |
|
|
сульпирид |
50-300 |
|
тиаприд |
150-300 |
|
* При терапии пациентов пожилого возраста не рекомендуется превышать указанные |
|
|
минимальные дозы; ** по предварительным данным. |
|
При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.
В процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют антидепрессант. Такая необходимость возникает при отсутствии эффекта или недостаточной эффективности проводимой терапии. В подобных случаях назначается препарат с иным механизмом действия.
Одним из показаний к смене схемы терапии служит появление признаков поведенческой токсичности. Они требуют снижения доз или использования рекомендуемых в подобных случаях средств.
Способ введения антидепрессанта определяется состоянием больного. При остром, нередко наблюдающемся при органических заболеваниях ЦНС, симптоматических и послеоперационных психозах дебюте аффективных нарушений с тревогой и двигательным беспокойством, в случаях депрессий с выраженным угнетением и суицидальными мыслями, а также при аффективных фазах и дистимиях, резистентных к терапии, показано парентеральное (внутривенное струйное, капельное; внутримышечное) введение антидепрессантов, обеспечивающее наиболее быстрый и мощный психотропный эффект, или парентеральное введение в сочетании с приемом препаратов внутрь. Такие методики терапии используют преимущественно в специализированных психиатрических клиниках; при проведении интенсивной психофармакотерапии в стационарах общего типа она осуществляется при обязательном участии психиатра. Однако в большинстве случаев (поскольку в практике врача-интерниста преобладают неглубокие аффективные расстройства) лекарства назначают внутрь (в таблетках, драже, капсулах, каплях).