Стратегии профилактики, направленные на людей с высоким риском и отсутствием симптомов, должны быть неотъемлемой частью клинической практики. Полезность скрининга оспаривали: считалось, что скрининг лиц с высоким риском - дорогой и относительно неэффективный способ, который отвлекает медицинских работников от более дешевых мероприятий, приносящих пользу всему населению [15]. Однако даже при отсутствии скринингового обследования всего населения существенное количество пациентов выявляют ежедневно, а их необходимо лечить с применением всех доступных клинических средств из арсенала доказательной медицины, включая обязательное изменение образа жизни и медикаментозную терапию по показаниям. Некоторые пациенты попадают в поле зрения медицинских работников из-за своего образа жизни, например курения или ожирения, другие - из-за семейного анамнеза раннего развития ССЗ. Их также можно выделить при обнаружении артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета или комбинации факторов риска, как в случае метаболического синдрома. Оправданность затрат на первичную профилактику ССЗ с помощью медикаментозной коррекции АД и дислипидемии у пациентов с высоким риском достаточно высока, но зависит, очевидно, от стоимости ЛС, а также от абсолютного риска и оценочной продолжительности лечения [35].
В европейских рекомендациях 2003 года риск развития заболеваний сердца и сосудов, в 10летней перспективе равный или превышающий 5%, принято считать высоким. Однако многие могут счесть вероятность выживания в 95% достаточной, поэтому с 2007 года в рекомендациях применяют новую номенклатуру и риск в 5% и выше классифицируют как повышенный.
Диаграмма SCORE использует только фатальные события, так как количество нефатальных событий зависит от определений и методов их подсчета. С момента разработки этой системы произошли существенные изменения в диагностических тестах и терминологии, особенно касательно ИМ. Кроме того, снизилась смертность, особенно среди госпитализированных пациентов, равно как и число случаев внегоспитальной летальности. Естественно, что врачам необходимы значения общего риска и фатальных, и нефатальных событий. Однако многие фатальные события происходят вне медицинских учреждений, поэтому получить полные значения достаточно трудно. Тем не менее недавний анализ выписок из больниц и регистров смерти, проведенный в Швеции, позволяет предположить, что при первичных проявлениях ИБС общий риск первого фатального или нефатального события в 5 раз выше для людей до 55 лет, в 4 раза больше для 55-64-летних и в 3 раза - для людей 65-74 лет [36].
В группу повышенного риска следует относить пациентов следующих категорий:
с множественными факторами риска, определяющими по шкале SCORE риск смертельного сердечно-сосудистого события на данный момент в 10-летней перспективе, как равный или превышающий 5%;
с заметно выраженными отдельными факторами риска, например АД 180/110 мм рт.ст. и выше (в таких случаях вне зависимости от остальных факторов следует проводить медикаментозное лечение артериальной гипертензии);
с концентрацией ХС в сыворотке, равной или превышающей 8 ммоль/л (320 мг/дл);
с концентрацией липопротеидов низкой плот-ности в сыворотке, равной или превышающей
ммоль/л
(240 мг/дл);
больные сахарным диабетом.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Наиболее эффективная стратегия профилактики ССЗ начинается с выявления пациентов, уже имевших сердечно-сосудистые события. Они входят в группу наивысшего риска. Их число невелико и они легче мотивируемы, нежели пациенты, не имеющие симптомов [37]. Долгосрочный прогноз для пациентов с ИМ в анамнезе значительно улучшился, скорее всего, за счет доступности эффективных мер вторичной профилактики, изменений в клиническом ведении больных и снижения порога диагностики [38]. Тем не менее 10-летний риск значительно варьирует - от менее 10% у молодых пациентов с предшествующим ИМ до более 40% у пациентов 65-74 лет. Пациенты, обратившиеся к врачу по поводу ССЗ, заведомо находятся в группе риска, и степень риска у них необходимо снижать. Стратегия снижения степени риска включает базовые элементы изменения стиля жизни (отказ от курения, изменение пищевого поведения и физической активности, меры против психосоциального стресса и депрессии) и медикаментозное лечение. Эта стратегия служит частью программы реабилитации после кардиологических заболеваний и инсульта.
Цели терапии пациентов с установленным ССЗ или повышенным риском:
отказ от курения;
здоровое питание;
физическая активность (минимум 30 мин умеренной нагрузки в день);
уменьшение индекса массы тела ниже 25 кг/м2 и избегание абдоминального ожирения;
концентрация общего ХС в сыворотке крови менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности - менее 4 ммоль/л (155 мг/дл);
концентрация ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности - ниже 2 ммоль/л (80 мг/дл);
при возможности - поддержание АД на уровне ниже 130/80 мм рт.ст.