Употребление табака - одна из важнейших причин развития ИМ и ССЗ во всем мире. Все формы использования табака, включая различные способы курения и жевания, а также пассивное курение, увеличивают риск заболевания [39]. Свыше 1 000 000 мужчин и 200 000 женщин в Европе ежегодно умирают от курения, из них 375 000 мужчин и 78 000 женщин - от ССЗ [5]. Курение остается единственным важнейшим модифицируемым фактором риска заболеваний и преждевременной смерти; приблизительно 30% всех случаев ИБС вызваны курением [23].
Курение - заразная привычка. В тесно взаимосвязанной социальной сети размером более 12 000 человек в ходе Фремингемского исследования было обнаружено, что курение распространяется через ближние и дальние социальные связи, а связанные группы людей бросают курить вместе [40]. Это открытие предполагает, что решение об отказе от курения отражает выбор, сделанный группой людей, связанных друг с другом.
Вредный эффект курения ассоциирован с количеством табака, употребляемого ежедневно [39], что представлено на рис. 12.15. Риск развития заболевания сердца и сосудов особенно высок, если курение начинается в возрасте 15 лет и раньше [41]. Как активное, так и пассивное курение приводит к развитию атеросклероза [42]. При наличии других факторов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия и избыточная масса тела) риск, связанный с курением, возрастает.

Рис. 12.15. Изменение риска острого инфаркта при увеличении количества выкуриваемых сигарет, по сравнению с уровнем риска у некурящих. Количество сигарет более 21 составляет приблизительно 1,5 пачки в день, что ассоциировано с общим риском 6,00-7,00. Источник (с разрешения): Teo K.K., Ounpuu S., Hawken S. et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 647-658.
Отказ от курения - наиболее эффективная мера профилактики. Эффект особенно заметен у пациентов с ИБС. Недавний обзор показал, что отказ от курения приводит к значительному снижению риска смерти от всех причин - суммарный относительный риск составил 0,64 при 95% ДИ 0,58-0,71 [43]. Кроме того, наблюдали уменьшение риска нефатального ИМ - риск составил
68 (при 95% ДИ 0,57-0,82).
ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ
Полная оценка статуса курения у пациента обязательна. Она включает: исследование мотивации к прекращению курения, количества и типа выкуриваемого, оценку социальных и семейных условий, осведомленности о влиянии никотина на здоровье, оценку признаков никотиновой зависимости и предыдущего опыта попыток бросить курить, а также диагностику ассоциированных заболеваний, особенно ХОБЛ. Полезен может быть и простой тест оценки функции внешнего дыхания. Дополнительно исследуют степень зависимости и изменения статуса курения, что также имеет очень большое значение. Можно использовать тест Фагерстрома на никотиновую зависимость, представленный в табл. 12.4 [44, 45].
Таблица 12.4. Тест Фагерстрома на никотиновую зависимость

Вопрос	Ответ	Пункты
Как скоро после пробуждения с утра вы выкуриваете свою первую сигарету?	В течение 5 мин	3
	6-30 мин	2
	31-60 мин	1
	После 60 мин	0

Сложно ли вам воздерживаться от курения там, где это запрещено?	Да	1
	Нет	0
От какой сигареты вам сложнее всего отказаться?	От первой с утра	1
	От любой другой	0
Сколько сигарет вы выкуриваете за день?	10 и менее	0
	11-20	1
	21-30	2
	31 и более	3
Вы чаще курите в первые часы после пробуждения, нежели на протяжении всего остального дня?	Да	1
	Нет	0
Курите ли вы, когда настолько больны, что вынуждены оставаться в постели?	Да	1
	Нет	0

Примечание. Средняя оценка по группе курильщиков - 3-4 пункта. Вопросы 1 и 4 имеют наибольшую информационную ценность.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАБАКА, ПРОГРАММЫ ПО ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ
Четкие и строгие рекомендации для пациентов с ССЗ имеют решающее значение в процессе прекращения курения. Во время обострения кардиологического заболевания или во время медицинского вмешательства мотивация пациентов на изменение стиля жизни высока, и эту возможность для рекомендации о прекращении курения не следует упускать. Важны также поддержка мотивации и поощрение.
Существует широкий выбор методов лечения никотиновой зависимости - от простых способов самоконтроля до медикаментозной терапии.
Методы самоконтроля: курильщики могут отказаться от этой пагубной привычки сами, однако листовки с советами и информацией способны принести дополнительную пользу. Стандартные материалы могут увеличить число бросивших курить, однако их эффект ограничен. Более эффективны индивидуально подготовленные материалы [46].
Индивидуальная терапия: по сравнению с контролем или минимальным вмешательством индивидуальная терапия более эффективна и помогает увеличить долю бросивших курить до 40% в течение 6 мес с момента начала программы [47].
Программы групповой терапии: эти программы предоставляют курильщикам возможность изучать поведенческие техники в сочетании с поддержкой внутри группы, хотя далеко не все пациенты соглашаются на участие в них. Групповые программы эффективнее индивидуальных мер самоконтроля и прочих менее интенсивных вмешательств, однако свидетельств их преимущества перед индивидуальными методами той же интенсивности пока недостаточно. Добавление групповой терапии к консультациям врача и заменителям никотина повышает эффективность лечения незначительно [48].
Никотиновая заместительная терапия. Ее цель - замещение никотина, получаемого из сигарет и, следовательно, снижение абстинентных симптомов, связанных с курением. Этот способ лечения доступен в различных формах: жевательные резинки, пластыри, назальные спреи, ингаляторы и
таблетки. Никотиновая заместительная терапия увеличивает вероятность успеха на 50-70% вне зависимости от окружающей среды [49]. В более интенсивной поддержке при этом нет необходимости. Пациенты с ССЗ хорошо переносят никотиновые пластыри. Их безопасность доказана даже при обострении ИБС [50].
Антидепрессанты: отказ от курения и прекращение потребления никотина способны спровоцировать развитие депрессии. Такие антидепрессанты, как бупропионр и нортриптилинр, помогают при длительном отказе от курения, однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, неэффективны [51]. Есть свидетельства, что действие двух вышеупомянутых препаратов не связано с их антидепрессантной активностью и более схоже с заместительной терапией. Побочные эффекты этих ЛС редко бывают достаточно серьезны и не требуют прекращения терапии.
Несмотря на существование указанных способов терапии, многие пациенты успешно бросают курить без применения специальных программ и лечения. При отказе от курения очень важна поддержка супруга и семьи.
Важной частью продвижения здорового образа жизни остается общественный подход. Во многих европейских странах были созданы свободные от курения зоны, введен запрет на курение на рабочих местах, в общественных местах, ресторанах и др. Перечисленные изменения - важные меры общественного здравоохранения, помогающие отдельным людям бросить курить.