Основные задачи профилактики ССЗ у европейского населения - снижение заболеваемости и смертности и улучшение шансов на более долгий срок жизни с сохранением ее качества [15]. ССЗ
имеют непосредственное отношение к образу жизни и связанными с ним факторами риска. Существуют неопровержимые научные доказательства того, что изменение образа жизни и модификация факторов риска способны влиять на развитие и прогрессирование болезни как до, так и после ее клинической манифестации.
Традиционно профилактическая кардиология занималась раздельной оценкой факторов риска, например лечением артериальной гипертензии, гиперлипидемии или диабета. Результатом этого стало повышенное внимание к отдельным факторам высокого риска, а не к общему показателю риска, основанному на сочетании факторов. Однако концепция общего риска, служащая краеугольным камнем для европейских рекомендаций с момента их первого издания в 1994 году [16], признает мультифакторную этиологию ССЗ и наличие эффекта мультипликативности в факторах риска, т.е. способности одного фактора усиливать другой. Согласно этому положению, усилия по устранению риска должны быть направлены на общее его снижение, а не на лечение отдельных факторов. К примеру, наиболее эффективным мероприятием для курильщика со средней степенью гиперхолестеринемии будет отказ от курения, а не прием статинов.
Важность всестороннего регулирования факторов риска у пациентов с установленным ССЗ и у лиц из групп высокого риска подчеркивают несколько экспертных групп. Предыдущие рекомендации были основаны на отчетах Фремингемского исследования [17]. Поскольку эта оценка риска базируется на наблюдениях ограниченной выборки жителей Северной Америки, ее применимость к европейским популяциям оказалась под вопросом. Именно поэтому на основе европейских данных была начата разработка системы оценки риска SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, Общая оценка коронарного риска) [18]. Дизайн этого проекта позволяет создавать карты оценки риска для национального или регионального уровня на основе опубликованных данных о смертности.
Таким образом, существует единство взглядов на клинические приоритеты предотвращения заболеваний системы кровообращения и необходимость влияния на людей с наибольшим риском на основе всесторонней многофакторной оценки последнего. Исследования обнаружили значительный потенциал для улучшения управления факторами риска [19-22].
Генетическая предрасположенность играет существенную роль в развитии ССЗ, поэтому детализированный семейный анамнез ИБС или других атеросклеротических заболеваний необходимо использовать при обследовании всех пациентов с ССЗ и группы высокого риска. Однако, за исключением редких случаев (например, наследственной гиперхолестеринемии), влияние семейного анамнеза не входит в число наиболее сильных факторов риска. Более того, генетическая предрасположенность не поддается лечению и служит (в сочетании с другими факторами) только для идентификации лиц с повышенным риском. Даже при четком семейном анамнезе ССЗ при отсутствии других факторов риска возникают редко.
Есть огромное число доказательств того, что курение, недостаток двигательной активности, пищевые привычки и психосоциальные факторы играют значительную роль как в качестве причин массового возникновения ССЗ, так и в качестве индивидуальных факторов риска развития заболеваний данной группы. В исследовании INTERHEART почти 70% случаев первичного ИМ могли быть связаны с курением или нарушением липидного обмена, а почти 90% - с девятью легко выявляемыми и модифицируемыми факторами риска (табл. 12.1). Это демонстрирует важность продолжения усилий по предотвращению ССЗ [23]. Кумулятивное влияние данных факторов на ИМ показано на рис. 12.10.

Рис. 12.10. Риск развития острого ИМ в связи с множественными факторами: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, психосоциальные условия. Показатели основаны на отсутствии привычки курения на данный момент, верхнем наименьшем терциле для абдоминального ожирения, верхнем наименьшем квинциле для апоБ/А1. Изменено (с разрешения): Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.
Таблица 12.1. Девять факторов риска согласно исследованию INTERHEART [23]
Соотношение концентраций аполипопротеинов Б и А1
Курение
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Абдоминальное ожирение
Психосоциальные факторы
Низкая физическая активность
Малое потребление фруктов и овощей
Малое потребление алкогольных напитков
Для точной оценки общего риска заболеваний сердца и сосудов необходимо учитывать каждый отдельный фактор, а влияние модифицируемых факторов риска следует оценивать на фоне риска, определяемого неизменяемыми факторами. Таким образом, концепция общей оценки риска ССЗ служит важным принципом разработки стратегий профилактики.
Отчет экспертного комитета ВОЗ по профилактике ИБС за 1982 год предполагает, что всеобъемлющие превентивные меры должны включать следующие компоненты.
Популяционная стратегия - изменение образа жизни, факторов окружающей среды и их социально-экономических детерминант в масштабах всего населения, так как они служат основными причинами развития ИБС.
Стратегия высокого риска - выявление людей с повышенным риском и принятие мер по устранению факторов риска.
Вторичная профилактика - профилактика повторных событий и прогрессирования болезни у пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС.
Последние два компонента направлены на индивидуальную профилактику и должны быть частью повседневной клинической практики. Именно на них сосредоточена данная глава. Популяционную стратегию необходимо включить в политику государства относительно продуктов питания, транспорта, здравоохранения, трудоустройства и образования на европейском, национальном, региональном и местном уровне.
ПОПУЛЯЦИОННЫЙ ПОДХОД
Популяционный и клинический подходы дополняют друг друга, но первый служит основой снижения нагрузки от ССЗ в Европе путем изменения социальных и экономических причин заболевания через политические действия. Эта стратегия должна вести к изменению образа жизни людей: снижению числа курильщиков, росту физической активности населения, продвижению сбалансированного и правильного питания. Поставленных целей можно достичь различными способами, однако обязательны политическая воля, специальные программы и инвестиции на всех уровнях.
Социальное неравенство влияет на сердечно-сосу-дистое здоровье, поэтому популяционная стратегия должна включать действия по преодолению этого неравенства. Необходимо обеспечение равной доступности диагностических и лечебных вмешательств для снижения социальных различий в состоянии здоровья. Превентивная популяционная стратегия может быть успешной, как это продемонстрировано на примере Финляндии [24]. Однако она очень сильно зависит от участвующих сторон - правительства, страховых компаний, производителей продуктов питания и др. Тем не менее врачи, медицинские сестры и другие работники медицинской сферы не должны недооценивать свое влияние в общественной области.