Принятие решения по управлению риском не должно быть основано на рассмотрении какого-либо одного фактора. Общий риск означает вероятность развития у человека смертельного сердечнососудистого события на протяжении определенного периода времени. В табл. 12.3 показано, как у 60-летней женщины с концентрацией ХС в сыворотке 8 ммоль/л риск смерти от заболевания сердца может быть в 9 раз ниже, чем у мужчины с уровнем ХС 5 ммоль/л в том случае, если он курит и страдает артериальной гипертензией. Оценивать комбинированное влияние нескольких основных факторов на смертность от ССЗ сложнее, чем оценивать влияние одиночных факторов. Для принятия терапевтических решений, основанных на данных доказательной медицины, врач должен уметь оценивать риск быстро и точно. С этой целью были опубликованы диаграммы риска [17, 18]. Они основаны на возрасте, поле, статусе курения, концентрации общего ХС в сыворотке крови и показателях систолического АД. Эти диаграммы позволяют оценить риск возникновения коронарного или иного сердечно-сосудистого события в течение последующих 10 лет. В широко используемой Фремингемской шкале уровень риска 20% в течение 10 лет рассматривают в качестве порогового значения, при котором необходимо вмешательство. Данная шкала имеет несколько недостатков: она основана на данных, полученных в Северной Америке, поэтому применять ее к европейскому населению не вполне правильно. Кроме того, исследуемая выборка
была невелика, а определение нефатальных конечных точек отличалось от используемого в других исследованиях.
Таблица 12.3. Пример того, как факторы риска сводят на нет положительное влияние низкой концентрации холестерина (риск определен как вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет)

Пол	Возраст, годы	Концентрация холестерина в сыворотке крови, ммоль/л	Артериальное давление, мм рт.ст.	Курение	Риск, %
Женщины	60	8	120	-	2
Женщины	60	7	140	+	5
Мужчины	60	6	160	-	8
Мужчины	60	5	180	+	19

Диаграмма SCORE, применяемая в настоящее время Целевой группой, была разработана в рамках Согласованного проекта европейского союза [18]. Она представлена на рис. 12.13, 12.14. Система предсказания риска SCORE основана на результатах 12 европейских когортных исследований, включавших более 200 000 человек, 3 млн человеко-лет наблюдения и свыше 7000 фатальных сердечно-сосудистых событий. Основные отличия SCORE от Фремингемских шкал состоят в следующем.

Рис. 12.13. Диаграмма SCORE. Риск фатальных случаев ССЗ в 10-летней перспективе в популяциях с высоким риском этих заболеваний на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и концентрация общего ХС. Источник (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

Рис. 12.14. Диаграмма SCORE. Риск фатальных случаев ССЗ в 10-летней перспективе в популяциях с низким риском этих заболеваний на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и концентрация общего ХС. Источник (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.
В качестве первичной конечной точки использована смертность от ССЗ, а не общее число сердечно-сосудистых событий. Это позволяет рассчитывать риск для стран или регионов, в которых доступны только данные о смертности.
Все смерти от атеросклероза (а не только от ИБС) включены в модель риска с использованием метода вычисления, позволяющего при необходимости рассматривать смерть от инсульта отдельно от смерти от ИБС. Этот показатель может быть более важен для популяций с низким уровнем риска.
Карта риска изменена таким образом, чтобы давать более детализированную информацию для субъектов среднего возраста, у которых риск с возрастом быстро меняется.
Отдельные карты риска были подготовлены для стран Европы с более высоким и более низким риском. В будущем возможна разработка индивидуальных шкал риска для каждой страны при наличии точных данных о смертности.
Следует обратить особое внимание на то, что шкала SCORE предназначена для использования только при оценке риска у людей моложе 65 лет, не имеющих ССЗ. Пациенты с атеросклеротическими заболеваниями сосудов заведомо находятся в группе высокого риска и должны получать соответствующее лечение.
Шкала SCORE дает следующие возможности:
индивидуальный общий риск смерти от ССЗ в течение последующих 10 лет можно определить без вычислений;
относительный риск можно получить при сравнении риска в одной ячейке с риском в любой другой ячейке этой же возрастной группы;
диаграмму можно использовать для индикации эффекта от изменения одной категории риска на другую, т.е. когда субъект бросает курить или снижает воздействие других факторов;
хотя молодые люди чаще всего находятся в группе низкого риска, риск повышается с возрастом, поэтому при следовании по таблице вверх можно наблюдать эффект увеличения риска на протяжении жизни.
Лиц из группы низкого риска следует консультировать с целью сохранения его на низком уровне. В предыдущей диаграмме, основанной на результатах Фремингемского исследования, высокий риск заболеваемости и смертности от ИБС определялся показателем в 20% и выше. Это приблизительно эквивалентно 5% риску смерти от ССЗ в диаграмме SCORE. Интенсивная коррекция факторов риска под врачебным контролем показана всем, кто находится на это уровне или выше.