Количество пациентов с установленным ССЗ и просто людей с высоким риском его возникновения велико. Это ставит непростую задачу для медицинского сообщества, поскольку сложно вести профилактику ССЗ в процессе повседневной работы. Именно поэтому полезно определить приоритетные направления профилактики. Четвертая Объединенная европейская целевая группа по профилактике заболеваний сердца и сосудов в клинической практике [15] разработала рекомендации, предлагающие порядок, в котором необходимо предпринимать профилактические меры, так как с учетом ограниченности ресурсов полномасштабные действия, направленные на все нуждающиеся в консультации группы населения, могут быть невозможны в рамках национальных программ здравоохранения. После достижения результатов в приоритетных группах можно предпринять меры по отношению к следующим в списке группам. В первую очередь внимание необходимо уделять пациентам с установленным диагнозом, в последнюю - здоровому населению.
Кардиологи и врачи других специальностей должны формировать общественное мнение и влиять на принятие решений в здравоохранении, нацеливая свои усилия на продвижение здорового образа жизни среди всей массы населения (табл. 12.2)
Ниже представлен список приоритетных групп населения в порядке проведения мероприятий по профилактике ССЗ.
Пациенты с установленным диагнозом ИБС, заболеваниями периферических артерий и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга.
Пациенты группы высокого риска развития ССЗ атеросклеротического генеза при отсутствии симптомов.
Таблица 12.2. Характеристика людей, остающихся здоровыми
Некурящие
Здоровое питание
Физическая активность (физическая нагрузка средней интенсивности в течение 30 мин в день)
Индекс массы тела ниже 25 кг/м2 и избегание абдоминального ожирения
АД ниже 140/90 мм рт.ст.
Концентрация общего ХС ниже 5 ммоль/л (приблизительно 190 мг/дл)
Концентрация ХС ЛПНП ниже 3 ммоль/л (приблизительно 115 мг/дл)
Концентрация глюкозы ниже 6 ммоль/л (приблизительно 110 мг/дл)
Изменено (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice - constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.
Родственники первой линии пациентов с ранними (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин) проявлениями ССЗ.
Родственники первой линии пациентов группы высокого риска при отсутствии симптомов.
Остальные люди, встречающиеся с врачом в обычной клинической практике.
ВЛИЯНИЕ ПОЛА И ВОЗРАСТА
Наиболее важный предвестник заболеваний сердца и сосудов - старение. Однако возраст сам по себе не вызывает ССЗ, он, скорее, отражает накопившийся груз факторов риска. Для молодых людей, несмотря на высокую рисковую нагрузку, в краткосрочной перспективе риск развития
клинического случая невысок. И наоборот, среди пожилых людей абсолютный риск высок даже при умеренной нагрузке факторами риска.
На протяжении жизни риск для мужчин и женщин различен. Это особенно очевидно для ИБС, при которой риск для молодых мужчин в 4-5 раз превышает таковой для женщин (рис. 12.11). Различия в смертности и заболеваемости уменьшаются с возрастом, но даже среди лиц 75-85 лет болезнь встречается у мужчин почти в 2 раза чаще, чем у женщин. Однако количество мужчин и женщин, умерших от заболеваний сердца и сосудов, почти одинаково во многих странах мира, а ИБС является наиболее распространенной изолированной причиной смерти и у мужчин, и у женщин. Относительно инсульта различия по полу не так заметны, однако в возрасте до 65 лет инсульт у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин (рис. 12.12). Тем не менее в связи с большей продолжительностью жизни абсолютное число смертей от инсульта и доля их в структуре общей смертности выше у женщин. На данный момент в год в Европейском союзе от инсульта умирают около 200 000 мужчин, что в структуре общей смертности составляет 9% [5]. Среди женщин этот показатель равен 300 000 в год, или 12%.

Рис. 12.11. Частота возникновения острого ИМ в расчете на 100 000 человек среди шведского населения 50-84 лет, стандартизированная по возрасту. Данные приведены на 2005 год (Шведский регистр острого ИМ).
Число инфарктов на 100 000 населения

50-54              55-59              60-64              65-69              70-74              75-79              80-84
Возраст
Рис. 12.12. Заболеваемость инсультом на 100 000 населения в Швеции среди мужчин и женщин 50-84 лет. Данные приведены на 2004 год. Материал взят из сопоставленных записей о смерти и выписок из больниц.
Причиной более низкого риска ССЗ для женщин обычно считают защитный эффект эстрогена. Доказательством этого служат наблюдения заболеваемости среди мужчин и женщин [27], влияние ранней менопаузы или удаления яичников на риск возникновения заболеваний данной группы, изучение факторов риска [28] и наблюдения за женщинами, принимающими эстрогены, у которых вероятность заболеть ИБС на 35-50% меньше [29]. Масштабные рандомизированные исследования влияния гормональной терапии на возникновение и течение ССЗ, однако, не подтвердили существование защитного эффекта [30, 31]. Возможно, причина этого заключается в том, что эстрогены обладают несколькими противоположными действиями, с одной стороны, замедляя прогрессирование атеросклероза на ранних стадиях через положительное влияние на липидный профиль и эндотелиальную функцию, но, с другой стороны, потенциально провоцируя острые ишемические состояния через тромботические и воспалительные механизмы при уже развившейся болезни [32]. Следует отметить, что гендерное соотношение в заболеваемости ССЗ значительно варьирует в странах в разные периоды времени, что указывает на важность других факторов. Альтернативные объяснения включают изменения в распространенности факторов риска, например курения, и потенциально различную половую восприимчивость к другим факторам риска [33].