НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАК ФАКТОР РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Снижение физической активности - важный компонент проблемы хронических заболеваний, значение которого постоянно возрастает. Около 60% населения не получают рекомендуемый минимум в виде 30-минутной нагрузки средней интенсивности в день, а доля лиц, не проявляющих в течение недели вообще никакой физической активности, может достигать 25%.
Риск развития заболеваний сердца и сосудов увеличивается почти в полтора раза у людей, ведущих неактивный образ жизни. Снижение физической активности молодого поколения с большой вероятностью приведет к росту заболеваемости ССЗ в будущем. В группах младшего возраста физическая активность значительно снижается в возрасте от 12 лет до 21 года. В молодом возрасте (18-29 лет) снижение активности продолжается, стабилизируется оно в среднем возрасте (30-64 года); у людей 65 лет и старше отмечена тенденция к улучшению, т.е. к увеличению физической активности [52]. Сочетание избыточного потребления энергии и недостатка нагрузки приводит к развитию метаболического синдрома, распространенность которого достигла почти эпидемического уровня как в Европе, так и по всему миру.
Регулярные физические упражнения обладают широким спектром положительных эффектов, каждый из которых способствует снижению заболеваемости и смертности от ССЗ. Физическая активность помогает поддерживать оптимальную массу тела, положительно влияет на обмен жиров (преимущественно через повышение содержание ХС ЛПВП и снижение сывороточной концентрации триглицеридов), увеличивает восприимчивость к инсулину и снижает АД. Ее отсутствие, будучи для человека неестественным состоянием, оказывает противоположное действие. Таким образом, продвижение регулярных упражнений и поддержания физической формы в школе, на работе и в общении, а также в свободное время и после выхода на пенсию, - важная задача профилактической кардиологии. Однако, несмотря на то что советы специалиста могут увеличить физическую нагрузку, обзор попыток вмешательства для распространения физической активности выявил ограниченный эффект, производимый ими на достижение необходимых уровней физической активности и кардиореспираторной функциональной способности [53].
ДЕТИ И ПОДРОСТКИ
Риск преждевременного развития атеросклероза увеличивается со снижением детской активности. В настоящее время дети тратят на 600 ккал/сут меньше, чем 50 лет назад [54]. Школьники редко упражняются на протяжении рекомендованных 60-90 мин в день. Более половины подростков не проявляют физической активности после школы.
Атеросклероз начинает развиваться с детского возраста - первую стадию, обратимые жировые полоски, наблюдают у большинства детей. Более опасная следующая стадия - атеросклеротические бляшки - у мальчиков проявляется лишь в пубертатном периоде, а у
девочек - значительно позже [55]. Традиционные факторы риска, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение, действуют на ранних стадиях процесса. В настоящее время показатель АД у детей растет, как растет и распространенность ожирения, инсулинорезистентности и сахарного диабета типа 2 [56].
ЗДОРОВЫЕ ВЗРОСЛЫЕ
Изменения в социальной и индивидуальной адаптации способствуют сидячему образу жизни. Физические требования к труду снизились, лишь малая часть трудящихся во время работы могут испытывать одышку. Общение также требует меньше физических усилий. Меньше энергии тратится дома и во время отдыха.
С момента опубликования исследований групп Морриса (Morris) и Паффенбаргера (Paffenbarger) связь между физической активностью и ССЗ считают подтвержденной [57, 58]. Сохранение физической формы напрямую влияет на риск возникновения ССЗ, вне зависимости от количества упражнений и остальных факторов риска [59-61]. Регулярные упражнения снижают риск развития ИМ под влиянием нагрузки [62].
ВЗРОСЛЫЕ, СТРАДАЮЩИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Пациенты с ССЗ часто ограничивают свою физическую активность из-за страха перед симптомами. Чрезмерная защита со стороны семьи также вносит свой вклад. Однако восстановление и поддержание физической формы полезно и необходимо.
Многие из наблюдаемых у здорового населения эффектов активного образа жизни применимы и к пациентам с ССЗ. Физическая активность снижает риск развития атеросклероза, противодействуя эндотелиальной дисфункции. Она влияет на образование свободных радикалов, защищая пациентов от оксидативного стресса, улучшает чувствительность к инсулину и снижает концентрацию гомоцистеина в плазме крови. Защита от злокачественных аритмий и снижение нагрузки на стенку миокарда достигаются через изменение баланса симпатических и парасимпатических влияний [63-65]. В ходе метаанализа, включавшего 8440 пациентов, было выявлено снижение смертности в результате упражнений на 27%, а смертность от кардиологических причин снизилась на 31% [66]. Несмотря на это, только малую часть пациентов направляют на тренировочные программы. Отсутствие физической активности часто встречается и у пациентов с ХСН, хотя преимущества улучшения физической формы для этой категории больных наглядно продемонстрированы [67].
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ
Физиологические возрастные изменения (снижение максимальной ЧСС, систолического объема сердца, сердечного выброса и уменьшение плотности p-адре-нергических рецепторов) могут повлечь за собой отсутствие физической активности. Периферические изменения влияют на снижение силы и координации, усвоение кислорода, состав костной ткани и функцию легких. С увеличением возраста ежедневная деятельность требует больших усилий. Регулярные упражнения способны предотвратить или замедлить возрастные изменения, улучшить качество и увеличить продолжительность здоровой жизни. Поскольку большая часть ИМ и коронарных операций приходится на пожилых пациентов, кардиологам следует использовать терапевтический потенциал физических упражнений. Упражнения помогают даже ликвидировать упадок сил, вызванный часто наблюдаемыми у пожилых людей сопутствующими заболеваниями.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
У молодых пациентов оценка уровня физической активности остается трудной задачей для исследователей из-за различий в стадиях роста, физической силе и общей физической форме, а также из-за сложностей валидации анкет и опросников. Формальное тестирование нагрузки, включающее измерения количества потребляемого кислорода или прямое наблюдение, требует большого количества ресурсов. Тем не менее для оценки программ физической активности необходимы соответствующие методы. Часто используют пульсометры, педометры и акселерометры, хотя они и не отражают всех аспектов физической активности у детей. Предпочтительны акселерометры [68]. При высоком риске, например при наследственной дислипидемии, тяжелом анамнезе ССЗ в семье или сахарном диабете, стандартные тесты могут служить основанием для проведения консультаций по образу жизни и последующей терапии.
У взрослых здоровых людей базой для рекомендаций врача может служить краткое интервью относительно физической активности на работе и во время отдыха в сочетании с анкетой, дневником или данными педометра. Для исследовательских целей рекомендована
международная анкета физической активности IPAQ (International physical activity questionnaire)
[69]. Для получения объективной оценки объема упражнений ее можно использовать в комбинации с нагрузочной пробой на велотренажере или беговой дорожке.
Взрослым пациентам с заболеванием системы кровообращения обычно необходима объективная оценка с проведением нагрузочной пробы для выявления ишемии миокарда, определения риска повторного события, выбора операционного вмешательства или же для оценки эффекта медикаментозной терапии и шунтирования либо эффекта реваскуляризации или реакции на медикаменты. Данные рекомендации сформулированы Европейским обществом кардиологов [70] и Американской ассоциацией кардиологов [71].
У пожилых пациентов краеугольным камнем оценки физической активности остается интервью. Следует обратить внимание на специфические проблемы снижения физических возможностей, особенно ежедневной активности, и необходимость поддержки. Нужно учитывать сопутствующие заболевания. Нагрузочную пробу с использованием велотренажера или беговой дорожки можно назначать лицам с симптомами заболевания сердца. Однако и менее сложные методы, такие как тест с 6-минутной ходьбой, способны дать ценную информацию о физических возможностях пожилых людей.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ДЕТИ И ПОДРОСТКИ
Следует поощрять каждого ребенка посвящать интенсивным физическим упражнениям, значительно увеличивающим пульс, не менее 60-90 мин ежедневно - и в школе, и во время отдыха. Особые усилия нужно приложить к сохранению уровня активности в подростковом периоде.
ЗДОРОВЫЕ ВЗРОСЛЫЕ
Людям с высоким риском семейный врач должен рекомендовать регулярные упражнения. Для всех взрослых, вне зависимости от риска, активный образ жизни должен включать рабочее время, домашний труд, общение и отдых. Согласно последним рекомендациям, здоровым людям в возрасте от 18 до 65 лет необходима аэробная нагрузка средней интенсивности минимум по
мин ежедневно 5 дней в неделю, либо нагрузка высокой интенсивности минимум 20 мин 3 раза в неделю [72]. Указанные типы нагрузок можно сочетать для достижения требуемого уровня.
Рекомендуемую интенсивность можно определить по пульсу во время упражнений. Его уровень должен достигать 60-70% максимального. Формула определения максимального пульса проста:
ЧССтах = 220 - возраст человека (годы).
Возможно применение шкалы Борга с использованием "умеренной нагрузки" в качестве целевой [73].
Практический метод расчета затрат энергии основан на метаболических эквивалентах - МЕТ.
МЕТ - затраты энергии человеком в состоянии покоя в течение 1 мин. Ходьба по ровной поверхности со скоростью 5 км/ч дает 3,3 МЕТ, трусца или бег по той же поверхности - приблизительно 8 МЕТ. Например, человек за 30 мин ходьбы со скоростью 5 км/ч накопит 99 МЕТ активности (3,3 МЕТ*30 мин). За 20 мин легкого бега он накопит 160 МЕТ (8 МЕТ*20 мин). Соответственно рекомендуемый минимум для средней нагрузки (ходьба в течение 30 мин 5 дней в неделю) составит 495 МЕТ/нед (99*5), то есть ненамного больше рекомендуемой высокой нагрузки, составляющей 480 МЕТ/нед (160*3). Следует отметить, что даже при соблюдении указанных рекомендаций затраты энергии будут намного меньше, чем зарегистрированные у лиц, относящихся к туземным кочевым народам [74].
Используя метод подсчета метаболических эквивалентов, можно рассчитать различные комбинации нагрузки для достижения необходимого минимума. При сочетании нагрузки средней и высокой интенсивности целевым минимумом должны быть 450-470 МЕТ/нед. Нетренированным людям следует начинать с нижней границы этого интервала в начале тренировочной программы и продвигаться к верхней по мере улучшения физической формы. В табл. 12.5 приведены значения МЕТ для распространенных видов физической активности.
Таблица 12.5. MET-эквиваленты для стандартной физической активности (см. также табл. 25.11 и 32.1)

Ходьба
Медленная ходьба по дому, магазину или офису - 2,0*	Ходьба с скоростью 5 км/ч - 3,3*	Очень быстрая ходьба (8 км/ч) - 6,3*
	Быстрая ходьба (7 км/ч) - 5,0*	Ходьба в гору с легким рюкзаком (более 5 кг) или без рюкзака - 7,0
Дом и работа
Сидячая работа за столом (ручные инструменты, компьютер) - 1,5	Работа плотника - 3,6	Ношение тяжестей (кирпичи) - 7,5
	Перенос дров - 5,5
	Тяжелая уборка (мытье окон, машины), уборка в гараже - 3,0	Тяжелый сельскохозяйственный труд (сбор сена) - 8,0
Стоячая работа, уборка кровати, мытье посуды, глажение белья, приготовление еды, работа продавцом - 2,0-2,5	Стрижка газона (бензокосилка, ходьба) - 5,5	Работа лопатой, копание канав - 8,5
	Мытье полов, работа с пылесосом - 3,0-3,5	Работа лопатой (песок, уголь) - 7,0
Спорт и отдых
Рисование,рукоделие, игра в карты - 1,5	Бадминтон - 4,5	Баскетбольный матч - 8,0
Бильярд - 2,5	Баскетбол (броски в корзину) - 4,5	Езда на велосипеде по ровной поверхности (16-20 км/ч) - 8,0; быстрая езда (более 20 км/ч) - 10,0
Лодка - 2,5	Езда на велосипеде по ровной поверхности, легкая нагрузка (12-15 км/ч) - 6,0	Ходьба пешком в гору с рюкзаком 5-20 кг - 7,5-9,0
Крикет - 2,5	Танцы бальные: медленные - 3,0; быстрые - 4,5	Легкий бег со скоростью - 8,0*
Дартс - 2,5	Рыбалка с берега на ходу - 4,0	Легкий бег со скоростью 11 км/ч - 10,0*
Рыбалка сидя - 2,5	Гольф (ходьба с клюшкой) - 4,3	Бег со скоростью 13 км/ч - 11,5*
Игра на большинстве музыкальных инструментов - 2,0-2,5	Лодка, виндсерфинг - 3,0	Катание на лыжах по пересеченной местности: медленное (4 км/ч) - 7,0; быстрое (8-12 км/ч) - 9,0
	Плавание не спеша - 6,0**	Футбол: повседневный - 7,0; соревновательный - 10,0

Настольный теннис - 4,0	Плавание со средней/высокой нагрузкой - 8-11**
Большой теннис - 5,0	Теннис (одиночный) - 8,0
Волейбол (не соревновательный) - 3,0-4,0	Волейбол (соревнование на пляже или в зале) - 8,0

На твердой ровной поверхности.
** Значения MET для плавания варьируют в зависимости от навыка пловца.
Несмотря на определяющую важность аэробной нагрузки для физической активности, анаэробная нагрузка также становится все более популярной. На данный момент ее можно считать ценным дополнением к традиционным тренировкам выносливости. Анаэробная нагрузка увеличивает мышечную силу и выносливость, функциональные возможности, независимость и качество жизни и снижает степень утраты трудоспособности как при наличии ССЗ, так и при их отсутствии [75].
Короткие периоды интенсивной нагрузки способны увеличить риск острого ИМ и ВСС у лиц из группы риска. Сохранение физической формы помогает снизить этот риск. Нужно сказать, что использование скрининга здоровых лиц перед участием в тяжелых тренировках не оценивалось систематически [76].
ВЗРОСЛЫЕ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Рекомендации для пациентов с ССЗ должны быть основаны на результатах клинического обследования с использованием нагрузочных проб. Пациентов со стабильной стенокардией, а также тех, кто восстанавливается после ИМ или операции, необходимо направлять на реабилитационную программу, осуществляемую мультидисциплинарной группой специалистов на амбулаторной основе или в специализированном реабилитационном учреждении.
Индивидуальные программы для домашних занятий (книги, диски, Интернет и др.) достаточно доступны и эффективны, хотя и требуют регулярных осмотров и поддержки врача. Могут быть полезны пульсометры и педометры. Подробнее вопросы реабилитации рассмотрены в главе 25. Назначение тренировочных программ пациентам с врожденным пороком сердца должно оставаться прерогативой детских кардиологов и физиотерапевтов, имеющих специальную подготовку.
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ
Для здоровых пожилых людей справедливы все те же рекомендации, что и для здоровых взрослых. Необходимо поддерживать средний уровень ежедневной нагрузки. Хорошим примером служит быстрая ходьба во время разговора. Пожилым людям также рекомендованы упражнения на гибкость и равновесие. Им следует составить план тренировок, помогающий достичь необходимого уровня нагрузки с учетом терапевтических и профилактических рекомендаций. План должен включать аэробную нагрузку средней интенсивности, упражнения по укреплению мышц, сокращение времени, проводимого сидя, и модификацию факторов риска [77].
Пожилым пациентам с ССЗ также полезны реабилитационные программы: тренировки безопасны, укрепляют мышцы, улучшают аэробную способность, выносливость и физическую функциональную активность. Кроме того, они положительно влияют на психическое состояние, факторы риска и качество жизни [78]. Тренировка с отягощением может быть неплохой альтернативой, поскольку ее можно выполнять дома (работа с весом, эспандер и др.). Цель упражнений - предотвращение неактивного образа жизни и, одновременно, получение полезных эффектов от тренировок.