ЛИПИДЫ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК
Обмен липидов сложен и регулируется несколькими процессами [119]. Большая часть ХС в плазме крови находится в форме липопротеидов низкой плотности. Связь концентрации общего ХС и ХС ЛПНП с риском развития ССЗ как у мужчин, так и у женщин установлена давно [120]. В недавнем метаанализе, основанном на результатах 61 исследования 55 000 смертей от заболеваний сердца и сосудов, концентрация общего ХС в плазме положительно коррелировала со смертностью от ИБС у пациентов среднего и пожилого возраста вне зависимости от уровня АД (рис. 12.21). Двадцатипятилетнее популяционное наблюдение рамках Исследования семи стран показало, что относительный риск, связанный с высокой концентрацией ХС, был практически одинаков в Финляндии, Италии, Греции, Нидерландах и странах бывшей Югославии; единственным исключением оказалась Япония [121]. Однако абсолютный риск, ассоциированный с содержанием ХС, существенно варьировал по странам. ИБС редко встречается в популяциях со средней сывороточной концентрацией ХС менее 3-4 ммоль/л даже при наличии других факторов риска, но даже в популяциях с очень низким содержанием ХС, например в Китае, была обнаружена корреляция между концентрацией ХС и смертностью от ИБС [122].

Рис. 12.21. А - смертность от ИБС (33 744 смерти), сопоставленная с концентрацией общего ХС в сыворотке крови. Распределение по возрасту. Б - снижение возрастно-половых различий риска при уменьшении концентрации общего ХС на 1 ммоль/л. Значения риска слева основаны на плавающей шкале, поэтому имеют соответствующее отклонение.
Наклон линий для каждой половозрастной группы дан справа. Каждый квадрат (справа или слева) имеет область, обратно пропорциональную отклонению уровня риска, который он представляет. Источник (с разрешения): Lewington S., Whitlock G., Clarke R. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 18291839.
Сама по себе гиперхолестеринемия не имеет симптомов, а лишь указывает на повышенный риск. За исключением редких случаев наследственных расстройств обмена липидов, таких как семейная гиперхолестеринемия, повышенная концентрация ХС может быть связана с любым риском развития ИБС. Для здорового некурящего человека она практически не имеет значения, но увеличивается с повышением числа других факторов риска и может быть в 10 раз выше для
человека того же возраста, но курящего [123]. Самый высокий абсолютный риск, ассоциированный с высокой концентрацией ХС, отмечен у людей, уже имеющих проявления ИБС или страдающих сахарным диабетом.
В отличие от ХС ЛПНП повышение концентрации ХС ЛПВП оказывает защитный эффект против атеросклероза в популяциях с высоким риском. Защитные свойства ХС ЛПВП связаны с положительным влиянием на эндотелиальные клетки, выведением ХС ЛПНП и антиоксидантным действием [124]. Повышение концентрации триглицеридов ассоциировано с риском развития ССЗ, однако не столь тесно, как концентрация ХС. Низкое содержание ХС ЛПВП и повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови входят в структуру метаболического синдрома и также ассоциированы с другими неблагоприятными факторами, например диабетом типа 2, артериальной гипертензией, низкой физической активностью, ожирением и малым потреблением овощей и фруктов. Статистически жировые фракции в крови тесно взаимо-связаны, в особенности триглицериды и ХС ЛПВП, поэтому независимую роль триглицеридов сложно установить. Однако, с учетом сложной патофизиологии атеросклероза, концепция статистической независимости не вносит большого вклада в понимание роли триглицеридов в оценке риска. Тем не менее метаанализ 17 популяционных исследований, включающих более 46 000 мужчин и более
000 женщин, показал, что риск развития ССЗ все же растет при увеличении концентрации триглицеридов, независимо от концентрации ХС [125]. Этот эффект более выражен у женщин, чем у мужчин [120].
В последние годы аполипопротеины (аполипопротеин Б - основной компонент ХС ЛПНП, аполипопротеин А1 - основной протеиновый компонент ХС ЛПВП), а также (и особенно) соотношение между указанными аполипопротеинами, становятся центром внимания. Однако, несмотря на потенциал последнего показателя как полезного и точного инструмента в предсказании ИБС [126], его роль в качестве цели терапии еще не определена.