В течение последних 20 лет накоплено значительное количество доказательств связи стресса и других психосоциальных факторов и ИБС [139-141]. Однако психосоциальные переменные, по сравнению с другими основными факторами риска, намного сложнее оценить объективно, так как они включают ряд различных аспектов. Несмотря на это, несколько отдельных конструкций, входящих в состав широких концептуальных рамок психосоциальных факторов, все чаще связывают с развитием ИБС. Стресс на работе и в семье, события жизни, недостаток социальной поддержки, низкий контроль и социально-экономический статус и депрессия - вот факторы, особенно явно влияющие на риск ИБС и прогноз ее развития.
В мире доказательной медицины позиция психосоциальных факторов остается весьма шаткой. За редким исключением, анализов, обзоров и рандомизированных исследований почти не проводили. Большая часть данных носит чисто описательный характер и заимствована из проспективных когортных исследований или исследований типа "случай-контроль". Нет единого мнения о методах измерения и валидизации психосоциальных факторов, в связи с чем велик риск искажения при публикации. Несмотря на то что психосоциальные факторы относят к модифицируемым, возможность их коррекции, медикаментозной или любой другой, также исследовали мало.
Не следует, впрочем, недооценивать важность психосоциальных факторов. В одном из немногих исследований, представляющих попытку дать количественную оценку популяционного риска, ассоциированного с психосоциальными факторами и факторами образа жизни, выявлено, что стресс (финансовый, домашний, на работе), низкий уровень контроля, депрессия и жизненные обстоятельства повышают риск до 32%, что сопоставимо с риском от курения [142]. Тем не менее важность психосоциальных факторов по-прежнему оспаривается на основании проспективных данных о том, что стресс, жизненное истощение и социальный статус мало влияют на общий прогноз ИБС [143].
Существует несколько методологических проблем в исследовании психосоциальных факторов и их последствий для здоровья. Прежде всего, по сравнению с остальными биологическими факторами и факторами образа жизни, психосоциальные факторы представляют более сложную конструкцию, не предусматривающую единообразия вне зависимости от выбранного определения или метода измерения. Во-вторых, большинство используемых определений субъективно, а поэтому потенциально открыто для искажения. В-третьих, несмотря на то что одни люди более чувствительны к влиянию неблагоприятных обстоятельств, их воздействие варьирует на протяжении жизни, в связи с чем проспективные исследования не способны адекватно выявить их краткосрочное влияние.
Согласно распространенному мнению, стресс служит одним из важных факторов риска развития ИБС, хотя эта точка зрения до сих пор и не принята всем медицинским сообществом. Однако накопленная информация свидетельствуют о связи между стрессом и ИБС и, возможно, инсультом. На данный момент в большинстве исследований изучали преимущественно стресс на работе, обращая меньше внимания на стресс дома. Продемонстрирована положительная корреляция между уровнем стресса на работе и вероятностью развития заболевания [142, 144148]. Тем не менее подобная связь подтверждена не всеми авторами [149]. Некоторые из них ссылаются на то, что стресс связан преимущественно с низким социально-экономическим статусом [149], а также на то, что люди, испытывающие стресс, обычно сообщают о большем количестве симптомов [150].
Сменную работу описывают в качестве потенциального фактора риска развития ИБС как для мужчин, так и для женщин. Со сменным режимом работы связывают сниженную вариабельность пульса как признак автономного дисбаланса [151]. В Хельсинкском исследовании сердца у
сменных работников (у которых риск коронарной болезни на 50% выше) обнаружен намного больший уровень стресса, нежели у ежедневно работающих людей [152]. Это позволило предположить существование прямого механизма, связывающего стресс и, частично, риск ИБС. В дополнение к стрессу, возникающему на работе, стресс в семье также часто связывают с повышенным риском ИБС. У женщин Стокгольма выявлена зависимость между ухудшением прогноза развития ОКС, снижением показателя выживаемости без рецидивов, по сравнению с влиянием стандартных клинических факторов, и наличием семейных разногласий [153]. Хотя большинство этих женщин работали вне дома, опасность семейного стресса оказалась выше, чем опасность стресса на работе.
С риском развития ИБС у мужчин и женщин часто связывают клиническую депрессию, депрессивные симптомы и другие негативные эмоции [154]. При установленном диагнозе ИБС клиническая депрессия ассоциирована с серьезным риском повторных основных сердечнососудистых событий, особенно при отсутствии социальной поддержки [155, 156].
У мужчин и женщин с низким социально-эконо-ми-ческим статусом риск развития ИБС повышен. Данному вопросу посвящено большое количество литературных источников. Часто цитируемый обзор 1993 года выявил значительные свидетельства прочной связи между социальноэкономическим статусом и заболеваемостью и распространенностью ССЗ, смертностью и выживаемостью, а также распространением факторов риска [157]. Результаты последних исследований не изменили этих выводов, по крайней мере, для населения западных стран.
Существует несколько путей измерения социально-экономического статуса. Наиболее распространенные из них учитывают образование, доход или занимаемую в обществе позицию. Однако становится все более очевидно, что указанные переменные не взаимозаменяемы [158]. Из-за существующих изменений в распределении факторов риска возник спор о том, служит ли низкий социально-экономический статус самостоятельным фактором или лишь отражением этих различий [159, 160]. Кроме того, связь между низким социально-экономическим статусом и профессией не изучали среди населения достаточно тщательно. В рамках одного исследования ассоциация между профессией и смертностью от ИБС была обнаружена в Великобритании, Ирландии, Финляндии, Швеции и Дании, но отсутствовала во Франции, Швейцарии и средиземноморских странах [161]. Сделано предположение, что игнорирование низкого социально-экономического статуса приводит к недооценке риска развития ССЗ у малоимущих лиц [162].
Механизм повышения риска развития заболеваний сердца под влиянием психосоциальных факторов сложен. В экспериментальных исследованиях прогрессирование коронарного атеросклероза [163] и эндотелиальная дисфункция [164] возникали как реакция на нарушения в социальной сфере. В нескольких исследованиях была продемонстрирована связь между психосоциальными переменными и функциями сосудов [165, 166], воспалением [167], повышением свертываемости крови и снижением фибринолиза [168]. Точная патофизиологическая природа влияния этих факторов еще не определена, не определена и временная последовательность событий.
В целом данные исследования позволяют считать психосоциальные факторы одной из причин и прогностических факторов заболеваний сердца и сосудов. Однако свидетельств того, что модификация этих факторов способна улучшить прогноз ССЗ, на данный момент нет. В программы кардиологической реабилитации часто включают тренировки по управлению стрессом, направленные на его снижение. В недавнем обзоре кокрейновская группа (Cochrane) попыталась определить эффективность психологических вмешательств, особенно обучения управлению стрессом, на заболеваемость, смертность, психологические показатели, качество жизни и модифицируемые факторы риска у пациентов с коронарной болезнью сердца [169]. Было обнаружено незначительное снижение беспокойства и выраженности депрессии. Авторы сочли причинами недостаточно четких результатов относительно развития ИМ искажение данных, неоднородность результатов, низкое качество организации испытаний и др. Полученная информация была недостаточно полной, включая данные о психотерапии, обычно включаемой в программу кардиологической реабилитации [170-172]. Несмотря на то что депрессия и была признана негативным прогностическим фактором для пациентов с ИБС, на данный момент не доказано, что эффективное ее лечение способно улучшить показатель выживаемости [173, 174].