ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Связь между диетическими привычками и сердечно-сосудистым риском хорошо изучена. В нескольких эпидемиологических и клинических исследованиях была показана тесная ассоциация между факторами питания и факторами риска возникновения заболеваний сердца (например, диабетом и концентрацией ХС), а также развитием фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий. Более того, многофакторные и направленные диетические меры
продемонстрировали положительный эффект и в качестве профилактических, и в качестве терапевтических подходов. В свете этой информации диетотерапию можно считать полноценной частью профилактики сердечно-сосудистого риска.
ДИЕТА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Свойства продуктов питания и питательных веществ представлены в табл. 12.6.
Таблица 12.6. Общие рекомендации при высоком риске (необходима адаптация согласно географическим и культурным обстоятельствам)

Питательные вещества	Цель	Влияние на факторы риска сердечнососудистых заболеваний	Влияние на состояние сердечнососудистой системы
Энергетическая ценность	Поддерживать ИМТ на уровне ниже 25 кг/м2 и окружность талии менее 102 cм у мужчин и 88 cм - у женщин	Триглицериды, ХС ЛПВП, инсулин, гликемия	Эффект от снижения ИМТ не определен
Общее количество жиров	30% общей энергетической ценности рациона	ХС ЛПНП и жировые отложения	Сведений недостаточно
Насыщенные жиры	10% общей энергетической ценности рациона	ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, жировые отложения, гликемия	Да
Транс-изомерные жирные кислоты	Менее 2% общей энергетической ценности рациона	ХС ЛПНП, ХС ЛПВП	Да
Полиненасыщенные жирные кислоты	10% общей энергетической ценности рациона и более	ХС ЛПНП, ХС ЛПВП	Да
Мононенасыщенные жирные кислоты	10% общей энергетической ценности рациона и более	-	Да
Омега-3-жирные кислоты	1 г/сут	Триглицериды, АД, гемостаз, ЧСС	Снижение вероятности фатальных проявлений ССЗ
ХС пищи	Менее 300 мг/сут	ХС ЛПНП	Сведений недостаточно
Фрукты и овощи	3-4 порции в день и более	АД	Да
Соль	Менее 6 г/сут	АД	Сведений недостаточно

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИРОВ, МОНОНЕНАСЫЩЕННЫЕ И ТРАНС-ИЗОМЕРНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
Жиры играют важную роль в формировании атероматозных бляшек и развитии тромботических осложнений. В западных странах суточное потребление жира зачастую превышает 100 г. Употребляемые с пищей жирные кислоты влияют на концентрацию ХС и липопротеидов в
сыворотке крови [83], величину АД и состояние гемостаза. В когортных исследованиях связь между употреблением жиров и ССЗ была отнесена на счет содержания в пище насыщенных жирных кислот [84, 85]. Продукты животного происхождения, заводские полуфабрикаты и некоторые жиры, используемые в кулинарии, служат основными источниками насыщенных жирных кислот. Они повышают концентрацию ХС ЛПНП. Эпидемиологических данных по мононенасыщенным жирам меньше. Однако их употребление ассоциировано с менее высоким риском [84].
Транс-изомерные жирные кислоты образуются в процессе промышленной гидрогенизации растительных жиров, а также во время естественных процессов пищеварения у жвачных животных. Метаболические исследования и метаанализ показали связь между увеличением потребления транс-изомерных жирных кислот и злокачественными изменениями липидного профиля [86]. Эпидемиологические исследования продемонстрировали корреляцию между употреблением этих кислот и заболеваемостью и смертностью от ССЗ. Именно поэтому включение транс-изомерных кислот в продукты питания в некоторых европейских странах было запрещено (рис. 12.16) [87].

Рис. 12.16. Действие транс-изомерных жирных кислот на биологические и метаболические переменные. СРБ - C-реактивный белок, ФНО - фактор некроза опухоли. Изменено (с разрешения): Mozaffarian D., Willett W.C. Trans fatty acids and cardiovascular risk: a unique cardiometabolic imprint? // Curr. Atheroscler. Rep. - 2007. - Vol. 9. - P. 486-493.
ОМЕГА-6 И ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
Линолевая кислота - основной представитель группы омега-6-жирных кислот. Эти кислоты содержатся преимущественно в растительных маслах. Клинические испытания показали, что употребление омега-6-жирных кислот снижает концентрацию ХС ЛПНП. В групповых исследованиях обнаружено, что употребление полиненасыщенных кислот также связано с уменьшением риска развития ССЗ, по сравнению с насыщенными или транс-изомерными жирными кислотами. Продемонстрировано, что снижение влияния факторов риска в сочетании с увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот способствует уменьшению заболеваемости и смертности от заболеваний сердца и сосудов [88].
а-Линоленовая кислота служит предшественником кислот группы омега-3. Основные ее источники - соевые бобы, рапсовое, льняное и сафлоровое масло. В когортных исследованиях показано, что объем потребления а-линоленовой кислоты обратно пропорционален количеству случаев заболеваний системы кровообращения. Кроме того, при вторичной профилактике частота коронарной смерти была ниже у пациентов, которым после рандомизации назначили средиземноморскую диету, содержащую много а-линоленовой кислоты [88].
Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты - важные представители омега-3-группы, содержащиеся преимущественно в жирной рыбе. Их употребление снижает концентрацию триглицеридов, АД и уменьшает свертываемость крови. Проспективные исследования показывают снижение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у людей, регулярно употребляющих в пищу рыбу [89]. У пациентов с ССЗ употребление рыбы и пищевых добавок, содержащих эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, способствует уменьшению смертности от коронарных событий [88].
Кардиопротективный эффект рыбьего жира связывают с антиаритмическим действием эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Доклинические данные показывают, что эти вещества изменяют работу ионных каналов и предотвращают рост концентрации свободного кальция в кардиомиоцитах до токсичных пределов. В трех последних клинических исследованиях было изучено влияние омега-3-жирных кислот на подавление аритмий у пациентов с ИКД. Результаты этих исследований противоречивы и не позволяют сделать точный вывод о влиянии употребления в пищу рыбы на риск сердечно-сосудистых событий [90].
Следует сказать, что ответ на различные дозы этих кислот варьирует в зависимости от оцениваемых исходов [91]. Эта зависимость представлена на рис. 12.17. При увеличении дозы эффект от назначения эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, определяемый по уменьшению риска ВСС, быстро нарастает, достигая плато при дозе 750 мг/сут. Способность же данных кислот снижать концентрацию триглицеридов в плазме крови напрямую зависит от дозы.
Рис. 12.17. Потенциальные ответы на дозы и время распределения эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в зависимости от клинических событий и контроля факторов сердечно-сосудистого риска. Изменено (с разрешения): Mozaffarian D., Rimm E.B. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits // JAMA. - 2007. - Vol. 296. - P. 1885-1899.
ФРУКТЫ, ОВОЩИ, ВИТАМИНЫ И ВИТАМИННЫЕ ДОБАВКИ
Фрукты и овощи - важные источники витаминов и клетчатки. Клинические испытания показали, что регулярное соблюдение диеты с высоким содержанием овощей и фруктов и пониженным содержанием жирных молочных продуктов снижает и диастолическое, и систолическое АД [92]. В когортных обсервационных исследованиях риск коронарных событий (рис. 12.18) и инсульта снизился соответственно на 7 и 5% на каждую дополнительную порцию овощей и фруктов в день [93, 94].

Рис. 12.18. Объединенный относительный риск (95% ДИ) коронарных заболеваний при употреблении одной дополнительной порции фруктов и овощей в день. Изменено (с разрешения): Dauchet L., Amouyel P., Hercberg S. et al. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies // J. Nutr. - 2007. - Vol. 136. - P. 2588-2593.
В лабораторных испытаниях продемонстрировано положительное влияние на факторы сердечнососудистого риска антиоксидантных витаминов. В большинстве эпидемиологических исследований показана отрицательная связь между потреблением витамина E или каротиноидов и развитием ССЗ [95]. Доказано аналогичное влияние содержащихся в зелени витаминов на концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови, однако результаты клинических исследований разочаровывают - в лучшем случае употребление витаминов не оказывает никакого эффекта.
АЛКОГОЛЬ
Графическое выражение связи между употреблением этилового спирта и смертностью имеет форму гиперболы или параболы. Оптимальное потребление варьирует от 10 до 30 г этанола в день для мужчин; для женщин этот показатель ниже [96]. Снижение смертности от ИБС - основная причина общего уменьшения смертности, однако доказательств преимущества какого-либо определенного напитка не существует [97]. Напротив, "случайная выпивка" ассоциирована с более высоким риском ВСС и инсульта. Несмотря на распространенное убеждение в защитном действии небольших доз этанола, его нельзя рекомендовать в качестве средства предотвращения заболеваний сердца и сосудов. Рандомизированные исследования преимуществ этилового спирта
в профилактике развития ССЗ, в отличие от исследования защитных свойств фармакологических препаратов, не проводились. Однако употребление малых и умеренных доз, вероятно, может быть безопасным.
СОЛЬ
Количество потребляемого натрия влияет на уровень АД. Исследования вмешательств и метаанализ количественных испытаний показали, что уменьшение потребления соли снижает АД [98].
СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ ДИЕТА
Для традиционной средиземноморской диеты характерно среднее потребление энергии, малое количество животных жиров, большое количество оливкового масла, злаков, орехов, овощей и небольшие порции вина. Потенциальные преимущества средиземноморской диеты поддерживаются данными клинических исследований, продемонстрировавших, что следование этой диете снижает влияние нескольких факторов сердечно-сосудистого риска у лиц с высоким риском. Недавнее сравнение средиземноморской, гипоуглеводной и гиполипидной диеты показало приблизительно одинаковое снижение массы тела у лиц, следовавших гипоуглеводной и средиземноморской диете. Однако эффекты были более благоприятными у тех, кто дополнительно придерживался диеты с низким содержанием углеводов [99]. Многочисленные эпидемиологические исследования свидельствуют, что соблюдение традиционной средиземноморской диеты полезно для здоровья и особенно хорошо защищает от развития ССЗ [100]. Результаты таких исследований представлены на рис. 12.19. Однако с целью подтверждения этих наблюдений среди пациентов с ИБС было проведено только ограниченное количество клиническим испытаний.

Рис. 12.19. Обобщенный относительный риск ССЗ при следовании средиземноморской диете. Изменено (с разрешения): Sofi F., Cesari F., Rosanna A. et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis // BMJ. - 2008. - Vol. 337. - P. 1344.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Принципиальная цель диетотерапии - контроль факторов риска для профилактики образования и разрушения атероматозной бляшки. Рекомендации должны быть составлены индивидуально с учетом профиля риска пациента, его диетических привычек и культуральных характеристик.
ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диета должна быть разнообразной и сбалансированной, что необходимо для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы.
Необходимо регулярное употребление рыбы, поскольку омега-3-жирные кислоты защищают от фатальных сердечно-сосудистых событий.
В диету нужно включать фрукты и овощи (3-5 порций в день), злаки и крупы, обезжиренные молочные продукты, нежирное мясо.
Для поддержания идеальной массы тела следует согласовать энергетическую ценность пищи и затрачиваемую энергию путем ограничения потребления жирных и высококалорийных продуктов.
Общее содержание жира в пище не должно превышать 30% всей энергетической ценности. Доля насыщенных жирных кислот не должна быть выше 30%, остальную часть должны составлять мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры.
Количество потребляемого ХС не должно превышать 300 мг/сут.
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИЯХ
Снижение концентрации ХС ЛПНП - основная задача диетотерапии у пациентов с высоким риском. Терапия нацелена на уменьшение количества потребляемых транс-изомерных жирных кислот и насыщенных жиров, а также, в меньшей степени, ХС. Основными источниками этих веществ служат продукты животного происхождения - мясо и молочные продукты.
Увеличение количества потребляемых омега-3-жир-ных кислот, содержащихся в рыбьем жире и некоторых растительных маслах, для снижения концентрации триглицеридов и профилактики ВСС.
Увеличение количества потребляемых полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон и фитостеролов для снижения концентрации ХС ЛПНП в плазме крови.
Физические упражнения, снижение массы тела при ожирении и нормализация гликемии для пациентов с сахарным диабетом с целью повышения в плазме крови концентрации ХС ЛПВП.
Снижение потребления рафинированных углеводов, поскольку оно связано со снижением концентрации ХС ЛПВП в плазме крови и увеличением концентрации триглицеридов у восприимчивых людей. Заменить рафинированные углеводы можно сложными сахарами из фруктов, овощей и круп.
КОНТРОЛЬ МАССЫ ТЕЛА
Снижение массы тела для страдающих ожирением пациентов ассоциировано с уменьшением риска.
Снижение массы тела достигается уменьшением энергетической ценности питания и увеличением физических нагрузок.
Желаемой энергетической ценности рациона можно добиться уменьшением потребления высококалорийной пищи (энергетическая ценность жиров составляет 9 ккал/г, этилового спирта -
ккал/г). Предпочтительно снижение количества потребляемых животных жиров из-за их влияния на липидный профиль.
На жиры должно приходиться не более 30% всей энергетической ценности.
До достижения оптимальной массы тела следует стремиться к снижению ее на 0,5-1 кг в неделю. Дальнейшая цель - поддержание массы тела и препятствование ее увеличению. Физические упражнения назначают согласно состоянию здоровья пациента.
В заключение следует отметить доказанность того факта, что диетотерапия служит эффективным методом снижения риска ССЗ. Всем лицам с установленным заболеванием системы кровообращения и лицам из группы высокого риска их развития необходимы консультации по правильному питанию.