Транссексуализм — врожденное нарушение половой аутоидентификации, проявляющееся стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому) формирование гонад, наружных половых органов и вторичных половых признаков.
При женском транссексуализме субъект с генетическим и гонадным женским полом ощущает себя мужчиной, а при мужском — пациент с генетическим и гонадным мужским полом ощущает себя женщиной. Распространенность транссексуализма варьирует от 1:37 ООО до 1:100 000 населения. В нашей стране в отличие от других по каким-то причинам преобладает женский транссексуализм.
К искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к дру- тому полу, несмотря на правильное половое воспитание, приводят грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса. Полноценная дифференцировка мозга у мужчин требует соблюдения многих условий (нужной концентрации эмбриональных андрогенов, нужных сроков их воздействия и т.д.)- Кроме того, у мужчин, как и у женщин (половая дифференцировка мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад), нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств. Утверждения о том, что транссексуализм обусловлен попытками воспитания ребенка в другом поле, необоснованны.
В формировании транссексуализма можно выделить 4 этапа. Первый этап, начинаясь в раннем детстве, продолжается до начала пубертатного периода и характеризуется неосознанным формированием девиантного полоролевого поведения. Такие дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но стремятся к постоянному ношению одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается как каприз. Осознав неэффективность уговоров, родители пытаются применять более “действенные” меры, но обычно не достигают цели. Жизнь детей-транссексуалов — это постоянная, полная трагизма борьба за свое “Я”, за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации клинические проявления транссексуализма манифестируют до 5-летнего возраста. Мальчики обычно послушны, спокойны, нерешительны, застенчивы, робки, аккуратны, усидчивы, впечатлительно-жалостливы. Девочки, наоборот, энергичны, активны, инициативны, выносливы, смелы, упорны, упрямы, непослушны, растут “сорванцами”. В конце этого этапа регистрируются эпизоды трансвестизма, выступающие вначале в виде компонентов игровой деятельности.
Второй этап начинается в раннем пубертатном периоде и имеет как бы “внутреннюю” форму: мысли, фантазии, увлечения, сны, романтическую влюбленность. Транссексуализм принимает характер клинического симптома, хотя остается эпизодичным и ситуационно зависимым.
Третий этап приходится на поздний пубертатный период и юношеский возраст и характеризуется завершением процесса инверсной психосексуальной идентификации и связанного с ней выбора последующего стиля полоролевого поведения. Все пациенты пренебрегают биологическим и паспортным полом. Постепенно возникают неудовлетворенность морфофизиологическими признаками своего биологического пола и порой непреодолимое отвращение к своей половой “атрибутике”. Поведение все более приобретает черты, свойственные сверстникам противоположного пола. Трансвестизм на этом этапе становится постоянным признаком, однако его степень и полнота еще зависят от ситуации. Возникают внешние формы активного гомосексуального поведения: негенитальные и генитальные контакты. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в “чужом” поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Девушек беспокоит увеличение молочных келез, и многие туго бинтуют их на ночь, “замораживают” льдом или лористым этилом. Юноши тягостно переживают увеличение половых ор- анов, появление волос на лице, эрекции. Для предотвращения эрекций и [ридания схожести с женской промежностью половой член перевязывают [ фиксируют в промежности с помощью целых систем из бинтов и шнурков. Оноши-транссексуалы нередко решаются на ампутацию полового члена или юлную кастрацию.
Четвертый этап, знаменующий собой завершение развития транс- ексуализма, формируется постепенно и затягивается на долгие годы. С 25—30 годам появляются способность контроля сексуального поведения, тремление создать семью, в большинстве случаев возникает гомосексуаль- [ая любовь с сопутствующими внутренними и внешними конфликтами, единственная возможность их разрешения — приведение биологического и аспортного пола в гармоничное единство с психическим.
Формирование полового влечения в большинстве случаев соответствует оловому самосознанию, т.е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно озникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией — к (ужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуаль- ое, но по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым амосознанием направлено на противоположный пол.
Ни калечащие реконструктивные операции на половых органах, ни онимание невозможности создать полноценный организм желаемого пола е меняют позицию больного. Эта позиция и знаменует собой апогей ранссексуализма.
Лечение. В связи с высоким риском суицида больным показаны смена аспортного пола и его хирургическая коррекция с последующей гормональ- ой терапией. Помощь больным транссексуализмом имеет медицинский и оциальный (юридический) аспекты. Стационарное обследование в психи- грическом учреждении должно исключить наличие психических заболева- ий со сходной симптоматикой. При подтверждении диагноза транссексу- пизма принимается заключение о необходимости смены пола фактически
о              витальным показаниям.
После смены документов больному назначают гормональную терапию, е необходимо начинать минимум за 6 мес до проведения хирургической ?ррекции половых органов. При мужском транссексуализме гормональная ;рапия проводится в 2 этапа. До операции она направлена на минимизацию горичных мужских признаков и феминизацию организма (комбинирован- ая терапия эстрогенами и антиандрогенами). После хирургической коррек- ии половых органов, включающей кастрацию, гормональная терапия, по- имо поддержания феминизации, направлена на предотвращение постка- грационного синдрома. Дозы эстрогенов подбираются индивидуально под энтролем их уровня, а также содержания ПРЛ в крови. Реконструкция аружных половых органов заключается в ампутации полового члена, со- 1ании преддверия влагалища и искусственного влагалища. Последнее пред- очтительнее формировать из сигмовидной кишки.
Для лечения женского транссексуализма используют мужские по- эвые гормоны, чаще всего сустанон-250 (или омнадрен), который вводят
э              1 мл 1 раз в 3—4 нед. Частота инъекций устанавливается индивидуально эд контролем уровня Т в крови. Обычно через 1—2 мес прекращаются енструации, что служит критерием эффективности терапии. Затем про
изводят мастэктомию, удаление яичников и матки с последующей фалло-
пластикой.
В дальнейшем все пациенты должны находиться под наблюдением эндокринолога с периодическим контролем уровня гормонов в крови и функции печени.
ЛИТЕРАТУРА
Васильченко Г.С. Частная сексопатология. — T.I. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1983. — 300 с.
Долецкий С.Я., Касаткина Э.П. и др. Крипторхизм у детей/Актуальные проблемы андрологии. — Ростов-на-Дону, 1986. — С. 10—18.
Кирпатовский И.Д., Голубева И. В. Патология и коррекция пола. — М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, 1992. — 228 с.
Козлов Г. И. Реабилитация мужчин с нарушениями половой функции при различной эндокринной патологии: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1990.
Кураева Т.Л. Клинико-патогенетические аспекты крипторхизма и анорхизма у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1979.
Скородок Л.М., Савченко ОН. Нарушения полового развития у мальчиков. — М.: Медицина, 1984. — 240 с.
Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. — СПб.: Питер Пресс, 1996. - С. 437-461.
Тиктинский O.JI. Руководство по андрологии. — Л.: Медицина, 1990. — С. 275—335.
Bobrow N.A., Money J., Lewis V.G. Delated puberty erotism and sense of smell: psychological stady of hypogonadism asmatic and anasmatic (Kallman’s syndrome) // Arch. Sex. Behav. - 1974. - Vol. 1. - N 4. - P. 329-344.
Green R., Money J. (Ed.). Transsexualism and sex reassignament. — Baltimore, 1969. — 512 p.