Импотенция — состояние, при котором мужчина не может выполнить половой акт или обеспечить достижение сексуального удовлетворения у партнера. В настоящее время чаще используется термин “нарушение половых функций”, которое проявляется такими симптомами, как ослабление или исчезновение либидо, отсутствие эрекций, притупление или отсутствие оргазма, а также их сочетанием.
Наибольшее распространение в отечественной сексопатологии получила патогенетическая классификация, разработанная НИИ психиатрии. Эта классификация отражает комплексный характер расстройств потенции, которые в большинстве случаев сочетают в себе патологию урогенитального аппарата, эндокринной системы, иннервационных механизмов и высших регуляторных центров головного мозга. Среди соответствующих расстройств выделяют:
а)              нарушения нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла; б) нарушения психической составляющей; в) нарушения эрекционной составляющей и г) нарушения эякуляторной составляющей.
При гипогонадизме у мужчин чаще всего страдает половое чувство. Снижение либидо, естественно, влечет за собой ослабление или отсутствие эрекций. Поскольку яички гипоплазированы, нарушается и эякуляторная составляющая копулятивного цикла: эякуляции либо отсутствуют, либо объем эякулята очень мал. Лечение зависит от дефицита тех или иных гормонов в крови. При восстановлении нормального уровня гормонов копулятивная функция восстанавливается у 90—95 % больных гипогонадизмом.
Нарушения потенции у мужчин имеют и возрастной аспект (“мужской климакс”). Период возрастной перестройки мужского организма, в которую вовлекается и половая система, развивается постепенно и продолжается многие годы. Инволюционные процессы влияют на инкреторную функцию яичек, однако уровень андрогенов в крови у мужчин 60—70 лет часто остается в пределах нормы. Отсутствует и значительное повышение уровня гонадотропинов в крови.
В интерстициальной ткани тестикул нарастают атрофические процессы. Изменения можно обнаружить уже в возрасте 30—40 лет, когда удается выявить и первые признаки гипертрофии предстательной железы и чаще возникают доброкачественные опухоли парауретральных желез. После 30 лет “старение” ткани яичек проявляется в снижении их васкуляризации, снижении чувствительности клеток Сертоли и Лейдига к гонадотропной стимуляции, ослаблении гематотестикулярного барьера. Уменьшается количество сперматозоидов, замедляется их подвижность, ухудшаются и их морфологические характеристики. После 60 лет, как правило, обычно уменьшается объем эякулята с постепенным снижением сперматогенеза и количества сперматозоидов. У части мужчин старше 70 лет сперматогенез количественно не меняется, но качественные характеристики сперматозоидов нарушаются, что отрицательно влияет на фертильность. Постепенно снижается либидо, ослабляются эрекции, притупляется оргазм. Выделяют три варианта инволюции половой активности мужчин: а) спокойного угасания (44,1 %);
б)              экзальтационный — с ускоренной эякуляцией (30,1 %) и в) ажитирован- но-невротический (25,8 %).
Почти у 50 % мужчин в возрасте 70 лет и более либидо и потенция сохраняются, что позволяет им осуществлять эпизодические половые акты, причем чем активнее и регулярнее была половая жизнь до 60 лет, тем больше вероятность сохранения способности к половым актам и в более позднем возрасте. Чем позже наступает “климакс”, тем менее выражены его проявления. Угасание половых функций может длиться десятки лет.
Патологический “мужской климакс” характеризуется сердечно-сосудистыми, психоневрологическими и мочеполовыми нарушениями. Сердеч- но-сосудистые нарушения проявляются горячими приливами к лицу и голове, внезапными покраснениями лица и шеи, болевыми ощущениями в области сердца, сердцебиениями, колебаниями АД, головокружениями, потливостью, одышкой. Психоневрологические нарушения включают повышенную возбудимость, быструю утомляемость, нарушение сна, колебания настроения, эмоциональную и мышечную слабость и т.п. Отмечаются различные дизурические явления: частые позывы на мочеиспускание, ускоренное семяизвержение и др. У некоторых мужчин развивается гинекомастия. Лечение — симптоматическое. При снижении уровня андрогенов и повышении содержания гонадотропинов в крови назначают андрогены. Наилучший эффект дает пероральное применение андриола по 1 капсуле 2—3 раза в день. При наличии хронического простатита, аденомы предстательной железы и других урологических заболеваний необходима консультация уролога.
Под бесплодием у мужчин следует понимать неспособность к оплодотворению, независимо от возможности совершения полового акта. Мужчины примерно в 40 % случаев являются “виновниками” бесплодных браков, и число таких браков в различных странах составляет 10—15 %.
Бесплодие имеет многочисленные эндогенные и экзогенные причины и связано с нарушением либо сперматогенеза (секреторное бесплодие), либо выведения спермы (экскреторное бесплодие). Случаи относительного бесплодия наблюдаются и у клинически здоровых мужчин, что может объясняться отрицательным хемотаксисом между сперматозоидом и яйцеклеткой.
Бесплодие сопровождает многие пороки развития полового аппарата (синдромы Ютайнфелтера, Рейфенштейна, неполной маскулинизации, анор- хизм и др.), а также различные эндокринопатии (гиперпролактинемию, патологию надпочечников; краниофарингиомы и хромофобные аденомы гипофиза). Причинами выраженного нарушения сперматогенеза и бесплодия могут быть хронические интоксикации никотином и алкоголем, промышленными ядами, температурные воздействия и ионизирующее облучение. Частой причиной бесплодия является воспаление яичка или его придатков (орхит, эпидидимит, деферентит, везикулит, простатит).
В других случаях эякулят просто не попадает во влагалище (при гипо- и эписпадии) и ретроградной эякуляции, которая нередко отмечается у больных сахарным диабетом. Причинами мужского бесплодия являются :акже пороки строения сперматозоидов, недостаточные количество или по- хвижность (акиноспермия, астеноспермия). Последнее часто наблюдается при варикоцеле. В некоторых случаях малоподвижность сперматозоидов обусловлена присутствием в сыворотке или в семенной плазме специфических антител. Эффективных методов лечения такого бесплодия не существует.
Имеются достаточные основания предполагать роль психологических факторов в генезе бесплодия. Об обтурационном бесплодии свидетельствует азооспермия при нормальном размере яичек и нормальном уровне ФСГ в плазме. Причинами обтурационного бесплодия могут быть гонорея, туберкулез, воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей, врожденные дефекты придатка яичка, бронхоэктатическая болезнь, врожденное отсутствие выводного протока придатка яичка или киста в области семенного бугорка. В анамнезе приблизительно у 10 % страдающих бесплодием мужчин отмечается крипторхизм.
Основным критерием фертильности мужчины является определение оплодотворяющей способности спермы, которую получают путем вибромассажа, прерванного полового акта или при мастурбации. Нормальный эякулят имеет объем 3—5 мл, содержит в 1 мл не менее 20 млн сперматозоидов, среди которых не более 30 % патологических форм. Большое влияние на снижение оплодотворяющей способности спермы оказывает агглютинация сперматозоидов. Наиболее достоверные данные можно получить при исследовании эякулята не ранее чем через 3—5 дней после последнего полового акта.
Прогноз бесплодия зависит от его причины. Лечение бесплодия при синдромах дель Кастильо и Клайнфелтера, при резкой гипоплазии яичек, при ретроградной эякуляции бесперспективно. Плохо поддается лечению бесплодие и при выраженной агглютинации сперматозоидов.
С другой стороны, бесплодие при синдроме Паскуалини обратимо. Лечение синдрома Каллманна, начатое в подростковом возрасте, по нашим данным, дает хорошие результаты в 12—13 % случаев. При механическом асперматизме прогноз зависит от характера и локализации патологических изменений в половых органах. Обтурационную аспермию после эпидиди- митов корригируют анастомозом между семявыносящим протоком и телом или головкой придатка. При гипоспадиях проводят пластическую операцию по созданию искусственной уретры.

4.