Планирование семьи при сахарном диабете у женщин
Учитывая неблагоприятное влияние сахарного диабета и беременности при нем на здоровье женщин и их детей, такие женщины должны иметь небольшую семью.
Противопоказания к беременности при сахарном диабете:
пролиферативная ретинопатия, а также нефропатия, при которой клиренс креатинина составляет менее 50 мл/мин, суточная протеи- нурия — 3 г и более, креатинин в крови — более 130 ммоль/л, среднее АД — более 107 мм рт.ст. У женщин этой группы течение беременности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен; у них нередко возникают витальные показания к прерыванию беременности при нежизнеспособном плоде:
Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости ее прерывания решается совместно (нередко в стационаре) акушером-ги- некологом, терапевтом, эндокринологом и нефрологом. При наличии противопоказаний к беременности следует убедить женщину в необходимости тщательного предохранения.
Методы контрацепции. У больных сахарным диабетом используются все методы контрацепции. Можно применять подходящие по размеру ВМС, содержащие медь. Не следует оставлять свисающие из шейки матки “усики” ВМС, так как они могут стать проводниками инфекции. ВМС у больных диабетом вызывают осложнения не чаще, чем у здоровых женщин. Могут использоваться и противозачаточные таблетированные препараты; целесообразно применять низкодозированные трехфазные контрацептивы. Иногда при этом приходится увеличивать дозу вводимого инсулина. У больных с сосудистыми осложнениями диабета противозачаточные таблетированные препараты применять не следует. При ГСД, исчезающем после родов, можно использовать только прогестины (фемоден, экслютон и др.). Не исключается применение барьерных методов контрацепции, а также стерилизация, которую можно выполнять при оперативном родоразрешении, или лапароско- пически не ранее 6—8 нед после родов.
Планирование беременности у больных сахарным диабетом — единственной реальный путь снижения риска осложнений для матери и плода. Эти вопросы решаются с участием врачей многих специальностей (офтальмологов, генетиков, терапевтов, акушеров-гинекологов, нефрологов и др.). До беременности проводится тщательная санация женщин, стремящихся к материнству, обучение их в “школе диабета”, лечение сосудистых осложнений (лазерокоагуляция и др.). Больных диабетом с риском урогенитальной инфекции (имеющих в анамнезе воспалительные заболевания гениталий, мочевыводящих путей, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мерт- ворождение, внутриутробное инфицирование и т.д.) необходимо обследовать для выявления возбудителя с последующим специфическим лечением.
Обучение женщин принципам и методам самоконтроля за течением диабета является одним из важнейших аспектов планирования беременности. Самоконтролю придается первостепенное значение в поддержании стойкой компенсации заболевания во время беременности. Обучение в “школе диабета” проводится по специально разработанной программе на основе специально адаптированных принципов сан-винсентского соглашения. Всем больным женщинам, планирующим беременность, проводят интенсифицированную инсулинотерапию. Если женщина не будет обучена принципам диетотерапии и уметь изменять дозу инсулина в зависимости от потребности при беременности, это может привести к развитию такого грозного осложнения, как ДКА.
При планировании беременности у больных сахарным диабетом женщин необходимо добиться стабильной нормализации обменных процессов, чтобы предохранить плод в период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений у матери. Это предполагает поддержание гликемии в течение дня в пределах 3,3—7,8 ммоль/л и уровня гликирован- ного гемоглобина до 6 % минимум за 3—4 мес до планируемой беременности. Больных ИНСД, получающих сахарпонижающие препараты и диетотерапию, следует переводить на инсулинотерапию заблаговременно.
Ведение беременности у больных диабетом осуществляется в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. При повышенном риске сахарного диабета, но нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе беременные женщины могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Непременным условием такого наблюдения является постоянное соблюдение принципа диабетической настороженности, так как при нарастании риска диабета беременная должна быть своевременно госпитализирована, а затем переведена под специализированное наблюдение.
Беременных с ГСД необходимо немедленно госпитализировать в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение, для дополнительного обследования, подбора дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. В дальнейшем все беременные с ГСД подлежат тщательному наблюдению и лечению в соответствии с рекомендациями по ведению и родоразрешению беременных женщин с сахарным диабетом. Следует учитывать, что и сами беременные с ГСД и особенно их плоды в начале беременности находились без лечения, что может отразиться на течении и исходе беременности.
Оптимальным вариантом для беременных с диабетом является диспансерное наблюдение на базе специализированных акушерских отделений, которые полностью обеспечивают как акушерский, так и эндокринологический контроль. Стационарное лечение сахарного диабета у беременных при отсутствии у них акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со II половины беременности — в специализированных акушерских отделениях, функционирующих на базе многопрофильных больниц.
При первой явке в женскую консультацию после установления беременности и возможно более точного определения ее срока следует предупредить больную об осложненном течении беременности и родов, прогнозе для плода (возможна наследственная отягощенность) и предложить ее прерывание. При настойчивом желании сохранить беременность больную необходимо срочно направить в стационар. Госпитализировать таких больных следует трижды: 1) на раннем сроке беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, более точного определения срока беременности, проведения профилактических мероприятий, компенсации диабета, обучения в “школе диабета”, если этого не было сделано раньше; 2) при сроке беременности 21—24 нед в связи с ухудшением течения диабета и появлением осложнений беременности; 3) при сроке беременности 35—36 нед — для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основной принцип ведения беременности при сахарном диабете — строгая, стабильная компенсация обменных нарушений, в первую очередь нормализация углеводного обмена. У беременных с сахарным диабетом гликемия натощак должна быть в пределах 3,3—4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6,7 ммоль/л.
Диета беременных с сахарным диабетом должна быть построена из расчета 30—35 ккал1 на 1 кг идеальной массы тела плюс 200—400 ккал. В среднем суточная энергетическая ценность пищи составляет 1600—2000 ккал, причем 55 % ее покрывается углеводами, 30 % — жирами и 15 % — белками. В диете должно быть достаточное количество витаминов, эссенциальных жирных кислот, минеральных веществ. При ожирении суточная энергетическая ценность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение в рационе количества продуктов, содержащих клетчатку).
Необходимы тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. Следует помнить, что повышенная склонность таких женщин к развитию тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений диктует необходимость строжайшего контроля за динамикой массы тела, АД, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения рекомендованного режима.
В связи с повышенным риском различных аномалий у плодов в практику акушерской диабетологии внедрена система мониторинга (УЗИ и КТГ- контроль) за их функциональным состоянием, начиная с 12 нед беременности.
Противопоказания к беременности при сахарном диабете:
- наличие сосудистых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии). Установлено, что сосудистые осложнения диабета во время беременности прогрессируют (ретинопатия — в 25—75 % случаев, пролиферативная ретинопатия — в 30—40 % случаев). Абсолютными противопоказаниями к беременности у больных диабетом женщин являются
пролиферативная ретинопатия, а также нефропатия, при которой клиренс креатинина составляет менее 50 мл/мин, суточная протеи- нурия — 3 г и более, креатинин в крови — более 130 ммоль/л, среднее АД — более 107 мм рт.ст. У женщин этой группы течение беременности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен; у них нередко возникают витальные показания к прерыванию беременности при нежизнеспособном плоде:
- наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета;
- наличие сахарного диабета у обоих супругов, что резко увеличивает возможность заболевания детей;
- сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, значительно ухудшающее прогноз для плода;
- сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом легких, который при беременности нередко обостряется;
- наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев мертворождения или рождения детей с пороками развития.
Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости ее прерывания решается совместно (нередко в стационаре) акушером-ги- некологом, терапевтом, эндокринологом и нефрологом. При наличии противопоказаний к беременности следует убедить женщину в необходимости тщательного предохранения.
Методы контрацепции. У больных сахарным диабетом используются все методы контрацепции. Можно применять подходящие по размеру ВМС, содержащие медь. Не следует оставлять свисающие из шейки матки “усики” ВМС, так как они могут стать проводниками инфекции. ВМС у больных диабетом вызывают осложнения не чаще, чем у здоровых женщин. Могут использоваться и противозачаточные таблетированные препараты; целесообразно применять низкодозированные трехфазные контрацептивы. Иногда при этом приходится увеличивать дозу вводимого инсулина. У больных с сосудистыми осложнениями диабета противозачаточные таблетированные препараты применять не следует. При ГСД, исчезающем после родов, можно использовать только прогестины (фемоден, экслютон и др.). Не исключается применение барьерных методов контрацепции, а также стерилизация, которую можно выполнять при оперативном родоразрешении, или лапароско- пически не ранее 6—8 нед после родов.
Планирование беременности у больных сахарным диабетом — единственной реальный путь снижения риска осложнений для матери и плода. Эти вопросы решаются с участием врачей многих специальностей (офтальмологов, генетиков, терапевтов, акушеров-гинекологов, нефрологов и др.). До беременности проводится тщательная санация женщин, стремящихся к материнству, обучение их в “школе диабета”, лечение сосудистых осложнений (лазерокоагуляция и др.). Больных диабетом с риском урогенитальной инфекции (имеющих в анамнезе воспалительные заболевания гениталий, мочевыводящих путей, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мерт- ворождение, внутриутробное инфицирование и т.д.) необходимо обследовать для выявления возбудителя с последующим специфическим лечением.
Обучение женщин принципам и методам самоконтроля за течением диабета является одним из важнейших аспектов планирования беременности. Самоконтролю придается первостепенное значение в поддержании стойкой компенсации заболевания во время беременности. Обучение в “школе диабета” проводится по специально разработанной программе на основе специально адаптированных принципов сан-винсентского соглашения. Всем больным женщинам, планирующим беременность, проводят интенсифицированную инсулинотерапию. Если женщина не будет обучена принципам диетотерапии и уметь изменять дозу инсулина в зависимости от потребности при беременности, это может привести к развитию такого грозного осложнения, как ДКА.
При планировании беременности у больных сахарным диабетом женщин необходимо добиться стабильной нормализации обменных процессов, чтобы предохранить плод в период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений у матери. Это предполагает поддержание гликемии в течение дня в пределах 3,3—7,8 ммоль/л и уровня гликирован- ного гемоглобина до 6 % минимум за 3—4 мес до планируемой беременности. Больных ИНСД, получающих сахарпонижающие препараты и диетотерапию, следует переводить на инсулинотерапию заблаговременно.
Ведение беременности у больных диабетом осуществляется в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. При повышенном риске сахарного диабета, но нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе беременные женщины могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Непременным условием такого наблюдения является постоянное соблюдение принципа диабетической настороженности, так как при нарастании риска диабета беременная должна быть своевременно госпитализирована, а затем переведена под специализированное наблюдение.
Беременных с ГСД необходимо немедленно госпитализировать в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение, для дополнительного обследования, подбора дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. В дальнейшем все беременные с ГСД подлежат тщательному наблюдению и лечению в соответствии с рекомендациями по ведению и родоразрешению беременных женщин с сахарным диабетом. Следует учитывать, что и сами беременные с ГСД и особенно их плоды в начале беременности находились без лечения, что может отразиться на течении и исходе беременности.
Оптимальным вариантом для беременных с диабетом является диспансерное наблюдение на базе специализированных акушерских отделений, которые полностью обеспечивают как акушерский, так и эндокринологический контроль. Стационарное лечение сахарного диабета у беременных при отсутствии у них акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со II половины беременности — в специализированных акушерских отделениях, функционирующих на базе многопрофильных больниц.
При первой явке в женскую консультацию после установления беременности и возможно более точного определения ее срока следует предупредить больную об осложненном течении беременности и родов, прогнозе для плода (возможна наследственная отягощенность) и предложить ее прерывание. При настойчивом желании сохранить беременность больную необходимо срочно направить в стационар. Госпитализировать таких больных следует трижды: 1) на раннем сроке беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, более точного определения срока беременности, проведения профилактических мероприятий, компенсации диабета, обучения в “школе диабета”, если этого не было сделано раньше; 2) при сроке беременности 21—24 нед в связи с ухудшением течения диабета и появлением осложнений беременности; 3) при сроке беременности 35—36 нед — для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основной принцип ведения беременности при сахарном диабете — строгая, стабильная компенсация обменных нарушений, в первую очередь нормализация углеводного обмена. У беременных с сахарным диабетом гликемия натощак должна быть в пределах 3,3—4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6,7 ммоль/л.
Диета беременных с сахарным диабетом должна быть построена из расчета 30—35 ккал1 на 1 кг идеальной массы тела плюс 200—400 ккал. В среднем суточная энергетическая ценность пищи составляет 1600—2000 ккал, причем 55 % ее покрывается углеводами, 30 % — жирами и 15 % — белками. В диете должно быть достаточное количество витаминов, эссенциальных жирных кислот, минеральных веществ. При ожирении суточная энергетическая ценность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение в рационе количества продуктов, содержащих клетчатку).
Необходимы тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. Следует помнить, что повышенная склонность таких женщин к развитию тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений диктует необходимость строжайшего контроля за динамикой массы тела, АД, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения рекомендованного режима.
В связи с повышенным риском различных аномалий у плодов в практику акушерской диабетологии внедрена система мониторинга (УЗИ и КТГ- контроль) за их функциональным состоянием, начиная с 12 нед беременности.