Это тяжелое состояние организма, проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Заболевание возникает при внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников.
Надпочечниковые или аддисонические кризы развиваются чаще у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников и реже — у лиц без предшествующих заболеваний этих желез. Адцисонический криз является первым признаком латентно протекающих и недиагностированных болезни Аддисона или синдрома Шмидта. Острая надпочечниковая недостаточность постоянно угрожает больным, перенесшим двустороннюю адреналэктомию по поводу синдрома Кушинга и других состояний. Без компенсации хронической надпочечниковой недостаточности у таких больных психические и физические стрессы обусловливают развитие тяжелейших кризов. Чаще всего это наблюдается у больных с синдромом Нельсона, но может развиться при адреногенитальном синдроме и изолированной недостаточности альдостерона. Острая надпочечниковая недостаточность может осложнять и заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающиеся дефицитом АКТГ (синдромы Симмондса, Шиена, состояния после хирургического и лучевого лечения акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, гиперпролактинемии и т.п.). Особую группу лиц, у которых может развиться острая надпочечниковая недостаточность, составляют больные, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний, так как длительный прием этих препаратов подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
В отсутствие предшествующего патологического процесса в надпочечниках острая надпочечниковая недостаточность может быть следствием тромбоза или эмболии вен надпочечников (синдром Уотерхауса — Фридериксе- на). Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться при полиомиелите. Синдром Уотерхауса — Фридериксена встречается у лиц любого возраста, в том числе у новорожденных, вследствие родовой травмы и действия инфекционно-токсических факторов. Острое кровоизлияние в надпочечники может отмечаться при различных стрессах и травмах, объемных операциях, сепсисе, ожогах, лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, а также во время беременности.
Патогенез. В основе аддисонического криза лежит прекращение секреции гормонов коры надпочечников, которые обеспечивают адаптацию организма к стрессу, активно влияя на все виды обмена веществ. Глюкокор- тикоиды обладают и так называемым пермиссивным действием, обусловливая возможность проявления эффектов многих других гормонов (катехоламинов, СТГ, глюкагона). Отсутствие секреции глюко- и минералокортико- идных гормонов приводит к потере ионов натрия и хлоридов с мочой, уменьшению их всасывания в кишечнике, обезвоживанию, шоку. Потеря жидкости происходит и через ЖКТ. Проявлениями тяжелых нарушений электролитного баланса в организме являются неукротимая рвота, частый жидкий стул. Увеличивается концентрация ионов калия в сыворотке, межклеточной жидкости и клетках, что ведет к нарушению сократительной способности миокарда.
Резко нарушается углеводный обмен, снижается уровень сахара в крови, уменьшаются запасы гликогена в печени и скелетных мышцах, повышается чувствительность к инсулину. Гипогликемия не сопровождается усилением печеночной продукции глюкозы. Иногда развивается гипогликемическая кома. Для острой надпочечниковой недостаточности характерно снижение функции почек, проявляющееся повышением уровня небелкового азота в крови, снижением скорости клубочковой фильтрации, нарушением способности почечных канальцев реабсорбировать воду и электролиты.
Патогенетической основой синдрома Уотерхауса — Фридериксена является бактериальный шок, ведущий к острому спазму сосудов, некрозам и кровоизлияниям в корковый и мозговой слой надпочечников. Поражения надпочечников при этом синдроме могут быть очаговыми и диффузными. Наиболее характерна смешанная некротически-геморрагическая форма синдрома Уотерхауса — Фридериксена. В этих случаях чаще одновременно поражаются оба надпочечника.
Клинические проявления. Развитие острой надпочечниковой недостаточности на фоне хронических заболеваний адреналовых желез создает большую угрозу для жизни больного. Для аддисонического криза при этом характерен продромальный период, во время которого нарастают основные признаки заболевания: общая астенизация, снижение аппетита, исхудание, пигментация кожных покровов, боли в суставах и мышцах, гипотензия. Предвестники аддисонического криза могут появляться у больных, получающих заместительную терапию в недостаточных дозах, или у лиц с недиа- гностированным заболеванием. В случаях же внезапного нарушения функции надпочечников (кровоизлияния, некрозы) клинические симптомы острого гипокортицизма обычно возникают без предшественников.
Аддисонический криз может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Это зависит от степени надпочечниковой недостаточности, ее причин, общего состояния организма и сроков начала гормональной терапии.
Острая надпочечниковая недостаточность может проявляться преимущественно сердечно-сосудистыми нарушениями, желудочно-кишечными расстройствами или нервно-психическими симптомами. При сердечно-сосудистой форме криза превалируют симптомы сосудистой недостаточности: падает АД, становится слабым пульс, сердечные тоны глухие, нарастает цианоз, снижается температура тела. В конце концов развивается коллапс. Желудочно-кишечные проявления вначале характеризуются резким снижением аппетита вплоть до полного отвращения к пище и ее запаху. Затем возникают тошнота, неукротимая рвота и понос, приводящие к быстрому обезвоживанию организма. Появляются боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер, но иногда имитирующие картину “острого живота”. Ошибочный диагноз и оперативное вмешательство при аддисони- ческом кризе могут приводить к роковым последствиям. В период криза развиваются также эпилептические судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, заторможенность, затемнение сознания, ступор.
Мозговые нарушения обусловлены отеком мозга, нарушениями электролитного баланса, гипогликемией. Судорожные припадки при остром ги- покортицизме лучше купируются дезоксикортикостерона ацетатом (ДОКСА), чем противосудорожными средствами. Гиперкалиемия приводит к нарушению нервно-мышечной возбудимости, что проявляется парестезиями, расстройствами поверхностной и глубокой чувствительности. В результате уменьшения внеклеточной жидкости возникают мышечные судороги.
Клинические проявления острой надпочечниковой недостаточности, развившейся в отсутствие предшествующих заболеваний коры надпочечников, зависят от степени ее острой деструкции. Массивное кровоизлияние в надпочечники сопровождается внезапным коллаптоидным состоянием. Резко падает АД, появляется петехиальная сыпь на коже, повышается температура тела и возникают признаки острой сердечной недостаточности (цианоз, одышка, учащенный малый пульс). Иногда ведущим симптомом становятся сильные боли в животе, чаще в области правой его половины или околопу- почной области, а также признаки внутреннего кровотечения.
Кроме симптомов самого криза, всегда имеются нарушения, обусловленные его причинами (пневмония, бронхит и т.п.).
Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике острой надпочечниковой недостаточности важно учитывать анамнестические указания на ранее имевшиеся заболевания. Наличие у больного туберкулеза может свидетельствовать о туберкулезном поражении надпочечников. При аутоиммунных заболеваниях, таких как тиреоидит, сахарный диабет или анемия, можно предполагать аутоиммунную болезнь Аддисона.
Важным диагностическим симптомом является усиление пигментации кожных покровов и слизистых оболочек. У некоторых больных усиливается лишь пигментация сосков, ладонных линий, родинок, послеоперационных швов. На фоне гиперпигментации или без нее могут появляться депигмент- ные пятна (витилиго). При первичной надпочечниковой недостаточности усиление пигментации происходит на фоне прогрессирующей гипотензии. Значительно труднее заподозрить это заболевание при так называемом белом аддисонизме. Отсутствие меланодермии встречается приблизительно у 10 % больных с первичным гипокортицизмом и у всех больных при вторичной надпочечниковой недостаточности. Гиперпигментация связана с повышением секреции АКТГ в ответ на сниженную продукцию кортизола.
У новорожденных с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников (см. раздел 5.8) только срочная терапия может предотвратить смертельный исход. У больных с гипертонической формой врожденной дисфункции коры надпочечников аддисонический криз может протекать с повышением АД.
Диагностировать вторичную надпочечниковую недостаточность помогают анамнестические данные о перенесенных заболеваниях или травмах ЦНС, операциях на гипофизе или лучевой терапии, приеме экзогенных кортикостероидов.
При лабораторных исследованиях далеко не всегда можно быстро определить содержание кортизола, альдостерона и АКТГ в плазме. Кроме того, однократные определения этих показателей не всегда отражают истинное состояние коры надпочечников. Проведение диагностических тестов, применяемых при хронической надпочечниковой недостаточности, у больных с острым аддисоническим кризом противопоказаны. Таким образом, диагноз острой надпочечниковой недостаточности устанавливается на основании типичной клинической картины и изменения электролитного баланса: резкого падения уровня натрия (до 130 ммоль/л и менее) в сыворотке, снижения его экскреции с мочой (менее 10 г/сут), повышения уровня калия в крови (до 5—6, а иногда и до 8 ммоль/л). Если у здоровых лиц коэффициент Na/K составляет 32, то для острого гипокортицизма характерно его снижение до 20 и ниже. Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на миокард: на ЭКГ часто обнаруживаются высокий заостренный зубец Г, а также замедление проводимости. Кроме этого, возможно удлинение интервала S—T и комплекса QRT при общем снижении вольтажа ЭКГ. Значительную опасность представляет и гипогликемия. Уровень сахара в крови может быть очень низким. При острой надпочечниковой недостаточности часто значительно возрастает уровень мочевины и остаточного азота в крови и развивается ацидоз.
Лечение. В условиях надпочечникового криза необходимо срочно вводить больному синтетические глюко- и минералокортикоиды и использовать противошоковые мероприятия. Наиболее опасны 1-е сутки острого гипокортицизма. В терапевтическом отношении безразлично, возник ли криз вследствие обострения аддисоновой болезни, после удаления надпочечников или в результате острой деструкции коры надпочечников или каких-либо других причин. Из препаратов глюкокортикоидного действия предпочтителен гидрокортизон. Гидрокортизона гемисукцинат или адрезон (кортизон) вводят внутривенно струйно и капельно. Для внутримышечного введения используют суспензию гидрокортизона ацетата. При кризе обычно сочетают все способы введения глюкокортикоидов. Начинают со струйного внутривенного введения 100—150 мг гидрокортизона сукцината. Такое же количество препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы (поровну) вводят капельно в течение 3—4 ч со скоростью 40—100 капель в минуту. Одновременно с внутривенным введением гидрокортизона внутримышечно инъецируют суспензию гидрокортизона по 50— 75 мг каждые 4—6 ч. Доза зависит от тяжести состояния больного, динамики АД и электролитных сдвигов. Общая доза гидрокортизона за 1-е сутки обычно составляет 400—600 мг, но может превышать 1000 мг. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выхода больного из коллапса и при АД более 100 мм рт.ст. Внутримышечное введение препарата продолжают, постепенно снижая разовую дозу до 25—50 мг и увеличивая интервалы между инъекциями до 2—4 раз в сутки в течение 5—7 дней. Затем больных переводят на пероральный прием преднизолона в дозе 10—20 мг/сут и кортизона в дозе 25—50 мг/сут. Введение гидрокортизона следует сочетать с внутримышечными инъекциями ДОКСА по 5 мг (1 мл) 2—3 раза в 1-е и 1—2 раза во 2-е сутки. Затем дозу ДОКСА снижают до 5 мг ежедневно или через 1—2 дня. Необходимо помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно и его эффект проявляется лишь через несколько часов.
После выведения больного из криза рекомендуется подкожная имплантация кристаллов ДОКСА в дозе 100 мг.
Наряду с введением гормонов проводят борьбу с обезвоживанием и шоком. Необходимое количество изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы в 1-е сутки составляет 2,5—3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется ввести внутривенно 10—20 мл 10 % раствора хлорида натрия и при выраженной гипотензии повторить эту процедуру. Кроме хлорида натрия и глюкозы, при необходимости вводят полиглюкин в дозе 400 мл или плазму.
Недостаточная эффективность терапевтических мероприятий может быть связана с неадекватностью доз гормональных препаратов или растворов, а также с чрезмерно быстрым их уменьшением. Использование преднизолона вместо гидрокортизона замедляет достижение компенсации обменных процессов.
Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее часто в таких случаях развиваются отечный синдром, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией и исчезают после уменьшения дозы ДОКСА и отмены хлорида натрия. Иногда требуется введение хлорида калия в растворе или в порошке до 4 г в сутки. При острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5 % раствора хлорида калия в 500 мл, 5 % раствора глюкозы. При явлениях отека мозга переливают маннитол, назначают мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидов может сопровождаться нарушениями психики вплоть до галлюцинаций.
Помимо срочных мероприятий по ликвидации дегидратации, подкожно вводят 0,5 мг норадреналина, продолжая его капельное введение в количестве 4—5 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При сердечно-легочной недостаточности рекомендуется введение водорастворимой камфоры по 2 мл каждые 4—6 ч. Кордиамин вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 2 мл каждые 4—6 ч. Введение корглюкона и строфантина осуществляется под контролем ЭКГ. Для борьбы с гипотензией рекомендуются инъекции кофеина по 1,0 мл 2—3 раза в сутки. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, часто используют антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты.
Профилактика. Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой надпочечниковой недостаточности позволяют предотвратить развитие криза. Больным с хроническим гипокортицизмом во время операционных вмешательств, инфекционных процессов, беременности, родов назначают глюкокортикоиды и ДОКСА парентерально в дозах, меньших, чем при аддисоническом кризе. Например, за сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25—50 мг 2—4 раза и ДОКСА по 5 мг. В день операции дозу препаратов увеличивают в 2—3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100—150 мг гидрокортизона и по 50 мг гидрокортизона каждые 4—6 ч внутримышечно в течение 1—2 сут. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2—3 дней. Затем больных постепенно переводят на пероральный прием преднизолона, кортизона и ДОКСА. После ликвидации операционного стресса используют обычные дозы препаратов.

2.