Различают первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность. Первичная надпочечниковая недостаточность обусловливается поражением их коркового слоя, вторичная — снижением секреции АКТГ гипофизом. Хроническая надпочечниковая недостаточность может быть компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной.
Этиология и патогенез. Клинические проявления первичной надпочечниковой недостаточности возникают при разрушении 90 % ткани адреналовых желез. Деструкция надпочечников может быть связана с бактериальной и грибковой инфекцией (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менинго- кокковая инфекция, сепсис), аутоиммунными процессами (нередко в сочетании с поражением других эндокринных желез и кожи), удалением надпочечников по поводу болезни Иценко — Кушинга и других заболеваний, амилоидозом, гемохроматозом, метастазами рака (чаще рака бронха, молочной железы), использованием некоторых лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза, аминоглютатемид, хлодитан, кетокона- зол, барбитураты, спиронолактон).
Причины развития вторичной надпочечниковой недостаточности включают изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко), опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.); сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз или аденому гипофиза), гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит), деструктивно-травматические вмешательства (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса), длительное применение кортикостероидов по поводу различных заболеваний.
Следует подчеркнуть, что вторичная надпочечниковая недостаточность обычно сочетается с недостаточностью других эндокринных желез и дефицитом СТГ.
Клиническая картина. Хроническая надпочечниковая недостаточность развивается постепенно и проявляется главным образом слабостью, повышенной утомляемостью, усиленной пигментацией кожи и слизистых оболочек (в случае первичной недостаточности), потерей аппетита, тошнотой, рвотой, снижением массы тела, гипотензией с обмороками и головокружениями, а также спонтанными гипогликемиями, особенно по утрам. Слабость и утомляемость со временем становятся постоянными, приобретая характер адинамии, астении. Развивается и психическая астенизация вплоть до психозов.

Симптомы	Выявляемость, %
Общая слабость, повышенная утомляемость	100
Снижение массы тела	100
Гиперпигментация (только при первичной недостаточности)	92
Гипонатриемия	88
Снижение АД	88
Гиперкалиемия	64
Гастроинтестинальные симптомы	56
Боли в мышцах и суставах	6

Частота различных симптомов хронической надпочечниковой недостаточности приведена в табл. 5.1.
При хронической надпочечниковой недостаточности часто отмечают нормохромную или гипохромную анемию, умеренную лейкопению, относительный лимфоцитоз и эозинофилию. СОЭ повышается лишь при сопутствующем воспалительном процессе. Характерны снижение уровня натрия и повышение концентрации калия в сыворотке.
Через разные промежутки времени после двусторонней тотальной ад- реналэктомии у больных развивается синдром Нельсона, характеризующийся лабильным течением хронической надпочечниковой недостаточности, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, возникновением АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.
Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность имеет аналогичную клиническую картину, за исключением гиперпигментации, и обычно сочетается с гипотиреозом, гипогонадизмом, а у молодых лиц и с отставанием в росте (схема 5.2).
Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности в результате стресса может проявляться аддисоническим кризом, который обычно развивается постепенно, в течение нескольких суток, но иногда и остро — в течение нескольких часов.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности устанавливают на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и исследования функции коры надпочечников и состояния других эндокринных желез (табл. 5.2). О туберкулезном генезе этого состояния надпочечников свидетельствует наличие очагов туберкулезного процесса или кальцинатов в надпочечниках. На аутоиммунный генез хронической надпочечниковой недостаточности указывает присутствие в крови аутоантител к надпочечниковым антигенам.
Для установления причины вторичной надпочечниковой недостаточности необходимо исследовать поля зрения и использовать методы визуализации гипофиза и/или гипоталамуса (рентгенографию, КТ черепа и МРТ головного мозга).
При первичной надпочечниковой недостаточности отмечается повышение уровня АКТГ, при вторичной — его снижение. Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением со-

держания кортизола в крови и уменьшением экскреции 17-ОКС и свободного кортизола с мочой. Однако при частичном поражении надпочечников эти показатели могут оставаться нормальными. Более надежные результаты дают стимуляционные тесты, в частности проба с АКТГ или синактеном. АКТГ выпускается в лиофилизированной форме во флаконах, содержащих 10, 20 или 40 ЕД препарата. Для диагностических целей АКТГ вводится в дозе 40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3 дней угром. Синакген — синтетический аналог АКТГ, выпускается в форме для внутривенного введения (кратковременная проба) и в виде синактена-депо для внутримышечного введения (применяется для выявления резервов надпочечников). Суспензия синактена-депо содержит 1 мг активного вещества. По уровню кортизола в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 0,25 мг синактена в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, оценивают наличные резервы коры надпочечников. У здоровых людей концентрация кортизола в плазме под влиянием синактена возрастает минимум вдвое. Однако нормальный прирост содержания кортизола не исключает снижения потенциальных резервов коры надпочечников. Для их оценки внутримышечно вводят 1 мг пролонгированного препарата — синактена-депо и определяют уровень свободного кортизола или 17-ОКС в моче до введения препарата, а также в течение 1-го, 3-го и 5-го дня после его введения. У здоровых людей содержание свободного кортизола или 17-ОКС в суточной моче увеличивается в 3—5 раз. При полной пер-

Симптомы и лабораторные показатели	Первичная недостаточность	Вторичная недостаточность
Гипотензия	Имеется	Имеется
Снижение массы тела	»	»
Гипогликемии	»	»
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек	»	»
Сопутствующий гипотиреоз	Редко	Часто
Сопутствующий гипогонадизм	»	»
Отставание в росте	Нет	Имеется
Уровень в крови АКТГ	Повышен	Снижен
» » кортизола	Снижен	»
» » ТТГ	Норма, повышен при синдроме Шмидта	»
» » Тд, Т-j » » ЛГ, ФСГ	Норма »	Снижен »
Дефицит СТГ	Отсутствует	Часто
Экскреция кортизола с мочой	Снижена	Снижена

вичной недостаточности надпочечников уровень кортизола после стимуляции остается низким. При относительной первичной надпочечниковой недостаточности исходное содержание свободного кортизола или 17-ОКС может быть нормальным ив 1-й день увеличиваться, как у здоровых лиц, но на 3-й день перестает возрастать. При вторичной надпочечниковой недостаточности, напротив, в первые дни стимуляции синактеном увеличение секреции кортизола может отсутствовать, но на 3—5-е сутки его содержание обычно достигает нормы.
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено, с одной стороны, на ликвидацию ее причины, а с другой — на восполнение дефицита кортикостероидов (табл. 5.3).
Этиотропная терапия при вторичной надпочечниковой недостаточности по поводу опухолей гипофиза и гипоталамуса включает оперативное лечение, радиотерапию или их комбинацию. Однако надпочечниковая не-
Таблица 5.3. Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Этиотропное	П атоге нетическое	Симптоматичес кое
Медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.) Лучевое (опухоли гипофиза, гипоталамуса) Хирургическое (удаление опухоли, аневризмы)	Глюкокортикоиды (преднизо- лон, кортизона ацетат, гидрокортизон); минералокортикои- ды (кортинеф, ДОКСА), анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил)	Диетотерапия, витаминотера пия

достаточность при этом не устраняется. Этим больным требуется постоянная заместительная гормональная терапия, которую нельзя отменить ни при каких условиях. Принципы лечения первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности одинаковы. Основу заместительной терапии составляют глюко- и минералокортикоидные препараты. Наиболее физиологичными из них являются гидрокортизон и кортизона ацетат, так как они обладают одновременно и глюкокортикоидным, и минералокортикоидным действием. Из глюкокортикоидных препаратов можно применять преднизолон, но лишь в сочетании с минералокортикоидами. Применение триамцинолона, дексаметазона и других синтетических аналогов гормонов неоправданно, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и их применение не корригирует нарушений водно-электролитного обмена и гемодинамики. Кроме того, при их использовании быстро развиваются кушингоидные симптомы.
При легкой форме надпочечниковой недостаточности рекомендуется 1—2 раза в день принимать кортизон в суточной дозе 12,5—25 мг. Однократный прием осуществляется утром после завтрака. При более тяжелых формах надпочечниковой недостаточности обычно требуется комбинированная терапия — сочетание преднизолона, кортизона ацетата и минерало- кортикоидов. При заболевании средней тяжести назначают 5—7,5 мг преднизолона и 0,1 мг кортинефа после завтрака, 25 мг кортизона ацетата после обеда и 12,5 мг после ужина. Две трети суточной дозы принимают в первую половину дня и одну треть — во вторую. При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона сукцината (75—100 мг не менее 3—4 раз в сутки) с последующим постепенным снижением дозы и началом приема пероральных средств. Инъекции гидрокортизона сочетают с введением ДОКСА (0,5 % масляный раствор 1—2 мл в сутки) или кортинефа (0,1 мг в сутки). При стрессах, инфекциях, операциях, травмах дозы глюко- и минералокортикоидов увеличивают в 2—5 раз. Во время беременности небольшое увеличение дозы требуется лишь после 3-го месяца. При родах гормоны вводят так же, как при плановых операциях. Анаболические стероиды при хронической надпочечниковой недостаточности назначают лицам обоего пола. Лечение анаболическими стероидами (ретаболил, нераболил) проводят курсами 2—3 раза в год.
При заместительной терапии возможно развитие признаков передозировки: отеков, прибавки массы тела, повышения АД, головных болей. В этом случае дозы вводимых препаратов следует снизить примерно в 2 раза. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно в течение

4. 8 нед. Явления передозировки наиболее часто встречаются при назначении одних глюкокортикоидов, особенно таких, как дексаметазон и триам- цинолон. Чтобы избежать этого, необходимо добавлять минералокортикои- ды и снижать дозу глюкокортикоидных гормонов, используя по возможности гидрокортизон или кортизона ацетат.

При одновременном присутствии гипотиреоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем добавляют L-тироксин.
Диета больных с хронической надпочечниковой недостаточностью должна быть калорийной, содержать достаточное количество белка и витаминов. Дополнительно назначают поваренную соль, ограничивают продукты, богатые калием. Независимо от тяжести надпочечниковой недостаточности назначают аскорбиновую кислоту в дозах 0,5—1,5 г в сутки. Препара-

Рис. 5.2. Биосинтез стероидных гормонов в надпочечниках и гонадах (схема).
STAR-протеин — стероидогенный острый регуляторный протеин; CYP11А — P450scc (энзим отщепления боковой цепи; 20,22-десмолаза); 3(j-HSD — Зр-гидроксистероиддегидроге- наза/Д5—gt; А4 изомераза; CYP17 — Р450Ы7 (17а-гидроксилаза/17,20-лиаза); CYP21 — Р450с21 (21-гидроксилаза); CYP11B1 — Р450с 11 (1 lp-гидроксилаза); CYP11B2 — P450aldo (альдостерон- синтаза); 17p-HSD — 17р-п1дроксистероиддегидрогеназа; CYP19 — P450arom (ароматаза).
ты АКТГ при вторичной надпочечниковой недостаточности обычно используют лишь для лечения или профилактики синдрома отмены глюкокортикоидов. В тех случаях, когда больные длительно (более года) получали высокие дозы кортикостероидов, полностью отменять эти препараты нельзя, так как при этом часто развивается атрофия коры надпочечников. В таких случаях рекомендуется переводить больного на прием гидрокортизона или кортизона ацетата и постепенно снижать дозу до поддерживающей, учитывая схему терапии “через день”.
Больным с хронической надпочечниковой недостаточностью показаны перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключение ночных смен и командировок. В период декомпенсации больные нетрудоспособны.
5.8. Врожденная дисфункция коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов биосинтеза кортизола. Снижение синтеза
кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ и как следствие к развитию гиперплазии коры надпочечников и накоплению соединений, образующихся до нарушенного этапа стероидогенеза.
В настоящее время выделяют 5 вариантов ВДКН: 1) дефицит StAR-npo- теина (липоидная гиперплазия надпочечников, синдром Прадера); 2) дефицит Зр-HSD; 3) дефицит CYP17 (Р450с17, 17а-гидроксилаза/17,20-лиаза) (синдром Беглиери); 4) дефицит CYP21 (Р450с21, 21-гидроксилаза) и 5) дефицит CYPl 1В1 (Р450Ы1, 11р-гидроксил аза) (рис. 5.2). Известны и другие наследственные дефекты ферментов стероидогенеза, которые, однако, не сопровождаются нарушением синтеза кортизола и гиперплазией коры надпочечников (дефицит CYP11B2, дефицит 5а-редуктазы и др.).

1.