В литературе описано немногим более 130 случаев дефицита CYP17.
Этиопатогенез. 17а-гидроксилирование прегненолона и прогестерона соответственно до 17-гидроксипрегненолона и 17-гидроксипрогестерона, а также последующее превращение этих стероидов в дегидроэпиандростерон и андростендион посредством расщепления С17,20-углеводной связи катализируются одним ферментом CYP17, который экспрессирован как в надпочечниках, так и в гонадах. Ген, кодирующий CYP17, расположен на длинном плече хромосомы 10 (10q24-q25).
Результатом дефицита СУР17-гидроксилазы является нарушение синтеза кортизола, что приводит к гиперпродукции АКТГ и активации синтеза предшественников альдостерона. Уровень самого альдостерона при этом, как правило, не повышен, так как избыточная секреция дезоксикортико- стерона вызывает задержку натрия и подавление ренин-ангиотензиновой системы — основного регулятора клубочковой зоны коры надпочечников. Явных симптомов недостаточности надпочечников обычно не отмечается, что обусловлено избытком кортикостерона, обладающего глюкокортико- идной активностью. Снижение активности CYP17 ведет также к нарушению синтеза и половых стероидов в надпочечниках и гонадах. В результате этого у плода с генетически мужским полом наружные гениталии остаются недоразвитыми (ложный мужской гермафродитизм). У генетических женщин формирование внутренних и наружных половых органов не нарушено, а гипофункция яичников проявляется только в пубертатном периоде.
Клиническая картина. Наружные гениталии у генетических мальчиков при рождении имеют либо полное феминное строение, либо степень их маскулинизации минимальна. Яички обычно не пальпируются и располагаются в полости малого таза или в области пахового кольца. Имеется слепо заканчивающееся влагалище. Дериваты мюллеровых протоков отсутствуют. У генетических девочек внутренние и наружные гениталии при рождении не изменены.
Диагноз может быть поставлен в пубертатном возрасте на основании сочетания женского фенотипа (редко незначительная маскулинизация наружных гениталий), отсутствия признаков полового развития и артериальной гипертензии. При лабораторном исследовании определяются гипокалиемия, снижение уровня половых стероидов в сыворотке, повышение уровня гонадотропинов, низкая АРП и повышение концентраций кортикосте- рона и дезоксикортикостерона. При УЗИ или КТ выявляется гиперплазия надпочечников, которая иногда может быть принята за опухоль. До пубертатного возраста явного повышения АД может и не быть. Описаны также случаи дефицита CYP17 без артериальной гипертензии.
У генетических мальчиков дифференциальный диагноз проводится с другими формами ложного мужского гермафродитизма (синдром тестикулярной феминизации, дефект рецептора к ЛГ/ХГЧ, дефицит 3f3-HSD, дефицит 5а-редуктазы, дефицит 17p-HSD). У пациентов с женским кариотипом заболевание следует дифференцировать от задержки полового развития, дис- генезии гонад и низкорениновой артериальной гипертензии.
Лечение. Необходима заместительная терапия глюкокортикоидами, направленная на возмещение дефицита кортизола и подавление АКТГ-зави- симого синтеза дезоксикортикостерона. Мониторинг осущестштяется по уровню АД, концентрации калия в сыворотке, уровням кортикостерона и дезоксикортикостерона, а также АРП. В случае тяжелой артериальной гипертензии в дополнение к глюкокортикоидам могут быть назначены антагонисты альдостерона (спиронолактон) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил. нифедипин). Генетических мальчиков целесообразно адаптировать в женском паспортном поле. Яички должны быть удалены. Начиная с пубертатного возраста проводится заместительная терапия эстрогенами с последующим переходом на комбинированное лечение эстрогенами и про- гестинами.

3.