Этиопатогенез. Длительное время считалось, что липоидная гиперплазия надпочечников обусловлена дефицитом фермента CYP11A [P450scc], ответственного за превращение холестерина в прегненолон. Однако при этой патологии изменений в гене СУРПАдо настоящего времени не обнаружено. Лишь в 1995 г. было показано, что в основе заболевания может лежать дефект острого регуляторного протеина (StAR-protein), осуществляющего перенос холестерина с наружной на внутреннюю мембрану митохондрий, где происходит первый этап синтеза кортикостероидов. Ген, кодирующий StAR-протеин, картирован на коротком плече хромосомы 8 (8р11.2). Известно более 20 различных мутаций, приводящих к нарушению функции StAR- протеина и развитию липоидной гиперплазии надпочечников. В литературе описано около 100 случаев этого заболевания. Наиболее часто липоидная гиперплазия надпочечников выявляется в Японии, где предположительно частота носительства дефектного гена StAR составляет 1.200. В других странах заболевание встречается крайне редко.
Дефект StAR-протеина приводит к тотальному нарушению синтеза всех классов стероидов как в надпочечниках, так и в гонадах. По-видимому, имеет значение не только дефицит субстрата, необходимого для начала синтеза стероидов, но и повреждение стероидогенной ткани за счет стимуляции тропными гормонами с постепенным накоплением внутри клетки сложных эфиров холестерина.
Вследствие нарушения синтеза Т в яичках уже на ранних этапах эмбриогенеза у генетических мальчиков не происходит маскулинизации наружных гениталий; однако регресс дериватов женских внутренних гениталий сохраняется (ложный мужской гермафродитизм). У девочек формирование наружных и внутренних гениталий не нарушено. Гипофункция яичников может проявиться лишь на фоне стимуляции тропными гормонами в пубертатном периоде.
Клиническая картина. Заболевание проявляется симптомами сольтеряю- щего криза уже в первые две недели жизни. Отмечаются срыгивание, рвота, анорексия, потеря массы тела, пигментация кожи. Возможны также проявления синдрома дыхательных расстройств. В крови определяются гиперка- лиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипогликемия и повышение уровня мочевины. Экскреция натрия с мочой повышена.
Диагноз. Липоидную гиперплазию надпочечников диагностируют на основании сочетания клинической картины надпочечниковой недостаточности, ложного мужского гермафродитизма (у генетических мальчиков) и выраженного снижения секреции всех стероидных гормонов. Уровни глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов в крови и моче (как базальные, так и после стимуляции АКТГ) обычно не поддаются определению. Иногда в течение первых месяцев жизни остаточная секреция кортизола и альдостерона может сохраняться. С возрастом по мере накопления холестерина кора надпочечников полностью утрачивает функциональную активность. Наружные половые органы как у генетических мальчиков, так и девочек сформированы полностью по женскому типу.
Дифференциальный диагноз проводится с врожденной гипоплазией надпочечников.
Лечение и прогноз. Без лечения глюко- и минералокортикоидами дети погибают в течение первых недель жизни. Даже при своевременно начатой терапии прогноз заболевания плохой. Смертность в раннем возрасте достигает 70 %. В последние годы описано несколько пациентов, достигших пубертатного возраста. Генетических мальчиков целесообразно адаптировать в женском паспортном поле. Яички должны быть удалены, а в пубертатном периоде показана заместительная терапия эстрогенами. У девочек описаны случаи спонтанного пубертатного периода, однако через несколько лет, по мере накопления в яичниках холестерина, способность к синтезу и секреции эстрогенов полностью утрачивается.

2.