Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому.
Основной принцип: нагнетание под давлением в «футлярные» пространства тела слабоконцентрированного (0,25%) раствора новокаина. Местная анестезия развивается в результате планомерного подведения раствора новокаина в соответствующие футлярные пространства области операции и прямого контакта местноанестезирующего раствора с нервными волокнами.
Например, при лапаротомии раствор новокаина вводят по следующей схеме: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии разреза («лимонная» корочка). После разреза кожи и подкожной клетчатки раствор новокаина вводят в следующее футлярное пространство — во влагалище прямой или наружной косой мышцы живота и т. д. Схема проведения местной анестезии по А. В. Вишневскому зависит от области предполагаемого оперативного вмешательства и требует
хорошего знания анатомических особенностей операционного поля.
Нужно отдать себе отчет в том, что классическая местная анестезия по А. В. Вишневскому вряд ли будет возможна в ОПМ, так как больные, как правило, будут поступать с ранениями, а часто с множественными ранами [Шапошников Ю. Г.,              1977], когда футлярное
строение тела в области операции будет нарушено. Поэтому мы не даем подробной методики анестезии по А. В. Вишневскому, считая, что в ОПМ будут выполняться лишь элементарные хирургические вмешательства, которые потребуют лишь инфильтрации новокаином тканей обрабатываемых ран.
Однако, учитывая возможность применения классической местной анестезии на втором этапе эвакуации, мы изложили кратко основные ее принципы.
Проводниковая и регионарная анестезия, новокаино- вые блокады. Это варианты местной анестезии. Проводниковая анестезия производится с помощью введения анестезирующего раствора, блокируется проводник болевой и тактильной чувствительности (нервный ствол, нервное сплетение, корешки спинного мозга).
В этом разделе описаны простые методы проводниковой анестезии, выполнение которых возможно на первом этапе эвакуации пострадавших. Несмотря на то что спинномозговая и перидуральная анестезии относятся к проводниковой анестезии, применение их сомнительно даже на втором этапе эвакуации. Эти методы описаны ниже лишь на случай возникновения возможности использования их в загородной больнице. В отличие от проводниковой регионарная анестезия (которую, кстати, часто неправильно отождествляют с проводниковой) блокирует лишь тот регион, в который вводят анестезирующее вещество. К этим методам следует отнести блокады области переломов костей, инъекцию анестетика в гематому у места перелома или вывиха и т. д.
Применение разных методов местной анестезии (ин- фильтрационная, проводниковая, регионарная возможно уже при поступлении пострадавших в отряд первой медицинской помощи.
Некоторые виды новокаиновых блокад (футлярная, введение новокаина в область перелома) могут выполняться средним медицинским персоналом под наблюдением врача. При травмах верхних и нижних конечностей регионарная и проводниковая анестезия весьма эффективна и технически проста.
Анестезия области перелома. Переломы
крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) сопровождаются повреждением кровеносных сосудов, образованием гематомы в области перелома. Введение 20—30 мл 1% или 2% раствора новокаина в гематому сопровождается хорошим обезболивающим эффектом. Для этого после обработки йодом и спиртом кожи в области перелома делают пункцию иглой, стараясь попасть в гематому. При поступлении темной крови через иглу в шприц, что свидетельствует
о              попадании в гематому, вводят раствор новокаина. При хорошем обезболивающем эффекте через 2—3 мин возникает чувство «онемения» области перелома. Вместо новокаина могут быть применены и другие местные анестетики (см. главу III).
Футлярная блокада. Показания — травма (переломы, сдавления, ожоги) верхних и нижних конечностей. Обрабатывают йодом и спиртом кожные покровы выше места повреждения. На передней поверхности бедра или плеча (в стороне от проекции сосудистонервного пучка) вводят внутрикожно 2—3 мл 0,25% раствора новокаина. Затем длинной иглой (12—15 см), посылая впереди раствор новокаина, доходят до плечевой или бедренной кости, на 1—2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100—130 мл и 150— 200 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада на бедре быстрее и эффективнее достигается при введении новокаина из 2—3 точек, так как в этой области объем мышечной ткани и нервных окончаний значительно больше, чем на плече.
Анестезия плечевого сплетения по Ку- ленкампффу.
Показания: тяжелая травма и глубокие ожоги верхней конечности, недостаточное обезболивание при футлярной блокаде. Анестезия плечевого сплетения — технически более трудная процедура.
Положение больного — на спине, голова повернута в противоположную от поврежденной конечности сторону. Над ключицей пальпируют пульсацию подключичной артерии. Иглу вводят на 1 см кнаружи от артерии и на 1 см выше ключицы. После внутрикожного и подкожного введения 2—3 мл 0,25% раствора новокаина иглу продвигают до упора в I ребро и скользят по его верхнему краю. При соприкосновении иглы с веточками плечевого сплетения у пациента возникает болезненное ощущение («током ударило»). В область плечевого сплетения вводят 30—50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия и неподвижность верхней конечности наступают через 8—10 мин.
Шейная вагосимпатическая блокада. Показания: травма грудной клетки, пневмоторакс с флотацией средостения, профилактика плевропульмонального шока. Положение больного — на спине, голова повернута в противоположную от врача сторону. Указательный палец располагают по заднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на 1 см выше ее пересечения с наружной яремной веной. После введения внутрикожно и подкожно 2—3 мл 0,25% раствора новокаина иглу вводят над указательным пальцем вглубь и немного вверх — по направлению к передней поверхности шейных позвонков. После ощущения соприкосновения конца иглы с позвоночником ее оттягивают на себя на 1—2 мм и вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина. Достижение блокады сопровождается положительным симптомом Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока, покраснение соответствующей половины лица).
Межреберная блокада. Показания: переломы ребер, ухудшение самостоятельного дыхания из-за резкой болезненности при дыхании. Положение пациента— лежа на спине. После обработки кожи в области переломов ребер вводят внутрикожно и подкожно 2—3 мл 0,25% раствора новокаина около верхнего края поврежденного ребра. Раствор новокаина посылают впереди иглы. Далее игла как бы соскальзывает с верхнего края ребра на 2—3 мм (не повредить плевру!) и через нее вводят 10—15 мл 0,25% раствора новокаина.
Межреберная блокада может быть произведена по ходу ребра в любой точке: на передней, боковой и задней поверхности груди, в зависимости от локализации перелома.
Анестезия по Школьникову—Селиванову. Показания: переломы костей таза. Положение пациента— на спине. Обрабатывают йодом и спиртом кожу в . области передней верхней ости на стороне перелома. После введения 2—3 мл 0,25% раствора новокаина внутрикожно и подкожно иглу (длиной около 15 см) вводят на 1 см кнутри от передней верхней ости и затем, постепенно отклоняя шприц кнаружи, продвигают ее по внутренней поверхности подвздошной кости. Введение от 300 до 500 мл 1% раствора новокаина (при двусторонней блокаде) приводит к инфильтрации новокаином забрюшинной клетчатки, нервных и сосудистых сплетений таза.
Анестезия пальцев по Лукашевичу — Оберсту. У основания пальца с двух сторон по
боковой поверхности, в месте прохождения сосудистонервного пучка, вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина. Полная анестезия пальца наступает через несколько минут.
Сакральная анестезия по А. В. Вишневскому. Между копчиком и задним проходом делают кожный и подкожный новокаиновый желвак. Затем длинную иглу проводят к передней поверхности крестца строго по средней линии, посылая раствор новокаина впереди продвигаемой иглы. После того как игла упрется в переднюю поверхность крестца (примерно на глубине 10—12 см), вводят 150—250 мл 0,25% раствора новокаина.
Сочетание местной анестезии с общей анальгезией.
Этот метод позволяет добиться седативного эффекта и центральной анальгезии пентраном или препаратами для нейролептанальгезии (дроперидолом и фентанилом), а достаточный уровень анестезии достигается применением местных анестетиков. Наши исследования показали высокую эффективность подобных сочетанных методов обезболивания. Их применение перспективно при массовом поступлении пострадавших.
Первая методика — сочетание местной анестезии с центральным действием препаратов для нейролептанальгезии [Дарбинян Т. М., 1969, 1974]. Премедика- ция — любой анальгетик (см. гл. III) и 0,5—1 мл 1% раствора атропина внутримышечно за 40 мин до операции или внутривенно на операционном столе.
В операционной внутривенно вводят 0,1—0,2 мг фентанила через каждые 15—30 мин, контролируя уровень артериального давления и частоту пульса (для удобства разводят 1 мл фентанила в 9 мл физиологического раствора и вводят по 1—2 мл) и 1—2 мл дроперидола при отсутствии гиповолемии и гипотонии). Введением дроперидола и фентанила добиваются нейро- лепсии и центрального анальгетического эффекта без угнетения дыхания.
Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.
Вторая методика — сочетание местной анестезии с аутоанальгезией триленом или пентраном [Дарбинян Т. М., 1980]. Премедикация — по той же схеме.
В операционной пострадавший с помощью портативного испарителя-анальгезера поддерживает аутоанальгезию триленом или пентраном. Для этого в анальгезер заливают через его дно 10—15 мл трилена или пентра- на. Этого количества анестетика обычно хватает на 20—40 мин. Вдыхание трилена или пентрана произво
дится самим* больным и при засыпании прекращается, так как рука больного вместе с анальгезером опускается. Больной при аутоанальгезии обычно в сознании, с ним можно вступать в контакт. Применение трилена или пентрана создает хороший седативный и центральный анальгетический эффект.
Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.