Конечно, и в условиях больницы загородной зоны Может быть применен один из вышеописанных методов мононаркоза. Мононаркоз, т. е. проведение общей анестезии одним анестетиком, не является оптимальным вариантом обезболивания, так как он сопровождается нежелательным влиянием применяемого препарата, прежде всего на дыхание и гемодинамику (табл. 5). При благоприятной обстановке и наличии показаний всегда

Побочные эффекты и	Неингаляционные анестетики				Ингаляционные анестетики
пре параты барби туро вой кисло ты		сом бре вин	кета мин	НЛА	эфир фто- ро- тан		псн- тран	три- лсн
Ограниченная длитель
ность наркоза	+	+	—	—	—	—	—	—
Угнетение дыхания	+	+	±	+	+	+	+	+
Гипотония	+	±	—	+	¦+	+	+	+
Гипертензия	-	-	+	-	-	-	-	-
Нарушение синусового
ритма сердца	—	—	—	—	—	+	—	—
Тахикардия или бради-
кардия	+	+	+	+	—	+	—	—
Стадия возбуждения
(II ст.) непроизволь
ная двигательная ак
тивность			¦+		+		+	¦

Пр имечание. Наличие признака отмечено знаком плюс (+), отсутствие — знаком минус (-).
следует отдавать предпочтение комбинированной общей анестезии.
Успехи фармакологии в последние десятилетия привели к синтезу и широкому внедрению в клиническую практику новых перспективных препаратов — пропа- нидида, препаратов для нейролептанальгезии, кетамина, пентрана, этрана и др. Первоначальные периоды увлечения новыми анестетиками сменялись более трезвым подходом к их применению. Идеального анестетика нет и маловероятно, что он когда-либо появится, так как требования к обезболивающим препаратам весьма многообразны и зависят от индивидуальных особенностей пациента, характера и длительности оперативных вмешательств, условий их проведения.
Сочетание нескольких препаратов для достижения всех компонентов анестезии позволяет сводить до минимума побочные эффекты препаратов, так как применяются относительно небольшие концентрации анестетиков.
Комбинированное применение анестетиков позволяет целенаправленно использовать их преимущества и сводить до минимума недостатки, свойственные тем или иным препаратам. При комбинированном проведении
анестезии обычно сочетают внутривенные анестетики (для введения в наркоз) и ингаляционные препараты (для поддержания общей анестезии с сохранением спонтанной вентиляции легких) либо неингаляционные в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией Легких.
При комбинированной анестезии вводный наркоз проводят обычно внутривенно препаратами барбитуровой кислоты, сомбревином или кетамином. Общую анестезию поддерживают ингаляционными или неингаляционными анестетиками. Миорелаксанты и искусственную вентиляцию легких применяют при эндотра- хеальном наркозе. Схема сочетания анестетиков видоизменяется в зависимости от тяжести общего состояния пострадавших, особенностей предстоящего оперативного вмешательства, анестезиологического обеспечения и других причин.
Показанием для анестезии с сохранением спонтанного дыхания является выполнение кратковременных (до 1 ч) неполостных оперативных вмешательств.
Сочетание неингаляционных анестетиков. Хорошие результаты получаются при сочетании сомбревина с фентанилом или кетамином для проведения вводного наркоза.
Фентанил-сомбревиновый наркоз с сохранением спонтанного дыхания. Методика фен- танил-сомбревинового наркоза разработана [Дарби- нян Т. М., 1972] и направлена на предупреждение аллергических реакций, ослабление побочного влияния сомбревина на дыхание и. гемодинамику.
Для варианта с сохранением спонтанного дыхания фентанил вводят внутривенно из расчета 1 мл на 30 кг массы тела, т. е. взрослым 2—3 мл. Через 1 мин после фентанила вводят сомбревин из расчета 5 мг/кг в одном шприце с 10 мл 10% раствора кальция хлорида (объем сомбревина +10 мл кальция хлорида). Целью предварительного введения фентанила служит умеренное угнетение дыхательного центра. Введение сомбревина на фоне действия фентанила в большинстве наблюдений не приводит к резкой гипервентиляции с развитием последующего апноэ. Сочетанное введение сомбревина в одном шприце с кальция хлоридом предупреждает развитие тяжелых аллергических реакций и гипотонии. Длительность фентанил-сомбревинового наркоза возрастает до 6—7 мин. Показания к его применению аналогичны сомбревиновому наркозу. Возможно повторное 2—3-разовое введение сомбревина.
Кетамин-сомбревиновый наркоз с сохра-
нением дыхания. Сочетание мощного анальгетика кетамина и сомбревина перспективно, так как оно нивелирует выраженные гемодинамические эффекты этих препаратов и влияние их на дыхание [Звягин А. А., 1980].
Если при мононаркозе внутривенное введение 8—10 мг/кг сомбревина часто снижает артериальное давление на 50—60 мм рт. ст. и приводит к гипервентиляции легких с последующим апноэ, а введение кетамина (2 мг/кг), напротив, повышает артериальное давление на 30—40% и несколько угнетает спонтанную вентиляцию легких в первые минуты наркоза, то совместное применение этих препаратов позволяет проводить вводный наркоз или общее обезболивание при кратковременных (до 30 мин) операциях без резких изменений дыхания и гемодинамики.
Кетамин (1 —1,5 мг/кг) и сомбревин (5 мг/кг) набирают в один шприц и вводят внутривенно в течение 60—90 с. Больные засыпают уже в конце введения анестезирующих препаратов. Длительность наркоза 12—15 мин. Кетамин-сомбревиновый наркоз повышает артериальное давление на 5—10 мм рт. ст., частота пульса возрастает на 10—15 ударов в минуту, показатели центральной гемодинамики также изменяются умеренно. Спонтанная вентиляция легких сохраняется адекватной,— показатели кислотно-основного состояния (КОС) сохраняются в пределах нормы. После кратковременных операций под кетамин-сомбревиновым наркозом больные ориентированы, легко вступают в контакт. По-видимому, сочетанное применение кетамина и сомбревина предупреждает развитие нарушений психики [Дарбинян Т. М., 1972], которые при мононаркозе кетамином отмечают в 30% наблюдений [Albin, Dressner, 1970]. Таким образом, кетамин-сомбревиновый наркоз позволяет быстро достигать хирургического уровня общей анестезии, не угнетает сердечнососудистую систему и дыхание, обеспечивает относительно спокойный выход из наркоза.
Кетамин-седуксеновый наркоз. Берут 2 препарата в соотношении 5:1, т. е. на каждые 5 мг кетамина 1 мг седуксена. Раствор готовят ex tempore. Обычно в 500 мл 5% глюкозы растворяют 500 мг кетамина и 100 мг седуксена. Раствор вводят медленно, капельно, внутривенно до засыпания больного. Обычно расходуется 2 мг/кг/ч кетамина на поддержание анестезии. Следовательно, 500 мг кетамина для взрослой больного бывает достаточно в течение 2 — 3 ч aHecie- зии.
Сочетание неингаляционных и ингаляционных анестетиков. На основании большого клинического опыта свыше 2000 наркозов по экстренным показаниям) считаем наиболее оптимальным сочетание вводного фентанил-сомбревинового или кетамин-сомбревинового наркоза и поддержание общего обезболивания азеот- ропной смесью. Поддержание общей анестезии ингаляционными анестетиками начинают на фоне вводного наркоза. Ингаляция азеотропной смеси позволяет эффективно и относительно безопасно провести поддержание общей анестезии. Экстренное проведение общего обезболивания по этой схеме имеет явное преимущество, так как не сопровождается серьезными нарушениями дыхания и гемодинамики. Лишь у 2% больных, обычно при сопутствующей тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, иногда отмечали снижение артериального давления до 70—80 мм рт. ст. или нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасисто- лии. Уменьшение подачи азеотропной смеси приводило к быстрой стабилизации артериального давления и ¦ритма сердечной деятельности. При массовом поступле- ^нии пострадавших азеотропная смесь обладает рядом Преимуществ перед мононаркозом эфиром или фторо- йганом: относительно быстрая индукция и выход из [раркоза, умеренное снижение артериального давления |ра 10—15 мм рт. ст., удовлетворительная спонтанная вентиляция легких. Ингаляция 1,5—2 об.% азеотропной 1'смеси достаточна для поддержания наркоза, f Наблюдение за уровнем артериального давления, ^частотой пульса и ритмом сердечной деятельности ^позволяет поддерживать адекватное обезболивание и не -допускать возможного отрицательного влияния смеси фторотана и эфира на сердечно-сосудистую систему.