В очаге поражения, при транспортировке и в отряде первой медицинской помощи возможно, что относительно большое число пораженных будет нуждаться в проведении элементарной дыхательной реанимации. Дыхательная реанимация описана в книгах под редакцией В. А. Неговского «Основы реаниматологии» (1975, 1977) и других монографиях по реаниматологии. Однако вряд ли в условиях массового поражения такие издания будут доступны широкому кругу людей, которые могут оказаться вынужденными проводить первую помощь при нарушениях дыхания.
К острой дыхательной недостаточности приводят

Рис. 1. «Парадоксальное» дыхание, а) фаза вдоха, б) фаза выдоха.
многие причины и прежде всего нарушение проходимости воздухоносных путей инородными массами, повреждение головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости, пневмоторакс.
Нарушение внешнего дыхания независимо от вызвавшей его причины приводит к гипоксемии и гипер- капнии, т. е. низкому содержанию кислорода в крови и повышению уровня углекислоты.
Недостаточность самостоятельного дыхания сопровождается нарушением частоты и ритма. дыхания, двигательным беспокойством. При полной закупорке дыхательных путей может произойти и остановка дыхания. Но в тех случаях, когда дыхание, хотя и недостаточное, сохраняется, его частота иногда достигает 30—40 дыхательных циклов и более в мин (при норме

16. 18 в мин).

Ритм дыхания — соответственная смена циклов вдоха и выдоха — также может быть нарушен, особенно при попадании инородных тел в дыхательные пути. В связи с недостаточным поступлением кислорода через легкие в кровь пострадавшего изменяется окраска кожных покровов, появляется синюшность — цианоз. При полной остановке дыхания полностью отсутствуют дыхательные движения грудной клетки, цианоз нарастает.
Даже в условиях мирного времени более ’/з пострадавших погибает еще до поступления в больницу именно из-за нарушения спонтанной вентиляции легких при непроходимости верхних дыхательных путей, хотя

Рис. 8. Схема открытого (а) и закрытого (б) пневмоторакса.

Рис. 9. Схема клапанного пневмоторакса, а) фаза вдоха, б) фаза выдоха.

повреждения, несовместимые с жизнью, у них отсутствуют [Поляков В. В., 1975].
Тяжелая комбинированная травма часто сочетается с нарушениями деятельности центральной нервной системы. У пострадавших, которые находятся в бессознательном состоянии, вероятность нарушения проходимости воздухоносных путей резко возрастает (рвота, аспирация, западение нижней челюсти и языка, многоо- скольчатые переломы верхней и нижней челюстей и т. д.). В этих условиях знание и умение выполнить простейшие приемы по контролю и поддержанию адекватной вентиляции легких помогут предупредить развитие тяжелейших гипоксических нарушений деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Многие элементарные приемы дыхательной реанимации в очаге поражения и на этапах эвакуации могут быть выполнены как медицинским персоналом, так и путем взаимопомощи.
Неотложные лечебные мероприятия при пневмо- или гемотораксе. Тяжелые травмы грудной клетки, как правило, сопровождаются дыхательной недостаточностью, которая связана с сильными болевыми факторами из-за переломов ребер, травмы плевры. Ранения груди бывают проникающими и не проникающими в плевральную полость. Проникающие ранения приводят к поступлению атмосферного воздуха в плевральную полость через раневое отверстие в грудной клетке, так как атмосферное давление выше давления в плевральной полости. Легкое, покрытое висцеральным листком плевры, оттесняется от грудной стенки поступающим извне воздухом и частично либо полностью спадается (коллабируется). Повышение давления в поврежденной плевральной полости и приближение его к атмосферному сопровождается смещением органов средостения (сердце и крупные кровеносные сосуды) в сторону более низкого давления, т. е. в сторону неповрежденной плевральной полости. Смещение органов средостения нарушает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Развивается так называемое «парадоксальное» дыхание (рис. 7). Сущность «парадоксального» (извращенного) дыхания заключена в том, что в фазу вдоха воздух поступает в неповрежденное легкое не только из атмосферы, но также из спавшегося легкого. В период выдоха воздух обедненный кислородом, поступает из неповрежденного легкого не только в атмосферу, но частично в спавшееся легкое. «Парадоксальное» дыхание приводит к уменьшению оксигенации крови, к гипоксии.
Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный (рис. 8 и 9). При открытом пневмотораксе имеется постоянная связь между плевральной полостью и внешней средой. Закрытый пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости при отсутствии постоянного контакта с внешней средой.
Клапанный пневмоторакс — наиболее опасная форма, при которой атмосферный воздух поступает в плевральную полость во время каждого вдоха, все больше увеличивая в ней давление. Во время выдоха дефект (в виде клапана) прикрывает отверстие и препятствует выходу воздуха из плевральной полости.
Необходимо отметить, что непроникающие ранения плевральной полости также могут сопровождаться поступлением воздуха в плевральную полость. Тупая травма грудной клетки нередко приводит к повреждению (разрыву) бронхов, легочной ткани и, следовательно, к поступлению атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс).
В очаге поражения и в ОПМ само- и взаимопомщь, а также первая медицинская помощь направлена на ликвидацию острой дыхательной недостаточности: достижение хорошего обезболивания (анальгетики, вагосим- патическая блокада, анальгезия пентраном), поддержание проходимости верхних дыхательных путей, удаление воздуха и крови из плевральной полости.
Диагностика открытого пневмоторакса относительно проста — наличие раневого отверстия в грудной клетке, через которое воздух как бы всасывается во время вдоха и с шипением выталкивается из плевральной полости во время выдоха.
В очаге поражения пострадавшим накладывают герметичную повязку на раневое отверстие и переводят открытый пневмоторакс в закрытый — менее тяжелую форму.
При оказании первой врачебной помощи при открытом пневмотораксе на рану грудной клетки могут быть наложены с захватом ребер стягивающие края раны один — два шва, а воздух из плевральной полости отсасывают шприцами.
Необходимые инс!рументы и техника пункции плевральной полости. Инструменты: игла с внутренним диаметром 1 — 1,5 мм и длиной

10. 12 см, шприц емкостью 10 или 20 мл.

При пневмотораксе пострадавшего укладывают в полусидячее положение. Область второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывают йодом и спиртом. Место пересечения второго межреберья и
среднеключичной линии (рис. 10) инфильтрируют 0,25% раствором новокаина (10—15 мл) через тонкую иглу для внутримышечных инъекций. Затем толстой и длинной иглой, к которой подсоединен шприц с 5—6 мл

0. 25% раствора новокаина, пунктируют в этой же точке плевральную полость. Иглу медленно вводят на глубину 4—6 см и попадают в плевральную полость. При пневмотораксе через просвет иглы в шприц поступает воздух. Шприцем воздух отсасывают из плевральной полости. Для этого между иглой и шприцем помещают резиновый переходник. Чтобы не допускать поступления воздуха в плевральную полость, на резиновый переходник накладывают зажим. Удаление воздуха может быть выполнено с большим успехом с помощью вакуумного или водоструйного отсоса (в ОПМ). Трехбаночный импровизированный водоструйный отсос также позволяет создать активный дренаж плевральной полости.

При гемотораксе (кровь в плевральной полости) положение пострадавшего — на спине или полусидя, рука отведена за голову. Кровь и жидкость стремятся занять нижнюю часть плевральной полости, в то время как более легкий воздух устремляется в верхнюю половину полости. Обрабатывают йодом и спиртом область шестого и седьмого межреберья по заднеподмышечной линии (рис. 11).
Далее техника местного обезболивания и пункции плевральной полости та же. Шприцами (20 мл) или отсосом удаляют кровь и способствуют расправлению поджатого легкого. Пункцию плевральной полости при пневмо- или гемотораксе производят из разных точек. Если есть основания предполагать наличие пневмо- и гемоторакса, то пунктируют из обеих точек.
При травме грудной клетки пункция плевральной полости не.только позволяет диагностировать возможные причины дыхательной недостаточности, но и становится важным лечебным мероприятием. Если не удается устранить причину поступления воздуха в плевральную полость (разрыв бронха или легочной ткани), то уже в условиях ОПМ следует по возможности стремиться к дренированию плевральной полости по Бюлау. Подводный дренаж лучше осуществлять с помощью трубки с регулирующим клапаном. Для этого на дистальный конец трубки, которая будет опущена под воду, достаточно надеть пальчик от резиновой перчатки, предварительно надрезав его конец для прохождения воздуха. Для большей уверенности в правильности функционирования клапана в края разреза «пальчика»
4

а              в
Рис. 13. Искусственная вентиляция легких.
а) рот в рот, б) рот в нос, в) через S-образный воздуховод.

вставляют кусочек спички или любого предмета, играющего роль распорки. Резиновый «пальчик» туго привязывают к дренажной трубке и опускают под воду. В результате этого при повышении давления в плевральной полости (вдох, кашель) воздух из нее выходит через дренажную трубку. При понижении давления (выдох) вода не может поступить по трубке в плевральную полость, так как клапан закрывается.
Предупреждение и ликвидация нарушений проходимости верхних дыхательных путей. Атмосферный воздух поступает в трахеобронхиальное дерево легких через
носовые ходы и ротовую полость. Попадание инородных тел, рвотных масс, крови и слизи в полость рта и носоглотки приводит к полной или частичной обтурации верхних дыхательных путей, прекращению или недостаточному поступлению воздуха в легкие при вдохе и выдохе. Если пострадавший без сознания и лежит на спине, то резко возрастает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого. Аспирация сопровождается нарушением проходимости воздухоносных путей, развитием ларинго- и бронхоспазма из-за попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево. Для предупреждения регургитации и аспирации наиболее целесообразно уложить пострадавшего на правый бок лицом вниз. В этом положении поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость реже сопровождается его аспирацией в дыхательные пути. Из полости рта содержимое изливается самостоятельно наружу либо удаляется (при оказании взаимопомощи) ножным отсосом или куском марли, намотанным на палец. Положение на боку является наиболее приемлемым во время санации полости рта и транспортировки пострадавшего (рис. 12).
При наличии трубки Дарбиняна (1964) или Caroline (1977) уже в ОПМ она может быть введена в пищевод, с тем чтобы предотвратить регургитацию. Эти трубки устроены таким образом, что позволяют одновременно блокировать пищевод и проводить искусственную вентиляцию легких мешком Амбу или заменяющим его аппаратом.
Если нет угрозы регургитации и аспирации в легкие желудочного содержимого, то для восстановления проходимости верхних дыхательных путей необходимо последорательно и быстро провести следующие мероприятия:

1. положить пациента на спину и максимально запрокинуть его голову, поместив для этого одну руку под шеей, а другую положив на лоб (рис. 13). Максимальное отведение головы назад смещает корень языка кверху и способствует более свободному доступу воздуха к гортани и трахее;
2. вывести нижнюю челюсть вперед двумя руками либо пальцами одной руки, подтянуть кверху подбородок;
3. произвести быстрый осмотр ротовой полости (при механической закупорке). Туалет полости рта осуществляют с помощью бинта, салфетки, матерчатого лоскута, намотанных на указательный палец. При этой манипуляции голову пациента поворачивают на бок и

быстро производят эвакуацию содержимого полости рта.
Быстрое восстановление проходимости верхних дыхательных путей у 30% пациентов приводит к восстановлению самостоятельного дыхания в достаточном объеме [Поляков В. В., 1975].
Восстановление проходимости воздухоносных путей проводится в течение 15—20 с и сочетается с мероприятиями, направленными на проведение искусственной вентиляции легких и восстановление самостоятельного дыхания. Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей используют различные носовые и ротовые воздуховоды. При невозможности открыть рот пострадавшего (тризм при бессознательном состоянии и другие причины) к коренным зубам подводят роторасширитель и с его помощью (не повредить зубы!) нажатием на концы ручек насильственно открывают рот. Однако применение воздуховодов не всегда обеспечивает поддержание проходимости дыхательных путей. В таких случаях необходимо еще и дополнительное выведение нижней челюсти руками.
Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основное условие успешного проведения ИВЛ — поддержание хорошей проходимости воздухоносных путей, поэтому при любой применяемой методике голова пострадавшего должна быть максимально запрокинута, а нижняя челюсть выведена вперед.
ИВЛ «рот в рот» и «рот в нос». Сделав глубокий вдох, плотно охватить своими губами рот или нос (рис. 13) пострадавшего и выдохнуть воздух. Воздух, попадая через дыхательные пути в легкие пострадавшего, расправляет их и приподнимает грудную клетку.
Выдох у пострадавшего происходит пассивно, когда оказывающий помощь поворачивает свое лицо в сторону и производит вдох.
При правильном проведении ИВЛ грудная клетка пострадавшего приподнимается при поступлении воздуха в дыхательные пути и опускается при пассивном выдохе. Маска от наркозного аппарата, марлевая салфетка или лоскут тонкой материи, прикрывающие рот и нос пациента, позволяют проводить ИВЛ в более гигиеничных условиях.
S-образный воздуховод не только поддерживает проходимость воздухоносных путей, но и создает также более благоприятные условия ИВЛ (см. рис. 13).
S-образный воздуховод вводят в ротовую полость пострадавшего и отжимают им корень языка от входа в
гортань, через наружную часть воздуховода реанимирующий подает воздух в дыхательные пути больного.
ИВЛ в очаге поражения и на первом этапе эвакуации можно проводить с помощью меха или мешка любого портативного аппарата для ИВЛ. Лицевую маску дыхательного аппарата накладывают на рот и нос пострадавшего и плотно прижимают к кожному покрову, чтобы создать герметичность. Маску прижимают правой рукой — большим пальцем (носовая часть) и указательным (к подбородку). Остальные пальцы правой кисти подтягивают кпереди, выводят нижнюю челюсть и запрокидывают голову пострадавшего назад, обеспечивая хорошую проходимость верхних дыхательных путей. Поступление воздуха в дыхательные пути пациента обеспечивается с помощью мешка или меха дыхательного аппарата.
Во время паузы, необходимой для пассивного выдоха, мешок, сделанный из эластичного материала, стремится вернуться к своей прежней форме и для этого он засасывает через клапан воздух из атмосферы. При работе с помощью меха воздух из атмосферы в мех при его растягивании поступает активно (принцип гармошки).
Искусственное дыхание проводят с частотой 16—20 дыхательных циклов в минуту. Причем подача объема воздуха в легкие производится активно, примерно в течение 1 с, а выдох — пассивно, в течение 2—3 с. Соблюдение соотношения фазы вдоха и выдоха необходимо при любой методике искусственной вентиляции легких.