Показания — полостные оперативные вмешательства, длительные (свыше часа) внеполостные операции, тяжесть общего состояния пациентов, связанная с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.
Вводный наркоз проводится внутривенно одним из препаратов, описанных в главе III. Затем после введения 1,5 — 2 мг/кг деполяризующих релаксантов (сукци- нилхолин) проводят искусственную вентиляцию легких с помощью маски аппарата для искусственного дыхания в течение 45—60 с, а затем интубацию трахеи. Для интубации трахеи чаще применяют деполяризующие миорелаксанты, так как после их внутривенного введения уже через 45 — 60 с наступает полное мышечное
расслабление. Клинически степень миорелаксации можно контролировать тонусом жевательных мышц. Расслабление жевательных мышц сопровождается западанием нижней челюсти и необходимостью ее выведения вперед для поддержания проходимости дыхательных путей.
Искусственную вентиляцию легких через маску аппарата искусственного дыхания проводят от момента инъекции релаксанта до интубации трахеи, а затем ее осуществляют через интубационную трубку. После интубации трахеи мышечную релаксацию поддерживают либо с помощью фракционного~введения сукцинил- холина по 50—60 мг с интервалом 5—6 Мин, либо применяют недеполяризующие миорелаксанты. За 5 мин (если обстановка позволяет) до введения сукцинил- холина желательна инъекция (внутривенно) 5—7 мг тубарина или другого недеполяризующего миорелак- санта в соответствующей дозе (прекураризация). Это уменьшает осложнения, которые могут возникнуть после быстрого введения сукцинилхолина. К этим осложнениям относят фибрилляцию поперечнополосатых мышц иногда с тетаническими сокращениями, а также развитие брадикардии и даже асистолии.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин, паву- лон, теркуроний) вводят сразу после интубации трахеи. Мышечная релаксация наступает через 2—5 мин после внутривенного введения 15 — 30 мг (1—2 ампулы) тубарина и продолжается 40—60 мин.
При длительных операциях (свыше 1,5—2 ч) предпочтение при поддержании релаксации мышц отдают недеполяризующим релаксантам. Повторно релаксанты вводят из расчета '/2 — !/з первоначальной дозы. Интервал между повторными инъекциями недеполяризующих релаксантов постепенно возрастает от 30—40 мин до 1,5—2 ч. Показаниями, для повторного введения препарата служат признаки восстановления самостоятельного дыхания и мышечного тонуса. Последнюю инъекцию недеполяризующего релаксанта производят за 40— 50 мин до окончания операции. При проведении эндо- трахеальной общей анестезии в экстренных условиях желательно применение угловых интубационных трубок с раздувными манжетками. Применение угловой инту- бационной трубки в большинстве случаев страхует от возможного смещения ее ниже бифуркации трахеи и вентиляции одного (чаще правого) легкого. Аускультация правого и левого легкого при проведении искусственной вентиляции легких позволяет контролировать правильное положение трубки.
Раздувание манжетки интубационной трубки создает герметичность между дыхательным контуром наркозного аппарата и трахеобронхиальным деревом. Раздувная манжетка отграничивает также трахею и бронхи от пищевода и полости рта, поэтому в период под держа* ния анестезии и особенно в конце ее рвота или регургитация не приводят к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути пострадавшего. Однако при раздувании манжетки интубационной трубки следует помнить о возможности возникновения по крайней мере двух осложнений. При создании чрезмерного давления в манжетке может возникнуть неравномерное распределение воздуха в полости манжетки с выпячиванием («грыжей») одного конца и закупоркой одного из бронхов. Второе осложнение — некроз стенки трахеи — возникает при длительном давлении манжетки на слизистую оболочку трахеи, когда давление в манжетке превышает 25—30 см водяного столба. Применение интубационной трубки без раздувной манжетки требует более тщательного контроля за ее нахождением в трахее. Герметичность достигается тугим тампонированием полости рта марлевым тампоном, смоченным раствором фурацилина.
Поддержание общей анестезии осуществляют либо подачей ингаляционного анестетика в дыхательные пути пострадавшего, либо с помощью внутривенного введения препаратов для нейролептанальгезии, кетамина и других анестетиков.
Нейролептанальгезия. Общее обезболивание проводят препаратами для нейролептанальгезии в сочетании с искусственной вентиляцией легких, закисью азота и кислородом в соотношении 3:2. При массовом поступлении пострадавших применение нейролептанальгезии ограничивается необходимостью проведения искусственной вентиляции легких уже во время вводного наркоза/ так как введение фентанила из расчета 1 мл на каждые 5 кг массы тела пациента (в среднем 10—14 мл) приводит к ригидности грудной стенки и резкому угнетению самостоятельного дыхания. Более приемлем вводный фентанил-сомбревиновый наркоз (по Дарбиня- ну), когда фентанил вводят из расчета 1 мл на 10 кг массы тела в сочетании с сомбревином — 5 мг/кг (см. выше).
После интубации трахеи для поддержания общей анестезии фентанил и дроперидол (или таламонал) вводят по 2—3 мл каждые 20 мин под контролем уровня артериального давления и частоты пульса. Для выключения сознания вентиляцию легких проводят
закисью азота и кислородом. За 30 мин до окончания наркоза введение фентанила прекращают.
При длительных оперативных вмешательствах (свыше 2—3 ч) многократное введение фентанила может привести к угнетению дыхательного центра и необходимости внутривенного применения антагониста фентанила— 1—2 мл налорфина или продленной искусственной вентиляции легких.
В послеоперационном периоде после нейролепта- нальгезии в течение 2—3 и более часов у пациента отмечают выраженный психоседативный эффект и достаточный уровень анальгезии.
Атаралгезия — разновидность нейролептанальге- зии. В основе атаралгезии лежит сочетание седуксена (малые транквилизаторы) и сильного анальгетика [Буна- тян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3., 1977]. Анальге- тический компонент атаралгезии достигается применением фентанила, пентазоцина (фортрала), дипидолора и других аналогичных препаратов.
Искусственную вентиляцию легких проводят кислородом и закисью азота.
Во время вводного наркоза вводят 10—20 мг седуксена внутривенно в течение 2 мин, затем 10—15 мг дипидолора, пентазоцин либо другой анальгетик. Повторно вводят 10 мг седуксена через 2 ч, а анальгетик — с интервалом 30—40 мин либо в наиболее травматичные моменты операции. Атаралгезия не оказывает резкого влияния на сердечно-сосудистую систему. Артериальное давление и частота пульса изменяются на 1Q—15% по сравнению с исходными данными.
Поддержание общей анестезии кетамином. Общее обезболивание во время эндотрахеального наркоза можно поддерживать внутривенными инъекциями кетамина [Дарбинян Т. М. с соавт., 1973; Roily, 1969; Wulfsonn, 1972]. Для поддержания анестезии кетамин вводят внутривенно по 0,5—1 мг/кг с интервалом 20 мин. Для более полного выключения сознания искусственную вентиляцию легких желательно проводить закисью азота и кислородом в соотношении 2:1. Внутривенное введение поддерживающих доз кетамина не приводит к гипертензии и тахикардии, показатели центральной гемодинамики возрастают на 10— 15%.
Длительное поддержание общей анестезии неингаляционными анестетиками лимитируется необходимостью вентиляции легких закисью азота для гарантированного выключения сознания. Закись азота можно заменить внутривенным введением гамма-оксимасляной кислоты
(ГОМК) из расчета 60—80 мг/кх. Введение препарата сопровождается наступлением фармакологического сна на 50—60 мин. Повторные введения половинных доз ГОМК продлевают сон.
Применение ГОМК в сочетании с неингаляционными анестетиками позволяет не подключать закись азота и проводить вентиляцию легких только кислородом, а при отсутствии кислорода воздухом.
Искусственная вентиляция легких во время наркоза. Применение мышечных релаксантов требует проведения искусственной вентиляции легких во время наркоза. Вентиляцию легких проводят газонаркотической смесью (при поддержании обезболива-

2. ния ингаляционными анестетиками) либо кислородом I или воздухом.

| Ручная вентиляция легких осуществляется с по- й мощью мешка или меха наркозного аппарата либо I простейшими дыхательными аппаратами (РДА, РПА, I мешок Амбу). Основное условие — герметичность дыха- I тельного контура в системе пациент—дыхательный I аппарат.
I Вентиляцию легких проводят также аппаратами для I искусственной вентиляции легких (РО-1, РО-3, РО-5,

1. РО-6 и др.) в режиме умеренной гипервентиляции. V Минутный объем дыхания (МОД) поддерживают в ^пределах 10—12 л в зависимости от массы тела пациента. Вентиляцию рассчитывают по номограмме Герцега — Энгстрема либо по простейшей формуле , Т. М. Дарбиняна (1973).

масса тела МОД=              +1 л.
10
Умеренная гипервентиляция легких позволяет избежать гиповентиляции, гипоксии и гиперкапнии, а также уменьшать расход миорелаксантов. Вентиляция легких кислородом всегда желательна во время операции и наркоза, особенно у больных с гипотонией, анемией, шоком, нарушениями функции миокарда. Однако недостаточное анестезиологическое обеспечение, в частности сжатыми газами, может потребовать проведения искусственной вентиляции легких атмосферным воздухом.
Вентиляция легких атмосферным воздухом во время наркоза вполне допустима и не приводит к серьезным нарушениям газообмена. Во время оперативных вмешательств, длительность которых превышала 1,5 ч, мы проводили общую анестезию кетамином и ГОМК.
Искусственную вентиляцию легких на фоне недеполяризующего блока (тубокурарин) проводили атмосферным воздухом. Минутный объем вентиляции рассчитывали по формуле Т. М. Дарбиняна (1973). Контроль газов крови показал, что газообмен у пациентов остается в пределах нормы (табл. 6).
К моменту окончания операции действие релаксантов должно заканчиваться. Начинается восстановление самостоятельного дыхания и мышечного тонуса. Если дыхание остается неадекватным (дыхательный и минутный объемы дыхания не достигают исходного уровня), то это связано с остаточным действием релаксантов. Остаточная кураризация снимается введением холинэ- стеразных препаратов типа прозерина. Так как холинэ- стеразные средства приводят к уменьшению частоты сердечных сокращений, то предварительно вводят 0,2—

0. 3 мл 0,1% раствора атропина (до учащения пульса). Прозерин применяют внутривенно по 1—2 мл (до 8 мл) с интервалом 1—2 мин. Введение прозерина приводит к устранению остаточного блока и улучшению самостоятельного дыхания. Выход из наркоза сопровождается восстановлением сознания и появлением у пациента реакции на интубационную трубку. Через просвет интубационной трубки в трахею вводят катетер и одновременно с отсасыванием скопившегося в трахее секрета удаляют трубку. Туалет полости рта проводят влажными салфетками на корнцанге или длинном зажиме.

После удаления интубационной трубки из трахеи необходимо убедиться, что самостоятельное дыхание
Таблица 6. Показатели КОС при проведении общей анестезии кетамином на фоне ИВЛ атмосферным воздухом (М±т, п=30)

Этапы		Показатели
	pH	рсо.	Р°2
После премедикации	7,34±0,03	38,6±4,1	65,5± 3,4
Через 5 минут после интубации трахеи	7,37±0,02	34,8±3,4	66,4±2,7
Через 30 мин после интубации трахеи	7,39±0,04	30,9±3,8	71,1± 4,2
Через 5 мин после экстубации трахеи	7,31 ±0,05	37,7±5,1	69,5 ±2,9

пациента остается адекватным, а показатели артериального давления и пульса не изменяются. Только после полного восстановления сознания и мышечного тонуса
прекращают наблюдение за пациентом в раннем послеоперационном периоде.
После длительных травматичных операций, а также у пациентов в состоянии травматического или геморрагического шока искусственную вентиляцию легких целесообразно продлить после окончания операции на

2. — 3 ч. Продленная искусственная вентиляция легких в сочетании с другими лечебными мероприятиями позволяет быстрее нормализовать газообмен и стабилизировать основные показатели гомеостаза.