Кардиоваскулярный коллаж ~              4
Предполагают, что возникающая от снижения сердечного выброса недостаточность кровообращения чаще является причиной смерти во время анафилактического шока [84, 103]. Механизмы снижения сердечного выброса включают уменьшение венозного возврата, нарушения сердечного ритма, гемоконцентрацию с увеличением вязкости крови, повышение сопротивления в легочных сосудах, правожелудочковую сердечную недостаточность, снижение коронарного кровотока вследствие гипотензии
Рис. 6. Гемодинамические изменения при анафилаксии. Показатели центрального венозного давления (ЦВД) и среднего давления в легочной артерии (ДЛА) у 8 наблюдавшихся больных.

-              протамин
— — ванкомицин ----- метомурим               нровь
и сужение коронарных сосудов [309, 355, 365, 366]. Вызванная анафилаксией длительная гипотензия может привести к ишемии миокарда и нарушению функции левого желудочка [270].
Silverman наблюдал развитие гипотензии, обусловленной падением давления заклинивания в легочном капиллярном русле (ДЗЛК) и снижением сердечного выброса, у больного с анафилактической реакцией на введение нафциллина [359]. Однако этот больной ранее перенес инфаркт миокарда и впоследствии неоднократно находился в больнице по поводу острого отека легких, что указывает на наличие тяжелого нарушения функции желудочков. Часто данные о снижении сердечного выброса у больных с анафилактическими реакциями регистрируют намного позже момента возникновения гипотензии.
В других случаях анафилаксии у больных, находящихся на мониторном контроле за гемодинамикой (с введенными в легочную артерию катетерами и регистра
цией двухмерных транспищеводных эхокардиограмм), выявляли падение артериального давления и давления заклинивания в легочных капиллярах, снижение сопротивления в легочных сосудах и уменьшение системного сосудистого сопротивления, а также уменьшение конечно-диастолического объема левого желудочка; в то же время ударный объем, сердечный выброс и фракция изгнания возрастали (рис. 7) [25]. Несмотря на перенесенные больным, о котором сообщает Silverman, инфаркты миокарда, функция миокарда во время анафилактической реакции усиливалась. Увеличение сердечного выброса и ударного объема сердца, наблюдаемое в начале анафилактических реакций, может быть обусловлено как резким снижением нагрузки и инотропным влиянием гистамина на сердце, так и приростом выброса катехоламинов в ответ на высвобождение гистамина и развитием гипотензии [264]. Величина кровяного давления определяется, с одной стороны, сердечным выбросом, а с другой — системным сопротивлением сосудистого русла. Гипотензия, возникающая в начальной фазе анафилактического шока, может ассоциироваться с разнонаправленными изменениями сердечного выброса в зависимости от преднагрузки и постнагрузки, сократимости, частоты сердечных сокращений и ритма.
Нарушения ритма и ЭКГ могут возникнуть и вследствие изменения сердечного выброса в результате развития анафилактической реакции. Booth предложил следующие возможные механизмы для объяснения отклонений ЭКГ: 1) прямые реакции антиген — антитело в миокарде; 2) фармакологическое влияние на миокард высвобождающихся во время анафилактической реакции медиаторов; 3) влияние катехоламинов, вводимых с лечебной целью; 4) аноксия; 5) основное заболевание сердца; 6) сочетание нескольких факторов [36]. Описаны случаи возникновения предсердно-желудочковой диссоциации после инъекции гистамина [402].
По всей вероятности, острая сердечная недостаточность обусловлена различными комбинациями вышеперечисленных факторов. Гипотензия, возникающая при любом шоке, вызывает уменьшение коронарного кровотока, что в свою очередь приводит к ишемии и/или инфаркту миокарда и требует немедленной коррекции. Дисфункция желудочков вследствие ишемии миокарда может оказаться основной причиной вторичного необратимого шока после анафилактической реакции.

СИ (Л’МИн . м "2 )
после              после              Продолжительность
интубации рассечения периода после инъекции (мин)
1,88              2,17              1,95              3,69              2,75              2,89
У И (мл* ударов"! м “2 )
30,8              35,6              28,7              38,4              32,3              36,2
ИССС (дин-с см “5 м2)              1056              10,81              1532              350              750              1977
И/1СС (дин-с-см м2)              187              117              89              43              59              252
Рис. 7. Изменения гемодинамики и эхокардиограммы до, во время и после перенесенной анафилактической реакции на цефазолин. Среднее АД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; КДДЛЖ — конечно-диастолическое давление в левом желудочке (к площади поперечного сечения); КСДЛЖ — конечно-систолическое давление в левом желудочке (к площади поперечного сечения); ФВ — фракция выброса (КДДЛЖ — КСДЛЖ)/КДДЛЖ; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ИЛСС — индекс легочного сосудистого сопротивления.
Данные из работы Beaupre [25] опубликованы с разрешения автора и издателя.
Бронхоспазм
Наблюдаемая во время анафилактических реакций быстро развивающаяся стойкая, но обратимая обструкция воздухоносных путей происходит в результате воздействия медиаторов (как на крупные, так и на мелкие бронхи), ведущего к сокращению гладкой мускулатуры, набуханию и гиперсекреции слизистой оболочки [136, 311]. Тяжелый бронхоспазм может перейти в астматическое состояние с минимальной вентиляцией и накоплением воздуха в легких. Увеличение функциональной остаточной емкости вследствие перерастяжения легких повышает соответственно и сопротивление в сосудистом русле легких, что является причиной возникновения острого легочного сердца, усугубляя таким образом гемо- динамическую нестабильность. Типичный для истинной бронхиальной астмы продолжительный бронхоспазм может обусловливаться собственным сократительным отпетом гладких мышц на воздействие медиаторов или отражать непрямое влияние медиаторов (например, лгикотрис'пы способны стимулировать продукцию других медиаторов в тканях) [136].
Крапивница
Гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты и фактор, активирующий тромбоциты, стимулируя рецепторы в поверхностных кровеносных сосудах, вызывают эритему, зуд и отек — изменения, характерные для крапивницы [388].
Ангионевротический отек
Ангионевротические отеки являются следствием повышения проницаемости подкожных кровеносных сосудов, что в свою очередь приводит к отеку околоротовой и окологлазничной области, а также к отеку гортани [388]. Ангионевротический отек локализуется чаще всего на лице, хотя в процесс может вовлекаться и желу- дочно-кишечный тракт, и вызывает значительное снижение внутрисосудистого объема жидкости.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Delage и James, осуществившие независимо друг от друга ретроспективные исследования, сообщили о патологоанатомических изменениях, обнаруженных при вскрытии погибших от анафилактических и анафилакто- идпых реакций [84, 184]. В 32 случаях (из 43) и в 3
случаях (из 6) причиной анафилаксии оказался пенициллин. Ниже рассмотрены наиболее важные патологоанатомические изменения, найденные преимущественно в органах дыхания. Клинические и патологоанатомические данные этих двух исследований свидетельствуют о том, что непосредственной причиной смерти оказались асфиксия вследствие отека и застойных явлений в верхних дыхательных путях, острый бронхоспазм и перера- стяжение легких, необратимый шок или комбинация этих факторов.
Органы дыхания
Delage нашел застойные явления в легких разной степени в 36 случаях, отек легких — в 20 и внутриаль- веолярные геморрагии — в 18 случаях из 40; выраженная гиперсекреция наблюдалась только в 4 случаях.
Отек верхних дыхательных путей (гортанной части глотки, надгортанника, гортани) был обнаружен в 15 из 40 и в 5 из 6 случаев соответственно. Delage отметил, что в 5 из 18 случаев только при микроскопическом исследовании выявлено наличие отечной жидкости в lamina propria слизистой оболочки без растяжения структурных элементов гортани; у 6 из 18 больных наблюдался явный отек гортани с облитерацией или с сужением вентрикулярных складок, но без обструкции воздухоносных путей и у 4 из 18 больных были обнаружены обширный отек и растяжение тканей гортани, приведшие к полной обструкции верхних дыхательных путей. James предположил, что причиной смерти 4 больных (из 6) явился отек верхних дыхательных путей.
Перерастяжение (острая эмфизема) легки* отмечено у 11 из 40 и у 5 из 6 больных соответственно. James обнаружил у 2 больных (из 6) небольшое очаговое уплотнение базальной мембраны в бронхах; у одного из них в анамнезе была выявлена астма. Ни в одном из 6 случаев не была обнаружена полная картина морфологических изменений, сопровождающих астму, но известно, что острый бронхоспазм вызывает патологическое перерастяжение легких, подобное наблюдавшемуся в исследованиях [388].
Сердечно-сосудистая система
Во многих случаях отмечалась ишемия миокарда. James нашел в двух случаях острое расширение правого желудочка и полагал, что это явление вторично и возни
кает вследствие внезапного повышения сопротивления в легочных сосудах. В свою очередь повышение сопротивления в легочном сосудистом русле может вызываться специфическим воздействием медиатора (глава 3) и/или перерастяжением легких.
Del age сообщает, что у 24 из 30 погибших вследствие лекарственного анафилактического шока разная степень поражения миокарда была подтверждена прямыми гистохимическими исследованиями. Однако точная патофизиологическая причина возникновения гистохимических изменений остается неизвестной. Во всех 30 случаях не было обнаружено анатомических изменений, свидетельствующих о наличии заболеваний сердца до возникновения анафилаксии. Несмотря на то что 20 больным вводили катехоламины во время реанимации, на вскрытии не было найдено изменений миокарда (таких, как очаговый миоцитолиз), описанных при введении сосудосуживающих веществ. Delage предположил, что причиной развития поражения миокарда можно считать иммунную реакцию с участием мышечных волокон миокарда или поздействие фармакологических медиаторов.
Желудочно-кишечный тракт
Выявлены изменения и в желудочно-кишечном тракте. В печени, селезенке и других висцеральных органах обнаружены выраженное полнокровие, гиперемия и отек [184]. В синусоидах селезенки, печени и сосудах легких могут обнаруживаться эозинофилы.
Гемостатические изменения
Smith, изучая в эксперименте анафилаксию, вызванную ядом пчелы, нашел, что титры фибриногена, проак- целерина (фактор V), антигемофилического фактора (фактор VIII) и в меньшей степени высокомолекулярного кининогена снижались, а титры плазматического прекалликреина и фактора Хагемана (фактор XII) не изменялись. На другой группе больных было показано, что в течение 3 ч после возникновения анафилактической реакции на укус осы наблюдается увеличение про- тромбинового времени (26,5 с, контрольное значение

5. с) и активированного частичного тромбопластино- вого времени (более 120 g при контрольном значении 26 с). Эти изменения наблюдались и спустя 14 ч после

2 Заказ № 9482
первого укуса [305]. Плазма больного, по-видимому, содержит фактор (или факторы), способный влиять на действие тромбина, задерживая отделение фибринопеп- тида А от фибриногена [305]. Этот ингибитор тромбина не может отождествляться с гепарином или с другими известными ингибиторами тромбина. Ratnoff также нашел выраженное снижение титров проакцелерина и высокомолекулярного кининогена, в то же время титр фактора Хагемана оказался нормальным [305]. Активация системы свертывания крови во время анафилактической реакции продемонстрирована и на обезьянах [367].