На развитие анафилактической реакции, вызванной введением антигена, влияют различные факторы. На уровне тучных и базофильных клеток степень клинической манифестации может зависеть от количества клеточно-связанного IgE, концентрации антигена, первичного органа-мишени, наличия тормозящих факторов и физиологического состояния органов [388]. Среди доноров наблюдаются различные по силе ответные реакции на гистамин, в зависимости от того, высвободился последний под влиянием антител или нет. Conroy и соавт. исполь
зуют термин «высвобождаемость», что означает индивидуальную способность к активации тучных клеток в ответ на стимуляцию [76].
РОЛЬ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ
Кальций является важнейшим компонентом клеточных систем, регулирующим секреторную активность тучных клеток и базофильных гранулоцитов; если стимулировать эти клетки антигеном при отсутствии внеклеточного кальция, высвобождения медиатора не происходит [287, 389]. Экспериментальные данные указывают на то, что активация клеток сопровождается специфическим повышением проницаемости клеточной мембраны для кальция [287]. Внеклеточная концентрация кальция (10~3 моль) выше внутриклеточной (10~5—10~7 моль) [198]. Присоединение IgE к двухвалентному антигену приводит к переориентации фосфолипидов клеточной мембраны и увеличению притока ионов кальция (Са++) по специальным каналам в клетку [181], где возникает дегрануляция. Активация кальцийзависимой фосфолипа- зы А2 вызывает освобождение арахидоновой кислоты [37]. Доступ циклоксигеназы и липоксигеназы к арахидоновой кислоте регулируется фосфолипазами тучных клеток и эозинофильных гранулоцитов [37]. Высвобождение этого предшественника жирных кислот может происходить и другими путями [338].
НАЧАЛО РЕАКЦИИ
У сенсибилизированного индивида симптомы аллергии появляются обычно немедленно, но могут развиться и спустя 2—20 мин после парентеральной инъекции антигена (рис. 3) [84]. Ретроспективный анализ 164 случаев анафилаксии в связи с парентеральным введением химопапаина показал, что 54% реакций проявлялись в течение 5 мин, 30% —в течение 10 мин и 10% в течение 20 мин [369]. Анафилаксия может развиваться и при вдыхании или проглатывании аллергена; в таком случае время появления симптомов и признаков анафилаксии предсказать невозможно [84]. Тяжесть реакции часто прямо пропорциональна скорости ее проявления [388].
Причина аллергической реакции или время воздейст- вия аллергена могут быть неизвестны больному [84]. Далее, сама реакция может варьироваться от незначи-

Рис. 3. Продолжительность периода (в минутах) от воздействия антигена до проявления анафилаксии в 42 случаях, закончившихся смертью.
Данные из работы Delage [84], воспроизведено с разрешения Levy et al. (230 Ь].
тельного снижения артериального давления до угрожа- ющей жизни легочно-сердечной дисфункции. Загадка анафилаксии связана с непредсказуемостью характера реакций и отсутствием данных об аллергических реакциях в прошлом. Чтобы вовремя распознать угрожающую анафилактическую реакцию, чрезвычайно важно помнить об угрозе ее развития.
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
При анафилактических реакциях могут быть поражены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочно- кишечная система, а также кожные покровы. Развивающиеся при этом симптомы и физиологические отклоне- -ния перечислены в табл. 3 [15, 199, 289].
Дыхательная система
Больной может предъявлять жалобы на чувство заложенности или зуда в носу, давление в груди, затруднение дыхания, загрудинную боль, охриплость, покалывание во рту или ощущение комка в горле (из-за отека гортани). При обследовании обнаруживаются кашель, хрипы, учащение дыхания, стридор, втяжение межребер- ных промежутков и надгрудинной ямки, цианоз и/или острый отек легких. Может развиться острая легочная недостаточность, ларингоскопическое исследование вы-
Таблица 3. Распознавание айафилаксии во время регионарной анестезии и общего наркоза

Система	СИМПТОМЫ	Признаки
Дыхательная	Диспноэ, чувство дискомфорта в груди	Кашель, чиханье, хрипы, обструкция дыхательных путей, отек гортани, уменьшение растяжимости легких, молниеносный отек легких, острая дыхательная недостаточность
Сердечно	Головокружение,	Нарушение ориентировки, по
сосудистая	общее недомогание, загрудинные сжимающие боли	тоотделение, потеря сознания, гипотензия, тахикардия, аритмии, снижение системного сопротивления сосудов, легочная гипертензия, остановка сердца
Кожные	Зуд, жжение, пока	Крапивница, покраснение,
покровы	лывание	отек околоротовой и около- глазничной области

Модифицированные данные из работы Kelly [199]. Воспроизведено с раз* решения из публикации Levy [226].
являет отек верхних дыхательных путей. Во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с повышенным давлением может наблюдаться внезапное снижение растяжимости легочной ткани от повышения давления в дыхательных путях.
Сердечно-сосудистая система
Больной может жаловаться на головокружение; могут быть также нарушения сознания. Может наблюдаться снижение артериального давления различной степени (вплоть до невозможности его определения). Электрокардиографические изменения могут колебаться от тахиаритмий и неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т до желудочковых аритмий, нарушений предсердно-желудочковой проводимости и фибрилляции желудочков. При инвазивном контроле гемодинамики может обнаружиться значительное уменьшение системного сопротивления сосудов. В то же время возможно повы« шение давления в легочной артерии в результате реакций на IgE или протамин.
Кожные покровы
Жалобы больного различны: от покалывания кожных покровов и чувства жара до отека лица (в области глаз и рта) и конечностей и зуда глаз. Клиническая картина может манифестировать типичной гистаминовой крапивницей, начинающейся с появления небольших, но увеличивающихся и сливающихся элементов. Часто выявляется набухание слизистых оболочек языка, глотки, гортани.
Желудочно-кишечный тракт
Тошнота, рвота, диарея, боли в животе (в результате сокращения гладких мышц органов брюшной полости) могут наблюдаться как самостоятельный синдром или сочетаться с дисфункцией других органов.
АНАФИЛАКСИЯ
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Анафилактические реакции во время оперативных вмешательств чаще всего проявляются гипотонией, цианозом и нарушением дыхания [221]. Заметить возникновение крапивницы или других кожных проявлений анафилаксии во время общего наркоза не представляется возможным, так как больной закрыт операционным бельем. Более того, наиболее высокие уровни гистамина у лиц со специфической анафилаксией в результате укуса пчел сопровождались гипотензией, но кожных проявлений при этом не наблюдалось [368].
Как видно из табл. 4, анафилактическая реакция у интубированных больных может проявиться любой комбинацией симптомов поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также кожных покровов. Тем не менее наиболее выраженным проявлением анафилаксии во время операции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Laxenaire, проанализировав 100 зарегистрированных случаев анафилаксии во время наркоза, выявил, что в 68% случаев наблюдался циркуляторный коллапс, а еще в 11% —остановка сердца.. Бронхоспазм и обширное покраснение кожи — менее надежные диагностические признаки — встречались соответственно в 23 и 55% случаев [221].
— — ванномицин               нровь
Рис. 4. Гемодинамические изменения при анафилаксии. Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), среднего артериального давления в исходном состоянии (И), во время анафилактической реакции (А) и после купирования реакции (ПК) у 8 больных.
Рис. 5. Гемодинамические изменения при анафилаксии. Показатели сердечного выброса (СВ), системного сопротивления сосудов (ССС) и ударного объема (УО) у 8 наблюдавшихся больных.
Таблица 4. Распознавание анафилаксии у интубированных больных
Признаки
Цианоз, хрипы, увеличение усилия вдоха, острый отек легких
Тахикардия, аритмии, гипотензия, легочная гипертензия, уменьшение системного сопротивления сосудов, кардиоваскулярный коллапс
Крапивница, покраснение, отек околоро- товой и окологлазничной области
У 8 больных с подозрением на анафилактиче- ские/анафилактоидные реакции, находившихся под мо- ниторным контролем гемодинамики в связи с оперативными вмешательствами на сердце [227а], изменения деятельности сердечно-сосудистой системы характеризовались значительным снижением систолического, диастолического и среднего артериального давления, но частота сердечных сокращений осталась без изменений (рис. 4). У всех больных наблюдались снижение системного сопротивления сосудов и прирост сердечного выброса и ударного объема (рис. 5). Хотя среднее давление крови в легочной артерии и центральных венах изменилось незначительно, у двух больных отмечена изолированная гипертензия в легочной артерии после переливания крови и протамина (рис. 6). Кожные проявления в виде волдырей или эритемы наблюдались у двух человек, а бронхоспазм — у одного.