Железодефицитная анемия — заболевание, при котором наблюдается снижение уровня железа в сыворотке крови, костном мозге и органах-депо, вследствие чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.
Данное осложнение отрицательно влияет на течение беременности, родов и состояние плода. Низкое содержание железа в организме приводит к ослаблению иммунной системы (угнетается фагоцитоз, ослабевает ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, а также ограничивается образование антител, белков, рецепторного аппарата клеток, в состав которого входит железо).
Следует учитывать, чго в I триместре беременности потребное гь в железе снижается за счет прекращения его потери во время менструаций. В этот период потери железа через пищеварительный тракт, кожу и с мочой (базальные потери) составляют 0,8 мг/сут. Со II триместра и до конца беременности потребность в железе возрастает до 4—6 мг, а в последние 6—8 нед. достигает 10 мг. Это связано в первую очередь с возрастанием потребления кислорода матерью и плодом, что сопровождается увеличением объема циркулирующей плазмы (около 50 %) и массы эритроцитов (около 35 %). Для обеспечения этих процессов организму матери необходимо примерно 450 мг железа. В дальнейшем потребности в железе определяются массой тела плода. Так, при массе тела плода более 3 кг он содержит 270 мг, а плацента — 90 мг железа. Во время родов с кровью женщина теряет 150 мг железа.
При самых оптимальных условиях питания (поступление железа в биодоступ- ной форме — телятина, птица, рыба) и потреблении достаточного количества аскорбиновой кислоты всасывание железа не превышает 3—4 мг/сут, что меньше физиологических потребностей во время беременности и лактации.
Этиология и патогенез. Причины, которые могут вызвать анемический синдром, многообразны, и условно их можно разделить на две грултпы:
Клиническая картина. В случае недостатка железа в организме анемии предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения его запасов. При значительном снижении уровня гемоглобина на первый план выступают симптомы, обусловленные гемической гипоксией (анемическая гипоксия), и признают тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).
Анемическая гипоксия (собственно анемический синдром) проявляется общей слабостью, головокружением, болью в области сердца, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардией, одышкой при физической нагрузке, раздражительностью, нервозностью, снижением памяти и внимания ухудшением аппетита.
Дефициту железа свойственны сидеропенические симптомы: утомляемость, ухудшение памяти, поражение мышечной системы, извращение вкуса, выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей. У больных часто наблюдают сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит, трещины в уголках рта, глоссит, а также поражения пищеварительного тракта — гипо- или антацидность.
Диагностика. При постановке диагноза необходимо учитывать срок беременности. В норме гемоглобин и гсматокритное число снижаются в I триместре беременности, достигают минимальных значений во II и затем постепенно повышаются в III триместре. Поэтому в I и III триместре анемия может быть диагностирована при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, а во II триместре — ниже 105 г/л.
Следует учитывать, что снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, поэтому необходимо дополнительное исследование, которое, в зависимости от возможностей лаборатории, должно включать от двух до десяти из нижеперечисленных тестов.
Основные лабораторные критерии железодефицитных анемии микроцитоз эритроцитов (сочетанный с анизо- и пойкилоцитозом), гипохромия эритроцитов (цветной показатель lt;0,86), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (lt;27 пг), уменьшение средней концентрации гемоглобина в эршроцитс (lt;33 %), снижение среднего объема эршроцитоь (lt;-80 мкм3); уменьшение сывороточного железа (lt;12,5 мкмоль/л), снижение концентрации ферритина сыворотки (lt;15 мкг/л), повышение общей железосвязующей способности сыворотки (gt;85 мкмоль/л), снижение насыщения трансферрина желеюм (lt;15 %), повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (lt;90 мкмоль/л).
Обязательным является определение цветного показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (наиболее простые и доступные методы). Желательно определять концентрацию сыворот очного железа.
Лечение. Лечение железодефицитной анемии имеет свои особенности и определяется степенью ее тяжести и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений при беременности.
Определяя лечебную тактику, необходимо:
Лечебная суточная доза алиментарного железа при пероральном приеме должна составлять 2 мг па 1 кг массы тела или 100—300 мг/сут.
При выборе конкретного железосодержащего препарата следует учитывать, что среди ионных соединений железа предпочтительнее использовать препараты с содержанием двухвалентного железа, поскольку биодоступность его значительно выше трехвалентного. Целесообразно назначать препараты с высоким содержанием железа (1—2 габлетки соответствуют суточной потребности) и препаратов с замедленным его высвобождением (ретардные формы), что позволяет поддерживать достаточную концентрацию железа в сыворотке крови и снизить гастроинтестинальные побочные эффекты.
Необходимо использовать комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых предупреждают окисление двухвалентного железа в трехвалентное (аскорбиновая, янтарная, оксалатная кислоты), способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза), предотвращают раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоз), ослабляют антиоксидантное действие двухвалентного железа (аскорбиновая кислота и другие антиоксиданты), поддерживают щеточную кайму с дизистой оболочки тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).
Противопоказаниями к приему препаратов железа внутрь являются непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, понос), состояние после резекции тонкого кишечника, энтерит, синдром малъабсорбции, обострение язвенной болезни , неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
При наличии противопоказаний к пероральному приему препаратов железа назначаю! парентеральное введение препаратов, которые содержат трехваленгное железо. В случае парентерального применения суточная доза железа не должна превышать 100 мг.
В связи с опасностью гемосидероза печени лечение парентеральными препаратами железа целесообразно проводить под контролем содержания сывороточного железа.
Побочные эффекты железосодержащих препаратов. При пероральном приеме они связаны в основном с местными разражающими эффектами: тошнота, боль в эпигастральной области, понос, запор, незначительные аллергические реакции (сыпь на коже). При парентеральном введении возможны местное раздражение тканей, а также боль в области сердца, артериальная гипотензия, артралгия, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, головная боль, головокружение, инфильтрация участка инъекции, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
Имеются сведения,, указывающие на более выраженный эффект ферротерапии при ее сочетании с приемом фолиевой кислоты, человеческого рекомбинантного эритропоэтина, поливитаминных препаратов, содержащих минералы.
Если в позднем сроке беременности (более 37 нед.) возникает тяжелая симптом ная анемия, необходимо решить вопрос о трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным, отнесенным к группе риска. Она основывается на рациональном питании и применении пре
паратов железа. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка. Основной источник железа для беременной — мясо. Лучше всасывается железо в гемовой форме и хуже — из растительной пищи,
С целью улучшения всасывания железа в рацион питания включают фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темные сорта).
Употребление мяса и продуктов, которые способствуют улучшению всасывания железа, следует разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и кисломолочными продуктами, содержащими соединения, подавляющие абсорбцию железа.
При анемии рекомендуют отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листьев земляники и крапивы.
Профилактика железодефицитной анемии также заключается в непрерывном приеме препаратов железа (1—2 таблетки в день) в течение III триместра беременности. Можно применять препараты железа курсами по 2—3 нед. с перерывами на 2—3 нед., всего 3—5 курсов в течение всей беременности. Суточная доза для профилактики анемии составляет около 50—60 мг двухвалентного железа. Улучшению эритропоэза способствует включение в терапию аскорбиновой и фолиевой кислоты, витамина Е, витаминов группы В, микроэлементов (меди, марганца).
Данное осложнение отрицательно влияет на течение беременности, родов и состояние плода. Низкое содержание железа в организме приводит к ослаблению иммунной системы (угнетается фагоцитоз, ослабевает ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, а также ограничивается образование антител, белков, рецепторного аппарата клеток, в состав которого входит железо).
Следует учитывать, чго в I триместре беременности потребное гь в железе снижается за счет прекращения его потери во время менструаций. В этот период потери железа через пищеварительный тракт, кожу и с мочой (базальные потери) составляют 0,8 мг/сут. Со II триместра и до конца беременности потребность в железе возрастает до 4—6 мг, а в последние 6—8 нед. достигает 10 мг. Это связано в первую очередь с возрастанием потребления кислорода матерью и плодом, что сопровождается увеличением объема циркулирующей плазмы (около 50 %) и массы эритроцитов (около 35 %). Для обеспечения этих процессов организму матери необходимо примерно 450 мг железа. В дальнейшем потребности в железе определяются массой тела плода. Так, при массе тела плода более 3 кг он содержит 270 мг, а плацента — 90 мг железа. Во время родов с кровью женщина теряет 150 мг железа.
При самых оптимальных условиях питания (поступление железа в биодоступ- ной форме — телятина, птица, рыба) и потреблении достаточного количества аскорбиновой кислоты всасывание железа не превышает 3—4 мг/сут, что меньше физиологических потребностей во время беременности и лактации.
Этиология и патогенез. Причины, которые могут вызвать анемический синдром, многообразны, и условно их можно разделить на две грултпы:
- Существовавшие до настоящей беременности. Это ограниченные запасы железа в организме до беременности, которые могут быть обусловлены такими состояниями, как недостаточное или неполноценное питание, гиперполименорея, интервал между родами менее 2 лет, четверо родов и более в анамнезе, геморрагические диатезы, болезни, которые сопровождаются нарушением всасывания железа (атрофический гастрит, состояние после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, состояние после резекции значительной части тонкого кишечника, синдром ма-гьабсорбщш, хронический энтерит, амилоидоз кишечника и др.), постоянный прием антацидов, болезни перераспределения железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли), паразитарные и глистные инвазии, патология печени, нарушение депонирования и транспорта железа при нарушении синтеза трансферрина (хронический гепатит, тяжелое течение гестоза).
- Возникшие во время настоящей беременности и существующие в чистом виде или наслоившиеся на первую группу причин анемии. Это многоплодная беременность, кровотечения в период беременности (кровотечения из матки, носа, пищеварительного тракта, гематурия и т. д.).
Клиническая картина. В случае недостатка железа в организме анемии предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения его запасов. При значительном снижении уровня гемоглобина на первый план выступают симптомы, обусловленные гемической гипоксией (анемическая гипоксия), и признают тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).
Анемическая гипоксия (собственно анемический синдром) проявляется общей слабостью, головокружением, болью в области сердца, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардией, одышкой при физической нагрузке, раздражительностью, нервозностью, снижением памяти и внимания ухудшением аппетита.
Дефициту железа свойственны сидеропенические симптомы: утомляемость, ухудшение памяти, поражение мышечной системы, извращение вкуса, выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей. У больных часто наблюдают сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит, трещины в уголках рта, глоссит, а также поражения пищеварительного тракта — гипо- или антацидность.
Диагностика. При постановке диагноза необходимо учитывать срок беременности. В норме гемоглобин и гсматокритное число снижаются в I триместре беременности, достигают минимальных значений во II и затем постепенно повышаются в III триместре. Поэтому в I и III триместре анемия может быть диагностирована при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, а во II триместре — ниже 105 г/л.
Следует учитывать, что снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, поэтому необходимо дополнительное исследование, которое, в зависимости от возможностей лаборатории, должно включать от двух до десяти из нижеперечисленных тестов.
Основные лабораторные критерии железодефицитных анемии микроцитоз эритроцитов (сочетанный с анизо- и пойкилоцитозом), гипохромия эритроцитов (цветной показатель lt;0,86), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (lt;27 пг), уменьшение средней концентрации гемоглобина в эршроцитс (lt;33 %), снижение среднего объема эршроцитоь (lt;-80 мкм3); уменьшение сывороточного железа (lt;12,5 мкмоль/л), снижение концентрации ферритина сыворотки (lt;15 мкг/л), повышение общей железосвязующей способности сыворотки (gt;85 мкмоль/л), снижение насыщения трансферрина желеюм (lt;15 %), повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (lt;90 мкмоль/л).
Обязательным является определение цветного показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (наиболее простые и доступные методы). Желательно определять концентрацию сыворот очного железа.
Лечение. Лечение железодефицитной анемии имеет свои особенности и определяется степенью ее тяжести и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений при беременности.
Определяя лечебную тактику, необходимо:
- устранить причины железодефицита (желудочные, кишечные, носовые кровотечения, а также из родовых путей, гематурию, нарушение свертывающей системы крови и цр.);
- избегать употребления продуктов, уменьшающих всасывание железа в организме больной (хлебные злаки, отруби, соя, кукуруза, вода с повышенным содержанием карбонатов, гидрокарбонатов, фосфатов, тетрацикл и ны, альмагель, соли кальция, магния, алюминия, красное вино, чай, молоко, кофе);
- рекомендовать пероральный прием препаратов железа (за исключением случаев, при которых прием препарата внутрь противопоказан). Профилактический прием препаратов железа (60 мг) необходим всем беременным начиная со II триместра беременности и в течение 3 мес. после родов.
Лечебная суточная доза алиментарного железа при пероральном приеме должна составлять 2 мг па 1 кг массы тела или 100—300 мг/сут.
При выборе конкретного железосодержащего препарата следует учитывать, что среди ионных соединений железа предпочтительнее использовать препараты с содержанием двухвалентного железа, поскольку биодоступность его значительно выше трехвалентного. Целесообразно назначать препараты с высоким содержанием железа (1—2 габлетки соответствуют суточной потребности) и препаратов с замедленным его высвобождением (ретардные формы), что позволяет поддерживать достаточную концентрацию железа в сыворотке крови и снизить гастроинтестинальные побочные эффекты.
Необходимо использовать комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых предупреждают окисление двухвалентного железа в трехвалентное (аскорбиновая, янтарная, оксалатная кислоты), способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза), предотвращают раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоз), ослабляют антиоксидантное действие двухвалентного железа (аскорбиновая кислота и другие антиоксиданты), поддерживают щеточную кайму с дизистой оболочки тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).
Противопоказаниями к приему препаратов железа внутрь являются непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, понос), состояние после резекции тонкого кишечника, энтерит, синдром малъабсорбции, обострение язвенной болезни , неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
При наличии противопоказаний к пероральному приему препаратов железа назначаю! парентеральное введение препаратов, которые содержат трехваленгное железо. В случае парентерального применения суточная доза железа не должна превышать 100 мг.
В связи с опасностью гемосидероза печени лечение парентеральными препаратами железа целесообразно проводить под контролем содержания сывороточного железа.
Побочные эффекты железосодержащих препаратов. При пероральном приеме они связаны в основном с местными разражающими эффектами: тошнота, боль в эпигастральной области, понос, запор, незначительные аллергические реакции (сыпь на коже). При парентеральном введении возможны местное раздражение тканей, а также боль в области сердца, артериальная гипотензия, артралгия, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, головная боль, головокружение, инфильтрация участка инъекции, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
Имеются сведения,, указывающие на более выраженный эффект ферротерапии при ее сочетании с приемом фолиевой кислоты, человеческого рекомбинантного эритропоэтина, поливитаминных препаратов, содержащих минералы.
Если в позднем сроке беременности (более 37 нед.) возникает тяжелая симптом ная анемия, необходимо решить вопрос о трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным, отнесенным к группе риска. Она основывается на рациональном питании и применении пре
паратов железа. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка. Основной источник железа для беременной — мясо. Лучше всасывается железо в гемовой форме и хуже — из растительной пищи,
С целью улучшения всасывания железа в рацион питания включают фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темные сорта).
Употребление мяса и продуктов, которые способствуют улучшению всасывания железа, следует разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и кисломолочными продуктами, содержащими соединения, подавляющие абсорбцию железа.
При анемии рекомендуют отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листьев земляники и крапивы.
Профилактика железодефицитной анемии также заключается в непрерывном приеме препаратов железа (1—2 таблетки в день) в течение III триместра беременности. Можно применять препараты железа курсами по 2—3 нед. с перерывами на 2—3 нед., всего 3—5 курсов в течение всей беременности. Суточная доза для профилактики анемии составляет около 50—60 мг двухвалентного железа. Улучшению эритропоэза способствует включение в терапию аскорбиновой и фолиевой кислоты, витамина Е, витаминов группы В, микроэлементов (меди, марганца).