В последние годы особое значение придается лимфатической системе, которая одна из первых реагирует на процесс любой локализации. При воспалительном процессе в матке, яичниках, при раневой инфекции наблюдается накопление в интерстициальном пространстве, лимфе и крови продуктов нарушенного метаболизма, что приводит к развитию эндотоксикоза.
Лимфатическая система осуществляет резорбцию продуктов распада клеток, белков, крупномолекулярных веществ, бактерий, токсинов из очага воспаления. При отом уже в ранние сроки в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов приспособления, адаптации или повреждения.
Лимфатическая система существует наряду с кровеносной. Она структурно привязана к анатомическим путям афферентного движения тканевой (интерстициальный) жидкости и лимфы, к лимфоидным органам, включенным в лимфоток, и является полифункциональной. Лимфатическая система рассматривается как система путей и органов, осуществляющих дренаж и детоксикацию тканей. Структурно-функциональной единицей дренажа и детоксикации ткани является лимфатический регион (регионарный лимфатический аппарат). Лимфатическая система слагается из совокупности лимфатических регионов, обслуживающих тот или иной орган. К лимфатическому региону относят три звена, которые имеют свою собственную морфофункциональную характеристику. Реакция всех звеньев на патологическую ситуацию является сочетанной: 1) «прелимфатические», интерстициальные, тканевые пути; 2) оформленные сосудистые структуры (лимфатические капилляры, посткапилляры, сосуды); 3) регионарные скопления лимфоидной ткани (регионарные лимфоузлы) (И.Н. Путалова, 1995).
Первое звено лимфатического региона представляет собой неклеточный компонент рыхлой соединительной гкани и аналоги ее, окружающие стенки сосудов микро- циркуляторного русла. Оно отвечает за накопление и выведение свободной тканевой жидкости, содержащей продукты обмена клеток, из перицеллюлярного пространства к корням лимфатического русла — лимфатическим капиллярам, с которыми интерстициальные несосудистые пути связаны через открытые межэндотелиальные контакты, через фенестры в эндотелиальной выстилке капилляра и посредством пиноцитоза. Межэндотелизльные контакты в зависимости от напряженности лимфообразования могут находиться в разной степени открытости — от полного смыкания до зияния. Такая «подвижность» межклеточных контактов объясняется наличием 0 лимфатических капиллярах особых миофибрилл («якорных» или «стропных» филаментов), которые одним концом прикрепляются к наружной поверхности эндотелиодитов (в местах стыка двух эндотелиальных клеток), другим — уходят в коллагеновые волокна интерстиция. Скопление жидкости вокруг лимфатических капилляров влезет за собой натяжение «стропных» филаментов и смещение краев эндотелиальных клеток. В результате происходит расширение межклеточных щелей, и избыток жиДК0СТИ из ткани протекает в просвет лимфатического капилляра. Стропы расслабляются, и межклеточные контакты вновь закрываются.
Второе звено лимфатического региона осуществляет транспорт новообразованной лимфы, перераспределение и депонирование ее в лимфатических капиллярах, посткапиллярах и сосудах разного калибра (органных и внеорганных). В настоящее время в лимфологДи господствующее положение заняла теория активного транспорта лимфы. В целом ряде отечественных и зарубежных исследований показана решающая роль лимфангиоДа как морфофункциональной единицы лимфатических сосудов, являющихся основой движения лимфы.
Регионарные лимфатические узлы — третье Д центральное звено лимфатического региона — осуществляют транспорт, депонирование, обмен жидкой фазой
п клеточным материалом между лимфатическими пу- )ими и кровеносными микрососудами. Ю. И. Бородин и В.Н. Григорьев (1986), А.В. Ефремов (1992), В.А. Головнев (1994) определили данный процесс как естественную перманентную и интракорпоральную лим- фодетоксикацию, а именно биофизическую (барьернофильтрационную), биохимическую (ферментативную) и биологическую (иммунную) обработку лимфы. Именно естественная интракорпоральная лимфодетоксикация определяет качество и эффективность санации тканей и органов.
Существует несколько классификаций лимфатических узлов. Различают соматические, висцеральные и смешанные лимфатические узлы аппарата движения и внутренних полостей, центральные и периферические, органные и регионарные.
При гистологическом исследовании лимфатических узлов выделено три их типа: фрагментированные (1-й гип), компактные (2-й тип) и промежуточные (3-й тип) (Ю.И. Бородин, 1969). Лимфатические узлы 1-го типа характеризуются развитым трабекулярным аппаратом, широкими синусами, расчлененностью коркового вещества на отдельные сегменты; корково-мозговой индекс, как правило, меньше 1. Лимфатические узлы 2-го типа обладают небольшим числом тонких трабекул, корковое вещество представлено широким сплошным слоем лимфоидной ткани, мозговые синусы узкие, корково-мозговой индекс колеблется от 1,4 до 4. Лимфатические узлы 3-го типа имеют промежуточное строение. Фрагментированные лимфатические узлы обладают максимальными транспортными возможностями. В отличие от них, в компактных лимфатических узлах условия в наибольшей степени благоприятствуют обменным процессам между лимфой и лимфоидной тканью. Промежуточные лимфатические узлы оптимально сочетают функцию транспорта и биологической обработки афферентной лимфы.
По современным данным, строение лимфатического узла схематически можно представить следующим образом. Снаружи каждый лимфатический узел (nodys lymph- aticus) покрыт соединительнотканной капсулой (capsula lymphonodi), состоящей, по К. Neibort и соавт. (1940), из трех слоев: наружного — коллагенового, среднего — ячеистого и внутреннего — базального. В нижних отделах базального слоя имеется сеть эластических волокон. Под базальным слоем лежит пласт субкапсулярных ретикулярных волокон. Отмечена тесная связь волокон капсулы и паренхимы узла. От капсулы внутрь узла, в его паренхиму, отходят тонкие соединительнотканные перегородки — трабекулы узла (trabeculae lymphonody).
В капсуле и трабекулах обнаружены гладкомышечные клетки и пучки их. Наличие последних является свидетельством возможности активного влияния узла на ток лимфы. В области вогнутой стороны узла — его ворог, капсула образует утолщение. Паренхиму лимфатического узла подразделяют на корковое и мозговое вещество. Между капсулой и трабекулами, с одной стороны, и паренхимой — с другой, имеются пространства, называемые синусами. Различают краевой синус (находится непосредственно под капсулой), промежуточные корковый и мозговые синусы, воротный синус. В краевой синус открываются приносящие лимфатические сосуды, из воротного синуса берут начало выносящие лимфатические сосуды. Обычно количество приносящих сосудов больше, чем выносящих; диаметр выносящих сосудов больше, чем приносящих.
С внутренней стороны к краевому синусу прилежит корковое вещество лимфатического узла, которое про- 1IH юно промежуточными (вокругузелковыми) корковыми синусами.
Выделяют прямой и непрямой пути транспорта лимфы через лимфатический узел. При прямом токе (короткий путь) лимфа попадает в выносящие сосуды из краевого синуса, минуя мозговые синусы. Непрямой путь представляет собой последовательную цепь: краевой синус — промежуточные корковый, мозговые синусы — воротный синус. При этом из краевого и коркового синусов лимфа свободно может просачиваться в лимфоидную ткань (этот путь наиболее благоприятен для обменных процессов).
Ю.И. Бородин (1969), применив метод «бегущего пузырька», доказал, что между синусами и кровеносными сосудами происходит обмен жидкими фазами лимфы и крови; характер и величина этого обмена зависят от специфических режимов гемо- и лимфодинамики.
Установлено, что в большинстве случаев в нормальных условиях гемодинамики около 30% жидкости, протекающей через узлы, сбрасывается из синусов в кровеносное русло, существует так называемый «дефицит оттока».
В коре лимфатического узла различают лимфатические узелки (первичные и вторичные, последние содержат герминативный центр, окруженный короной) и паракортикальную (тимусзависимую) зону. В литературе наряду с названием «лимфатический узелок» по-прежнему широко употребляется термин «лимфатический фолликул». Вместе с тем некоторые авторы считают, что предпочтительнее употреблять термин «лимфоидный узелок» (М.Р. Сапин, 1992).
Для обозначения зон лимфатического узла используются термины «глубокая кора» и «периферическая кора», а в последней выделены межфолликулярная часть территории (корковое плато) и маргинальная зона (подсинусный слой). Глубокая кора представлена функциональными единицами, смежными с периферической частью коры. Эти единицы по морфологическим свойствам подразделяются на центр и периферию. Особые Т-террито- рии глубокой коры, прилегающие к фолликулу, образуют с ним «сложные узелки». Последние являются функциональными единицами лимфатического узла.
Периферическая кора включает различное количество лимфоидных узелков, размер и клеточный состав которых зависят от стадии иммунного ответа. Первичные узелки представляют собой округлые скопления плотно расположенных малых лимфоцитов, прошедших антигеннезави- симую дифференцировку в костном мозге. Во вторичном лимфоидном узелке различают корону и герминативный центр. В последнем существуют более светлая и более темная части. Корона состоит из концентрически лежащих малых лимфоцитов, по иммуногистохимическим свойствам полностью соответствующих В-лимфоцитам периферической крови. Здесь же встречаются макрофаги, лимфобласты и ретикулярные клетки.
Зрелый герминативный центр состоит из пролиферирующих В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов. Ретикулярные волокна в герминативном центре не обнаружены. В межузелковой зоне присутствуют малые лимфоциты, макрофаги, фибробластические ретикулярные клетки, через нее проходят промежуточные синусы. Межузелковая зона является местом генерации плазматических клеток.
Зрелый герминативный центр состоит из пролиферирующих В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов. Ретикулярные волокна в герминативном центре не обнаружены. В межузелковой зоне присутствуют малые лимфоциты, макрофаги, фибробластические ретикулярные клетки, через нее проходят промежуточные синусы. Межузелковая зона является местом генерации плазматических клеток.
Маргинальная зона расположена в периферической коре между краевым синусом и лимфоидными узелками. Строма ее представлена фибробластическими ретикулярными клетками. Сеть ретикулярных волокон выражена значительно лучше, чем в других отделах лимфатических узлов.
Краевой синус выстлан клетками, имеющими эндотелиальную природу. Клетки, выстилающие внутреннюю стенку синуса, обращенную к капсуле узла, отличаются рядом ультраструктурных особенностей, способствующих высокой проницаемости стенок синусов не только для жидкости, но и клеточных элементов: широкие межклеточные щели (1-4 мкм), наличие фенестр в периферических истонченных местах цитоплазмы. В просвете синуса много активных макрофагов, встречаются различные клетки лимфоидного ряда, тучные, плазматические, гранулоциты. Просвет синуса пересекается тяжами или трабекулами, состоящими из коллагеновых волокон, погруженных в вещество низкой электронной плотности. Сеть ретикулярных волокон, пронизывающих краевой синус, густая, благодаря чему обеспечивается барьернофильтрационная функция узла.
Лимфатические узлы содержат кровеносные сосуды специального типа, так называемые венулы с высоким эндотелием или посткапиллярные венулы, через стенку которых легко происходит обмен жидкой фазой и клеточными элементами между кровеносным руслом и лимфоидной паренхимой.
Лимфатическая система участвует в различных патологических процессах: шоке, воспалении, травме, циркуляторных расстройствах (Ю.И. Бородин, 2000; А.В. Ефремов, 1992). Реакция лимфатического региона в условиях дестабилизации является одним из тонких показателей адаптационных преобразований организма и поддержания тканевого гомеостаза.
При этом в первую очередь функциональным и морфологическим изменениям подвергаются лимфатические капилляры. Низкое гидростатическое давление в лимфатическом капилляре, отмечаемое при отеке интерстиция, вскоре выравнивается благодаря поступлению большого количества воды, белков, клеток и других веществ в просвет капилляров; последние переполняются лимфой. Тканевые метаболиты и токсины изменяют фибриллярный аппарат лимфатических капилляров и затрудняют транспорт жидкости из интерстиция.
В то же время распространение микроорганизмов и токсинов из патологического очага вызывает воспаление выносящих лимфатических сосудов, характеризующееся нарушением оттока лимфы, набуханием и дистрофией клеток эндотелия.
Следующим звеном патогенеза острого воспаления является формирование динамической недостаточности лимфатической системы. Воздействие токсических сред на 50-80% снижает способность лимфатического капилляра к перистальтическим движениям вследствие спазма либо пареза лимфатического сосуда. Динамическая недостаточность лимфатических структур приводит не только к переполнению лимфатического русла, но и вызывает характерные деформации тканевых путей транспорта лимфы. Наши наблюдения позволили выделить три функциональных состояния внесосудистой микроциркуляции тканевого микрорегиона: покой, напряжение, 11едостаточность.
Накопление в лимфе токсических метаболитов экзо- и эндогенной природы является одним из факторов активации распространенного микролимфотромбообразо- вания, который приводит к замедлению лимфотока по лимфатическим сосудам на 25-35%.
При возникновении воспалительного отека «закрытие» лимфатических сосудов является одним из важнейших механизмов, ограничивающих распространение бактерий и токсических веществ с места воспаления в кровь, поэтому рассматривается как целесообразный защитный механизм.
Важнейшим свойством лимфатической системы является дренаж посторонних, несвойственных крови и тканям, образований (поврежденных клеток, продуктов распада и микроорганизмов из воспалительного очага). А.Т. Мамуровский (1986) утверждает, что при выраженной токсемии лимфатическая система повышает свЬю ре- зорбтивную способность в 5 раз. Транспорт микробных токсинов и метаболитов из гнойно-воспалительного очага через дренирующие лимфатические сосуды осуществляется в регионарные и коллекторные лимфатические узлы. Барьерная функция лимфоузла при воспалении состоит в замедлении лимфооттока и создании оптимальных условий для фагоцитоза, накопления лимфоцитов и максимального сближения их с макрофагами.
Помимо фильтрационно-детоксикационной функции, лимфоузлы в условиях воспаления выполняют важные регуляторно-приспособительные функции. Действие гемато- и лимфообразовательных механизмов лимфатических узлов способно увеличить лимфопродукцию в центростремительном направлении, т. е. сохранить проходимость, а следовательно, и функцию отходящих от лимфоузла лимфатических сосудов.
Деструктивные процессы в лимфатическом узле ведут к активному образованию лимфовенозных анастомозов и шунтированию токсичной лимфы в венозную систему, что является одним из основных факторов, снижающих не только барьерную функцию лимфоузла, но и способствующих лимфогематогенной генерализации токсикоза.
Токсико-инфекционное поражение лимфоузлов завершается пролиферативными и фибропластическими процессами. При этом детоксикационно-транспортная функция склерозированного лимфоузла оказывается существенно нарушенной. Полноценная и достаточно быстрая регенерация лимфоузла с восстановлением его функций возможна лишь в том случае, если пораженный узел на фоне воспаления хотя бы частично участвует в циркуляции лимфы.
Так, перегрузка и блокада лимфатического региона при воспалении вызвала необходимость искать пути и методы его разгрузки, пути управления дренажно- детоксикационной деятельностью лимфатической системы.
В последние годы у больных с воспалительными заболеваниями, как в акушерстве, так и в гинекологии, отмечается прогрессирующее ослабление эффекта анти- биотикотерапии. К различным причинам такого явления относятся потеря чувствительности микроорганизмов, изменение реактивности организма и др. Применение традиционных методов медикаментозной терапии часто не дает желаемого эффекта. В связи с этим все большее внимание исследователей привлекают методы воздействия на лимфатическую систему.
В эксперименте изучено морфофункциональное состояние лимфоидных органов (тимуса, селезенки, подвздошных лимфатических узлов) при беременности на фоне острого и хронического эмоционально-иммобили- зационного стресса. При этом выявлена супрессия Т- и В-зависимых зон, активация процессов пролиферации лимфоцитов, макрофагальная реакция. Показано, что изменения зон лимфоидных органов у плода повторяют преобразования данных органов, имеющиеся у матери.
Изучение процессов развития репродуктивных органов и формирования лимфатических узлов в онтогенезе, особенно регионарных для половых органов, важно для понимания причин роста заболеваемости в пубертатном возрасте и у взрослых женщин.
С.А. Курганов (1998) исследовал морфологические особенности лимфатического региона при стафилококковом воспалении половых органов у крыс. Установлено, что морфологические параметры лимфатических структур неодинаковы при различном течении воспаления. При легком течении сохраненная внутриузловая лимфо- динамика способствует обработке токсичной лимфы из очага воспаления, развертыванию иммунных реакций в подвздошных лимфатических узлах. Мобилизация неспецифических факторов защиты при активном участии регионарных лимфатических структур приводит к ограничению воспалительного процесса, низкому уровню токсинов в крови, уничтожению возбудителя посредством иммунных реакций. В случае генерализации инфекции нарушается дренаж тканей и страдают практически все функции подвздошных лимфатических узлов — дренажная, иммунологическая, фильтрационная и детоксикационная.
Впервые в клинической практике при остром неспецифическом эндометрите, развившемся после прерывания беременности в поздние сроки, с целью местной детоксикации был применен сорбционный дренаж полости матки (Ю.И. Бородин, 1992; К.Ю. Макаров, 1997; О.Г. Пекарев, 1998). Сорбционная терапия обеспечивает адсорбцию отделяемого из матки, предупреждает распространение интоксикации и генерализацию гнойно-воспалительного процесса, препятствует блокированию лимфатических капилляров, сосудов и регионарных лимфатических узлов.
В.Г. Анастасьева и соавг. (1995) разработали трехэтапную программу лечения беременных с генитальной инфекцией. Проводимое лечение приводило к выраженному клиническому эффекту, а также к улучшению регионарной лимфоциркуляции, на что указывало разукрупнение конгломератов лимфоузлов, расположенных в парацервикальной клетчатке и вдоль ребер матки, а также в мезосальпинксе. Сами лимфоузлы при этом становились менее плотными, приобретали овоидную или округлую форму и постепенно уменьшались в размерах.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений после самопроизвольных родов у родильниц группы высокого риска, а также у родильниц с экстраге- нитальной патологией, после операции кесарева сечения О.Г. Пекарев и соавт. (1999) применили сорбционноаппликационное дренирование полости матки.
Гнойные воспалительные образования придатков матки относятся к частым и тяжелым поражениям репродуктивной системы женщин. Проведение пролонгированного протеолиза, а также интервагинального сорбционного дренирования в комплексе консервативной лимфотроп- ной терапии гнойных воспалительных образований придатков матки позволило сохранить репродуктивную функцию всем пациенткам. Полученный положительный клинический эффект объясняется снижением токсической нагрузки на лимфатическую и другие детоксика- ционные системы организма за счет фибринолитической активности иммозимазы.
Эндолимфатическую терапию воспалительных тубо- овариальных образований применили И.А. Мержвинский и соавт. (1996). Улучшение реологических свойств лимфы (уменьшение вязкости, агрегации форменных элементов) способствует улучшению микроциркуляции, деблокирует интерстициональное пространство, благодаря чему облегчается поступление антибиотика в поврежденные ткани, приводят к разрешению воспалительных инфильтратов.
Т.В. Овсянникова и соавт. (1998, 1999) с положительным эффектом использовали лимфотропную терапию в сочетании с низкочастотным ультразвуком и озоном у пациенток с хламидийной инфекцией.
Таким образом, краткий анализ структурно-функциональных основ лимфатической системы в норме и в условиях дестабилизирующих воздействий позволяет патогенетически обосновать необходимость лечебных воздействий на различные звенья ее для коррекции возникших нарушений. Изучение морфофункциональных закономерностей реагирования лимфатического региона женских половых органов на воспалительный процесс поможет адекватно понять клеточно-тканевые механизмы, управление которыми будет способствовать оптимизации подходов к лечению воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии.