Несмотря на имеющиеся многочисленные методы лечения ран промежности, инфекционные осложнения после восстановления целости последней наблюдаются в 1,0-19,3% случаев. По лимфатическим путям инфекция может распространиться на параметрий с развитием воспаления околоматочной клетчатки.
При сочетании развившегося инфекционно-воспалительного процесса с имеющейся экстрагенитальной патологией родильницы (сахарный диабет, анемия, хронический пиелонефрит и др.) или с отягощенным течением беременности и родов (тяжелые формы гестоза, постгеморрагическая анемия в результате кровопотери в родах), снижающих иммунную реактивность организма, гнойно-септическая инфекция может распространиться на органы малого таза или генерализоваться.
Травма мягких тканей родовых путей является, с одной стороны, входными воротами для инфекции и способствует возникновению тяжелых септических осложнений, с другой — при вторичном заживлении ран нарушается анатомо-функциональное состояние тазового дна, что может приводить к развитию аномалий поло-
жения половых органов (опущение, выпадение) и даже инвалидизации женщин.
Вторичное заживление при травме промежности приводит к развитию функциональной недостаточности мышц тазового дна. Несостоятельность мышц промежности после травматических родов вызывает зияние половой щели, которое наблюдается у 18,6% женщин с вторичным заживлением швов промежности. Через 2-3 года после травматических родов при зиянии половой щели эктропион шейки матки наблюдается у 5,9%, эндоцервицит — у 0,9%, полип цервикального канала — у 0,6%, лейкоплакия — у 0,6% женщин.
Многочисленными исследованиями установлено, что при разрыве шейки матки проникновению микробной флоры из влагалища в матку благоприятствует отсутствие естественного барьера — слизистой пробки, обладающей бактерицидными свойствами. В свою очередь, патологическое состояние шейки матки при ее разрывах способствует нарушению защитных биологических свойств влагалища, что ведет к изменению его микрофлоры.
Последствием родовой травмы шейки матки является возникновение деформации цервикального канала в виде его расширения, дивертикулов, стриктур, внутришееч- ных синехий. Данная патология нередко является причиной бесплодия, привычного выкидыша, хронического воспалительного процесса матки и ее придатков.
После травматических повреждений шейки матки, неправильном заживлении разрывов и наложении швов на шейку матки в 42,7% случаев возникает истмико- цервикальная недостаточность, последствиями которой являются самопроизвольный аборт во II триместре беременности и преждевременные роды.
Родовая травма имеет большое значение в возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Так, длительное существование хронического воспалительного процесса, трофических расстройств, возникающих при нарушении иннервации травмированных участков, создает условия для развития атипического эпителия, из которого в дальнейшем может развиться рак шейки матки.
Наиболее серьезным осложнением травмы промежности является несостоятельность мышц тазового дна с последующим развитием опущения и выпадения половых и тазовых органов. В России их частота равна 30,9%. Кроме того, женщины моложе 40 лет в данной группе составляют 26,0%. С.Н. Буянова и соавт. (1998) считают, что в основе выпадения половых органов лежит дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна, а основную роль в патогенезе данной патологии играет системный дефект соединительной ткани, усугубившийся в результате травмы в родах.
Наиболее часто при опущении стенок влагалища развивается относительное недержание мочи, частота которого колеблется от 27 до 77%.
В 1928 г. Н. A. Kelly, профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи при напряжении: «Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества». Неоспоримым является тот факт, что недержание мочи в большинстве случаев диагностируется у рожавших женщин. Известно, что в развитии заболевания основную роль играет не число, а характер родов. Чаще недержанием мочи при напря

жении страдают женщины, перенесшие патологические роды с разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. В основе патогенеза недержания мочи лежит ослабление мышц тазового дна, снижение максимального внутриуретрального давления, нарушение анатомических соотношений органов малого таза.
Роды являются также основной причиной недержания кала и газов. У 58% родильниц после спонтанных родов выявляют трещины ануса. Травматичные роды способствуют возникновению прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей.
Несостоятельность мышц тазового дна приводит к нарушению половой функции, отмечается снижение либидо, диспареуния, аноргазмия. Взаимная неудовлетворенность супругов нередко служит почвой для возникновения конфликтных ситуаций в семье. Вследствие травмы мышц тазового дна нарушается биомеханизм последующих родов, что может отразиться и на здоровье потомства.
Несостоятельность мышц тазового дна и недержание мочи — заболевания, которые не сопровождаются летальным исходом или серьезными нарушениями общего состояния, но приводят к социальной изоляции женщины. В нашей стране данную патологию у женщин было не принято обсуждать. Это прежде всего связано с понятием о ведущей роли в патогенезе заболевания тяжелого физического труда. Как известно, на производстве, связанном со значительными физическими нагрузками, в СССР было занято около 65% женского населения.
За последние годы значительно расширилась диагностика урогинекологической патологии, разработаны и внедрены в практику новые оперативные и консервативные методы лечения больных с выпадением половых органов, которые избавили многих гинекологических больных от тяжелых страданий (Краснопольский В.И., 2000; В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, 2000).
Оценка отдаленных последствий акушерских травм мягких тканей родовых путей, уточнение характера патологии может служить основанием для изыскания новых и совершенствования применяемых методов лечения, что отвечает вопросам практической медицины. В свою очередь, это дает основание для изучения отдаленных последствий акушерских травм мягких тканей родовых путей.
Нами проведено ретроспективное обследование 294 женщин, перенесших акушерскую травму мягких тканей родовых путей (разрезы и разрывы промежности, разрывы шейки матки), в различные сроки после родов.
Первую группу составили 214 женщин, у которых в родах имели место преимущественно разрыв и разрез промежности и сочетания травмы промежности с разрывами шейки матки. Роды произошли 5-20 лет тому назад. Вторую группу составили 80 женщин преимущественно с разрывами шейки матки, из них у 73 роды произошли 1 год тому назад, у 4 женщин — 2 года и у 3 женщин — 3 года тому назад.
Всем женщинам с патологией шейки матки производили осмотр в зеркалах, простую и расширенную кольпоскопию, биопсию шейки матки с последующим морфологическим исследованием, УЗИ органов малого таза. У пациенток с травмами промежности в анамнезе кроме гинекологического и общеклинического обследования проводили УЗИ, для выяснения состояния мочевой системы у части женщин — хромоцистоскопию и экскреторную урографию.
При анализе характера репродуктивной функции уста- 11 овлено, что большинство обследуемых первой группы— 119 (55,61 ± 3,39%) женщин — имели в анамнезе одни роды, 95 (44,39 ± 3,39%) женщин были первородящими. Во второй группе 59 (73,75 ± 4,92%) женщин имели в анамнезе одни роды, 20 (25,00 ± 4,84%) женщин — вторые роды, у одной пациентки (1,25 ± 1,24%) были третьи роды.
У 73 больных (91,25 ± 3,16%) 2-й группы роды состоялись 1 год тому назад, у 4 (5,00 ± 2,44%) — 2 года тому назад, у 3 (3,75 ± 2,12%) — 3 года тому назад.
Отдельные исследования травм мягких тканей родовых путей представлены в табл. 1.
(М±т)
Таблица 1. Отдаленные последствия акушерского травматизма мягких тканей родовых путей у пациенток первой группы

Выявленная патология
Количество больных (п = 214)

Абс.
%

Опущение стенок влагалища
57
26,64 ±3,02

Неполное выпадение матки
95
44,39 ±3,40

Полное выпадение матки
56
26,17 ±3,00

Элонгация шейки матки
27
12,62 ± 2,27

Недержание мочи при напряжении
48
22,43 ±2,85

Старый разрыв промежности
4
1,87 ±0,92

Рубцовая деформация шейки матки
5
2,34 ±1,03

Декубитальная язва
8
3,74 ±1,29

Цистоцеле, ректоцеле
66
30,84 ±3,16

Снижение полового чувства
51
23,83 ±2,91

У женщин 1-й группы произведены следующие реконструктивно-пластические операции (табл. 2).
Таблица 2. Оперативные вмешательства,
проведенные у пациенток первой группы (М ± т)

Операция
Количество больных (л = 214)

Абс.
%

Передняя кольпоррафия и кольпоперинеопластика
193
90,19 ±2,03

Влагалищная экстирпация матки
135
63,08 ±3,30

Экстирпация матки по Фейт—Окинчицу
9
4,21 ±1,37

«Манчестерская» операция
4
1,87 ±0,92

Диатермоконизация шейки матки
5
2,34 ±1,03

Ампутация шейки матки по Штурмдорфу
1
0,47 ±0,46

Операция Эммета
1
0,47 ±0,46

Леваторопластика с восстановлением сфинктера
4
1,87 ±0,92

Укрепление уретры по Штеккелю
3
1,40 ±0,80

У пациенток 2-й группы с травмами шейки матки установлена следующая патология: у 32 (40,0 ± 5,5%) — эктопия шейки матки, у 44 (55,0 ± 5,6%) — травматический эктропион, у 1 (4,00 ± 2,44%) — лейкоплакия.
При гистологическом исследовании биоптатов, взятых из патологических участков шейки матки, ее эктопия в 68,78% случаев была представлена железистой формой, в 31,25% — папиллярной. Травматический эктропион гистологически был подтвержден у всех обследованных женщин. У 31,25% из них выявлены признаки хронического воспалительного процесса; лейкоплакия шейки матки определялась в виде утолщения многослойного плоского эпителия, акантоза, наличия рогового и зернистого слоев.
У всех пациенток 2-й группы произведена диатермоэ- лектроэксцизия.
По результатам проведенного исследования нами сделаны следующие выводы:
  1. Отдаленные последствия акушерских травм мягких тканей родовых путей возникают в различные сроки после родов. «Ранние» последствия формируются уже через 1 год после родов, «поздние» выявляются через 15-20 лет после родов.
  2. Убольшинстваженщин(60,54%)последствияродового

травматизма развиваются после первых, у 39,64% — после вторых родов.
  1. Отдаленные последствия акушерских травм мягких тканей родовых путей весьма разнообразны. Они проявляются развитием гинекологических, урологических, проктологических, сексуальных нарушений. «Ранние» последствия представлены заболеваниями шейки матки (эктопия шейки матки, травматический эктропион, лейкоплакия). «Поздние» последствия, связанные с развитием несостоятельности мышц тазового дна, представлены опущением стенок влагалища, неполным или полным выпадением матки, элонгацией

шейки матки, недержанием мочи при напряжении и др.
  1. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что всем пациенткам с выявленными последствиями акушерского травматизма мягких тканей родовых путей показано хирургическое лечение.

Таким образом, проблема акушерского травматизма ставит на повестку дня вопрос о необходимости поисков таких средств и методов лечения ран мягких тканей родовых путей, которые отвечали бы современному представлению о сущности раневого процесса, при этом были бы доступны и просты в употреблении, а также достаточно эффективны.
Такой непреходящий интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняются, прежде всего, тем, что представления о раневом процессе постоянно углубляются вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме того, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, что особенно ярко проявляется в последние десятилетия. Использование энергии лазера, ультразвука, применение озонотерапии изменили возможности хирургической обработки раны, значительно улучшили эффективность ее лечения.
Таким образом, многогранность проблемы акушерского травматизма мягких тканей родовых путей очевидна. Многие аспекты этой проблемы остаются дискуссионными и требуют решения на современном уровне знаний с применением комплексного подхода не только к диагностике, но и к целенаправленному дифференцированному лечению.