частота родового травматизма тканей промежности не имеет тенденции к снижению и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 10,2-39,0%. Что касается шейки матки, то ее разрывы в родах встречаются у 32,9-90,0% женщин.
Причины разрывов промежности и шейки матки в родах разделяют на механические, гистопатические и смешанные (механо-гистопагические).
К механическим причинам, способствующим разрывам мягких тканей родовых путей, относится чрезмерное растяжение (перерастяжение) тканей. Оно наблюдается в родах крупным или переношенным плодом (ограничены возможности конфигурации головки), при разгиба- тельных вставлениях головки плода, тазовом предлежании. В последнем случае вслед за более мелким тазовым концом плода головка проходит с большой скоростью по неподготовленным для ее размеров родовым путям.
Разрывы промежности могут произойти и при прорезывании головки небольшого размера при ее быстром разгибании, что имеет место при емком тазе, не препятствующем быстрому продвижению головки по родовым путям.
При быстрых и стремительных родах, когда нарушается физиологическое течение процессов формирования родового канала, а также при форсированном родораз
решении с использованием больших доз окситоцина за относительно короткое время частота акушерского травматизма повышается. Так, по данным С. М. Sampselle и соавт. (1999), у женщин, которым в родах не применяли утеротонические средства, частота разрывов шейки матки и/или промежности была меньшей.
В этом же плане определенную роль играет и несвоевременный разрыв плодного пузыря. По мнению Л.И. Кротовой (1965), уменьшение объема полости матки после излитая околоплодных вод усиливает ретракцию шейки матки, в результате чего головка оказывает давление на неподготовленный внутренний зев, что, в конечном счете, и приводит к травме шейки матки. Вероятность разрывов промежности повышается при длительном безводном промежутке.
Угроза травматизации тазового дна и шейки матки возрастает при применении родоразрешающих операций. В первую очередь это относится к операциям наложения акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, плодоразрушающим операциям. Насильственные разрывы родовых путей при родоразрешающих операциях, как правило, бывают наиболее тяжелыми.
Кроме чисто механических причин большое значение в возникновении разрывов мягких тканей родовых путей имеют морфогистохимические изменения в тканях. Так, при хронических воспалительных процессах, рубцовых изменениях после старых травм или операций, позднем гестозе снижается способность тканей к растяжению и адаптации к предлежащей части плода. Это обусловлено нарушением трофики мягких тканей родовых путей, утратой их эластичности при воспалительных заболеваниях нижнего отдела половых путей.
Связь гестоза с повышением частоты травматизма шейки матки объясняется изменениями обменных процессов в организме беременной, страдающей гестозом, включая нарушения ферментных систем основного межклеточного вещества соединительной ткани. Последнее приводит к резкому усилению тканевой проницаемости, изменениям в комплексе основного вещества соединительной ткани, что снижает сопротивляемость тканей к действию повреждающих факторов.
Отмечается увеличение частоты акушерских травм у первородящих женщин. Это связано с повышением массы тела плода, увеличением числа юных и первородящих женщин старшего возраста, недостаточной физиопсихопрофилактической подготовкой части женщин к родам. М.Е. Mie и соавт. (1996) и Р. Flynn и соавт. (1997) указывают, что существенное влияние на снижение акушерского травматизма оказывает положение женщины в родах.
По характеру и распространенности повреждения промежности различают три степени разрывов. Д.И. Атабеков (1959) выделяет четвертую степень, при которой происходит разрыв прямой кишки, сообщающийся с разрывом задней стенки влагалища.
По клиническому течению различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв промежности. По механизму возникновения разрывы промежности и шейки матки принято делить на самопроизвольные и насильственные. По протяженности повреждения шейки матки выделяют три степени. Л. С. Персианинов (1973),
А.С. Слепых (1978) и другие считают, что глубокие разрывы шейки матки, распространяющиеся на нижний сегмент матки с проникновением в околоматочную клетчатку с образованием гематомы или обильным наружным кровотечением, целесообразно относить к неполным разрывам матки.
В целях снижения частоты разрывов промежности в родах совершенствовались отдельные элементы техники акушерского пособия, предлагались зеркала различной конструкции, рекомендовалось проведение физических упражнений, укрепляющих мышцы брюшного пресса и тазового дна и др.
При свершившемся разрыве, независимо от его глубины, целость тканей промежности должна быть восстановлена сразу после окончания родов при применении местной инфильтрационной, проводниковой анестезии, либо под наркозом.
Что касается рассечения промежности, то в литературе нет единого понимания терминологии. За рубежом обычно пользуются термином «эпизиотомия», под которым понимают рассечение вульварного кольца; при этом различают срединную, латеральную и срединнолатеральную эпизиотомию. В отечественной литературе используют термины «перинеотомия» и «эпизиотомия». Под перинеотомией понимают рассечение промежности по средней линии, под эпизиотомией — рассечение в латеральную сторону. Перинеотомию правильнее называть срединной эпизиотомией.
В дальнейшем при описании травм промежности мы будем придерживаться следующей терминологии: срединная эпизиотомия (перионеотомия), срединно-латеральная эпизиотомия, латеральная эпизиотомия.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты рассечения промежности в родах, которое производят по показаниям как со стороны матери, так и плода, что диктуется принципами снижения акушерского травматизма и перинатальной охраны плода. В этой связи на страницах специальной периодической печати обсуждается вопрос о показаниях к дифференцированному
проведению разреза в родах и методах восстановления целости промежности.
В.А. Ананьев и М.А. Шаферман (1987) на основании топографо-анатомического исследования промежности установили особенности ее рассечения при срединной и срединно-латеральной эпизиотомии. Первое сообщение об успешном применении срединно-латеральной эпизиотомии у нас в стране было сделано Е.А. Чернухой и соавт. в 1983 г.
Как свидетельствуют данные литературы, существуют вполне определенные показания для выбора той или иной методики рассечения промежности. Так, срединно-латеральную эпизиотомию следует предпочесть при угрозе разрыва низкой промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовом предлежании плода, рубцовых изменениях промежности после ее зашивания при предыдущих родах, при акушерских операциях, при коррекции затрудненного выведения плечиков плода. При угрозе разрыва высокой промежности, при преждевременных родах следует производить срединную эпизиотомию (перионеотомию). Латеральная эпизио- томия показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним (опухоль промежности, варикозно расширенные вены промежности).