Обследование больных с заболеваниями СОПР — это комплекс целенаправленных исследований, которые включают анамнез и объективное обследование, дополненное данными необходимых вспомогательных методов, с целью постановки окончательного диагноза, выбора рационального метода лечения, оценки течения заболевания и определения его прогноза.
В процессе обследования используют основные и вспомогательные методы. Основные — это анамнез (опрос) и объективное обследование. Опрос состоит из выяснения жалоб больного, а также анамнеза его жизни, истории развития и течения заболевания.
Объективное обследование включает осмотр и пальпацию. При необходимости обследован ие дополняют вспомогател ьными методами (лабораторные, функциональные, иммунологические, инструментальные и др.), которые необходимы для получения информации об общем состоянии здоровья пациента и уточнения отдельных деталей.
Основные методы, в силу своей высокой информативности, доступности, простоты и абсолютной безвредности для больного являются нервоочередными для клинициста. Часто их бывает вполне достаточно для постановки диагноза. Однако, постановка окончательного диагноза предусматривает творческое сочетание основных и вспомогательных методов обследования.
Выбор вспомогательных методов обследования, их направленность и объем определяются предполагаемым видом патологии, стадией заболевания и общим состоянием здоровья больного с учетом его индивидуальности и предусматривает соблюдение правил врачебной деонтологии.
Свои особенности имеет обследование диспансерного и эпидемиологического характера, а также обследование с целью профилактики или контроля за эффективностью проводимого лечения.
Среди основных методов обследования больных с патологией СОП Р следует подчеркнуть необходимость общего клинического обследования, так как оно дает общее целостное представление о состоянии здоровья больного по данным системного обследования и позволяет установить (или исключить) связь патологии СОПР с нарушениями в органах и системах организма.
Прежде чем перейти к изложению методики обследования паниен- та с заболеванием СОПР, заметим, что эта методика не претендует на абсолютную самостоятельность, а является лишь одним из звеньев цепи общего обследования организма больного в целом и изучения условий его бытия в окружающей среде. Вместе с тем, обследование больного с поражением СОПР имеет определенные особенности, которые отличают его от общепринятых клинических методов.
Анамнез (опрос больного) — начальный этап обследования. Цель анамнеза — на основании расспроса больного получить информацию, которая даст возможность поставить предварительный диагноз (или не-
сколько предварительных диагнозов) или хотя бы определить, к какой классификационной группе относится заболевание данного пациента. Такой подход позволит более направленно провести объективное обследование, применяя необходимые для подтверждения диагноза дополнительные методы. Во время опроса необходимо уточнить данные паспортной части истории болезни — возраст, профессию больного, экологические и социальные условия его жизни. Эти данные имеют значение для определения диагноза, поскольку есть заболевания, характерные только для детского возраста или же такие, которые встречаются у людей преклонного возраста. Довольно типичные заболевания СОПР могут возникать у работников определенных профессий (меркуриальныйили свинцовый стоматит). Некоторые заболевания СОПР обусловлены влиянием природной среды, социальных условий и др. В процессе анамнеза важно, чтобы больной наиболее пол но изложил свои жалобы. Это сориентирует врача на симптомы того или иного заболевания. В этой связи опрос целесообразно вести в активной форме, направляя дополнительными вопросами рассказ больного в нужное русло. При этом врач должен учитывать психическое состояние больного, придерживаясь правил врачебной деонтологии, чтобы каким-либо неосторожным словом или вопросом не обеспокоить больного, не внушить ему канцерофобию. При выяснении анамнеза заболевания важно соблюсти еще одно деонтологичсскос требование: абсолютно непозволительно давать негативную оценку ранее проводившегося лечения и некорректно отзываться в адрес врача, который до этого лечил больного.
Особая роль анамнеза заключается в выявлении доклинической стадии заболевания. Выясняя историю развития заболевай ия, необходимо определить, как давно оно началось, каковы были его первые симптомы, какие признаки добавились со временем; были ли подобные проявления раньше; проводилось ли лечение и какие были его результаты; как организм переносит лекарственные препараты или некоторые продукты питания. В случае аллергического анамнеза необходимо провести более дс- тальные исследования в этом направлении, чтобы избежать осложнений при последующем назначении медикаментозных средств.
Нередко уже с первых слов больного врач получает информацию об определенных объективных симптомах. Прежде всего — это нарушение речи, что проявляется изменением ее звучания и характера произношения отдельных букв. Эти нарушения могут быть обусловлены поражением СОПР воспалительным процессом, врожденными или приобретенными дефектами СОПР. Воспалительные процессы на губах (в силу болезненности и отека), а также развитие опухолей изменяют произношение губных звуков. Язвенные поражения языка, воспалительный инфильтрат, отек затрудняют произношение почти всех согласных и ведут к шепелявости.
При поражении твердого и мягкого неба (травма, врожденныерасщелины, воспалительные инфильтраты, сифилис и др.) произношение приобретает гнусавый оттенок. Затрудняется прием пищи - жидкая пища выливается через носовую полость. Обращая внимание на эти нарушения еще в начале диалога, врач включает в анамнез элементы функционального обследования СОПР.
При язвенных поражениях СОПР, гсрпе- тическом стоматите наряду с болезненностью СО больных беспокоит неприятный запах из полости рта. Следует, однако, помнить, что неприятный запах может быть обусловлен целым рядом заболеваний полости рта (недостаточный гигиенический уход за полостью рта, хронические формы тонзиллита, острые воспалительные процессы СОПР и пародонта, хронические периодонтиты, гангренозный пульпит, множественный кариес и др.), но в то же время этот симптом может свидетельствовать о серьезных заболеваниях глотки, пищевода, легких, желудка.
При наличии жалоб на боль врач должен уточнить характер ее возникновения - самостоятельная боль или причинная. Причинная боль возникает от воздействия какого-нибудь фактора: открывание рта, движения губ, щек, приема пищи, употребление кислого, соленого и выяснение всех этих деталей, связанных с возникновением боли, — весьма важный элемент диагностики.
В анамнезе необходимо уточнить локализацию и распространение боли. Если боль локализована в определенном участке слизистой оболочки, то чаще это свидетельствует о нарушении целостности ее. Боль иррадиирующего характера нередко наблюдается при декубитальных язвах, тяжелых формах язвенно-некротического стоматита, опоясывающего лишая, врастании опухоли в нервные стволы и др.
Не менее важным для диагностики является анализ данных о продолжительности боли и времени ее возникновения. Например, при опоясывающем лишае высыпаниям элементов поражения на СО предшествует появление жгучей болезненности. При невралгии тройничного нерва боль возникает от воздействия на так называемые "курковые зоны"; боль невыносимая, но непродолжительная и никогда не возникает ночью. В иных случаях боль возникает и продолжается непрерывно на протяжении многих часов и даже суток.
Кроме того, анамнез позволяет определить характер течения заболевания (острый, хронический, рецидивирующий) и в связи с этим по- этап но испол ьзовать те или иные дополнител ь- ные методы исследования. Из анамнеза выясняют индивидуальные особенности больного, его наследственность, характер условий жизни, трудовой деятельности и общее самочувствие в данное время. Информация о перенесенных заболеваниях и о наличии хронических заболеваний органов и систем на данный момент может помочь установлению причинно-следственных связей с изменениями СОПР.
Анализ данных, полученных врачом при опросе больного, имеет определенную самостоятельную диагностическую ценность, а также может определить дальнейший диагностический поиск. Вот почему правильно проведенный детальный анамнез, как правило, позволяет уже на этом этапе обследования сделать правильное предположение диагноза заболевания СОПР. Однако, поскольку данные анамнеза базируются на субъективных ощущениях и оценках больного и зависят от состояния его ПСИХИКИ, врачу необходимо объективно оценивать их и взвешенно использовать при постановке Предварительного диагноза. Такой диагноз должен быть подтвержден данными объективного клинического обследования и дополнительных исследований.
Объективное обследование СОПР включает осмотр и пальпацию.
Первым этапом объективного обследования является осмотр больного, который позволяет выявить макроскопически видимые изменения челюстно-лицевой области, а также элементы поражения СОПР. Он состоит из внешнего осмотра и обследования полости рта.
Внешний осмотр начинают уже при встрече с больным. Врач обращает внимание на общий его вид, конституциональный статус, активность, выражение лица, особенности артикуляции, цвет склер и видимой поверхности кожи. При некоторых заболеваниях СОПР, которые сопровождаются поражением кожи, необходимо осматривать всю поверхность тела.
Для осмотра СОПР необходимо усадить больного так, чтобы источник света находился перед ним. Более целесообразно при обследовании СОПР (особенно начинающему врачу, еще не имеющему определенного опыта обследования СОПР) пользоваться дневным освещением. Это даст возможность безошибочно выявить элементы поражения, проявляющиеся в изменении цвета СО. Следует обратить внимание, что осмотру подлежат все участки СОПР, независимо отлоквдизапии поражения или от предполагаемого диагноза.
Осмотр СОПР начинают с красной каймы губ. Изменения контуров и окраски красной каймы часто свидетельствуют о заболевании внутренних органов. Необходимо обратить внимание на состояние углов губ, так как именно здесь могут локализоваться трещины, ороговение слизистой оболочки. Нередко на поверхности красной каймы губ встречаются бе- лыс или желтовато-белые вкрапления размером с просяное зерно или манную крупинку — это сальные железы (железы Фордайса). Врачу необходимо знать, что это не патология, а особенности эмбриогенеза, хотя у пациентов с себореей количество этих сальных желез значительно увеличено.
Вслед за осмотром губ осматривают вестибулярную часть СОПР — преддверие полости рта. Дл я этого бол ьному предлагают расслабить губы при сомкнутых челюстях и стоматологическим зеркалом поочередно приподнимают верхнююгубу, отводятнижнюю губу, щеки, последовательно и внимательно осматривая их.
На внутренней поверхности губ определяется буфистость, обусловленная малыми слюнными железами, которые расположены в подслизистой основе. Здесь ЖС можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез, из которых, если удерживать губы в отведенном состоянии, на поверхности СО могут образоваться капли секрета. При массировании поверхности кожи в области околоушной железы в норме из отверстия Стенонова протока должна выделяться слюна. При воспалении железы или при закупорке протока слюна не выделяется или же выделяется жидкость с примесью гноя.
Осматривая преддверие ротовой полости, обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. По линии смыкания зубов на СО щек можно выявить такие же самые вкрапления, как и на поверхности красной каймы губ, — сальные железы (железы Фордайса). Наличие их, а также хорошо выраженных сосочков выводных протоков околоушных желез, которые находятся на уровне 76|67 зубов не следует принимать за патологию.
В дистальных отделах щек кроме сальных желез встречаются еще и ацинозные железы. Особенно большая железа расположена напротив 8|8 зубов. Здесь же по переходной складке, в основном возле 8|8 зубов, в зоне перехода СО на десну, достаточно часто рельефно просвечиваются поверхностные вены, которые ошибочно можно принять за патологические образования.
Осмотрев СО преддверия полости рта, переходят к дальнейшему обследованию СО собственно ротовой полости. Ее осматривают с помощью ротового зеркала или шпателя в определенной последовательности: десна, твердое и мягкое небо, язык, дно полости рта. При этом надо обратить внимание на состояние зубов, дна полости рта, зубных протезов.
При осмотре отдельных участков СОПР голову пациента необходимо фиксировать в определенном положении. Так, для осмотра СО верхней челюсти и неба, больному надо запрокинуть голову несколько назад, а кресло необходимо приподнять, чтобы доктор, не сгибаясь, мог провести осмотр. Для более детального осмотра СОПР иногда используют лупу или стоматоскоп.
При обследовании щек, языка, подъязычной области, дна полости рта больного необходимо усадить ниже, чтобы он не запрокидывал голову, а иногда несколько опустил подбородок.
Участки здоровой СО имеют окраску различных оттенков: от бледного, бледно-розового — до красного. Это связано с особенностями ее строения. Так, СО твердого неба отличается заметной бледностью, плотностью, неподвижностью и своеобразным рельефом. У фронтальной группы зубов рельеф ее образован симметричными трансверзально расположенными складками. У людей преклонного возраста или пользующихся съемными пластиночными протезами эти складки сглаживаются. Возле Щ. зубов по срединной линии располагается грушевидной формы сосочек (papilla incisiva), который может быть разных размеров. За этим сосочком вдоль срединного шва твердого неба может встречаться достаточно выраженный ва- ликоиодобный выступ (torus palatini). Так же, как и резцовый сосочек — это вариант нормы, хотя при значительных размерах эти выступы часто травмируются пищей и могут иметь элементы поражения с нарушением целостности слизистой оболочки.
В дистальных отделах в толще СО твердого неба на границе с мягким небом заложены многочисленные железы, выводные протоки которых открываются в виде точечных отверстий на слизистой оболочке. Поэтому при наличии бугристых образований на СО твердого нсба врачу необходимо тщательно проводить дифференциальную диагностику, так как подобные признаки наблюдаются и при сифилисе, и при волчанке. В этих случаях надо провести необходимые дополнительные исследования, чтобы решить вопрос о характере имеющихся изменений.
Достаточно богатую информацию может дать обследование СО мягкого неба. У больных с патологией гепатобилиарной системы она разной интенсивности желтизны; у курильщиков, а также в состоянии хронического воспаления она насыщенно-красная; при пороках сердца и сердечно-сосудистой недостаточности — с цианотичным оттенком.
Важную информацию дает осмотр языка. Спинка его в норме имеет розовую окраску с матовым оттенком, ворсистая, так как образована разными группами сосочков. В зависимости от длины нитевидных сосочков язык может казаться обложенным. Степень этой обложен- ности меняется в течение дня: утром она больше, а после приема пищи и к концу дня обло- женность уменьшается. Но когда на поверхности языка образуется обильный налет — это уже результат воспалительного процесса и боли в полости рта, которые обусловливают ограничение подвижности и нарушение самоочистки языка; или это состояние обусловлено заболеваниями пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы и др.
Налет может образоваться на спинке, корне, боковых поверхностях и даже на кончике языка. Налет (обложенность) языка образуется в результате интенсивного елугцивания эпителия и взаимодействия его с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, ротовой слизью, лейкоцитами, остатками пищи. Наличие налета на одной половине языка может быть связано с ограниченной подвижностью его из- за эрозий, язв, Принсывания, невралгии тройничного нерва или гемиплегии.
Поверхность корня языка не имеет сосочков и отграничена от сосочковой зоны особой группой сосочков (papillacircumvallatae), расположенных в виде римской цифры V, на вершине угла которой находится слепое отверстие. Эта зона богата лимфатическими образованиями, имеет многочисленные крипты и называется язычной миндалиной.
Ли м фатический ап парат языка увел и чива- ется при воспалительных процессах ротовой полости и глотки, а также при изменениях в ЛИМфатической системе организма.
На боковых поверхностях языка, у корня его, видны венозные сплетения, которые иногда могут быть расценены как проявление патологии.
СО нижней поверхности языка переходит в уздечку языка и в эпителиальный покров дна полости рта. С обеих сторон уздечки языка есть две складки, под которыми находятся подъязычные железы; несколько сбоку от них - так называемое подъязычное «мясцо» (caruncula sublingualis), в котором расположены выводные протоки и отверстия подъязычных и подчелюстных слюнных желез.
Необходимо учитывать, что при наличии на СОПР изъязвлений или иных элементов поражения, сопровождающихся болезненностью, осмотр СОПР необходимо проводить очень осторожно, не торопясь. Не следует также вынуждать больного открывать чрезмерно рот (особенно если это болезненно для него или обусловит возникновение трещин, кровотечения), так как напряжение мышц щек затруднит обследование их, особенно ретромолярной области.
Значительно облегчает осмотр СОПР использование ротового зеркала или шпателя, которыми врач отводит в сторону мягкие ткани губ, щек, языка. Иногда при наличии изъявлений, свищей или бугорков с целью уточнения их глубины, характера краев или выявления наличия распада используют также пуговчатые зонды (колющие инструменты травмируют СОПР). Напластования на СОПР удобно снимать шпателем или пинцетом. При наличии полостных элементов (пузырьки, пузыри или их остатки) пинцетом можно определить симптом Никольского.
Последовательно осматривая СОПР, врачу необходимо определить признаки нарушения состояния слизистой оболочки. Осмотр дает возможность определить изменения окраски или рельефа, наличие напластований или ограниченных скоплений экссудата, разрастания или дефекты СОПР. Иногда даже поверхностный осмотр может дать ценную информацию. Например, врач обратил внимание, что на зубах левой половины челюсти имеется напластование зубного налета (в то время как на зубах противоположной стороны он отсутствует). Следовательно, больной вынужден ночему-то не пользоваться этой стороной, в результате чего нарушилось самоочищение. Более детальный осмотр может выявить наличие эрозии или язвы языка, щеки или десневого края, что заставляет больного “шадитъ” эту сторону.
Выявленные изменения цвета, блеска, характера поверхности СО следует дополнить данными о характере расположения элементов поражения, и их протяженности. Так, сифилис характеризуется фокусным расположением элементов поражения, туберкулез — сливным. Красная волчанка локализуется главным образом на красной кайме губ или на СО щек в области моляров. Высыпания красного плоского лишая имеют вид полигональных ороговелых папул, как правило, симметрично расположенных в ретромолярных областях СОПР.
Необходимо взять за правило: при патологии СОПР не забывать обследовать кожные покровы, где возможны идентичные или типичные для дан ного заболевай ия элементы поражения (например, "кокарды" при многоформной экссудативной эритеме).
При определении характера краев изъязвлений или характера новообразований прибегают к пальпации. Для этого пальцы защищают резиновой перчаткой и надавливают ими или сжимают элементы поражения. При недостаточной ясности полученной информации полезно провести сравнительную пальпацию на симметричной стороне. Пальпируя новообразования, кроме консистенции, следует уточнить глубину их залегания, подвижность, характер связи с окружающими тканями. При пальпации язв определяют плотность их краев, наличие воспалительного инфильтрата в самом очаге, характер инфильтрации прилежащих к язве тканей, болезненность, кровоточивость; уточняют характеристики дна язвы: твердое или мягкое, глубокое или плоское, ровное или бугристое; обращают внимание на состояние краев язвы (ровные, четкие, подрытые или приподнятые, уплотненные или мягкие), цвет (красноватый, сероватый и т.д.), выделения (серозные, фибринозные, гнойные; значительные или незначительные).
В ряде случаев результаты пальпации могут быть дополнены пункцией. К этой методике прибегают при исследовании ограниченных скоплений экссудата. Пункцию осуществляют с помощью троакара или толстой иглы. СО обезболивают аппликационным анестетиком. Прокол СОПР делают в месте наибольшего ее выпячивания. Этот метод используют с целью выявления кист, гематом, гемангиом или лимфангиом.
Обследование лимфатических узлов имеет значение дли клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. Поскольку отдельные участки слизистой оболочки, мягких тканей и кости челюстей отводят лимфу в определенные группы лимфоузлов, то очень важно учитывать эти топографо-анатомические особенности. Так, губы отводят лимфу в подчелюстные лимфоузлы, за исключением срединной части нижней губы, из которой лимфа оттекает сначала в подбородочные, а из них — в подчелюстные лимфоузлы. Сюда же поступает лимфа со дна ротовой полости. Область щек связана с этими лимфоузлами непосредственно, а также через поверхностные лимфоузлы лица. Из дистальных отделов десен нижней челюсти лимфа отводится в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы; из фронтального участка десен — в лимфоузлы подбородка. Из десен верхней челюсти лимфа поступает только в глубокие шейные лимфоузлы; из языка - в язычные, а также непосредственно в верхние глубокие шейные лимфоузлы. Небо связано непосредственно с глубокими лимфоузлами лица.
Чтобы пропальпировать подбородочные или подчелюстные лимфоузлы, врачу надо стать сбоку и немного сзади бол ьного и, попросив его немного расслабить мышцы шеи, наклонить его голову немного вперед. Кончиками пальцев обеих рук врач проникает справа и слева в подчелюстную область, прижимая мягкие ткани к внугренней поверхности челюсти. Большие пальцы при этом опираются на горизонтальные ветви нижней челюсти, фиксируя голову. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются вдоль внутреннего края нижней челюсти. Кпереди от подчелюстной слюнной железы выявляются две группы лимфоузлов: группа А — спереди от наружной челюстной артерии, группа В — за нею. Кзади от слюнной железы находятся лимфоузлы подчелюстной группы С.
Лимфоузлы подбородка расположены по средней линии между подбородочно-подъязычными мышцами. Лимфоузлы лица находятся преимущественно на жевательной мышце, шейные лимфоузлы - вдоль внутренней яремной вены.