Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты.
Острый сиаладенит у больных этой группы наблюдается чаще в области околоушных желез. В связи с этим и в литературе описывается в основном острый паротит. Значительно реже вовлекаются в воспалительный процесс
поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Это объясняют тем, что из поднижнечелюстных и подъязычных, а также малых слюнных желез выделяется слюна, содержащая большое количество муцина, который препятствует проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы. Острый паротит может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах.
Чаще всего имеет место стоматогенный путь распространения инфекции. В протоках железы обычно содержится смешанная микрофлора (стафилококки, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), которая всегда может быть обнаружена в полости рта. Полагают, что этот факт подтверждает проникновение инфекции через устье выводного протока железы.
При гематогенном пути распространения инфекции в железе обнаруживают ту же микрофлору, которая вызвала общее заболевание: при пневмонии — пневмококк, при менингите — менингококк и др. Существует мнение, что наблюдающийся в ряде случаев двусторонний сиала- денит также является следствием гематогенного пути инфицирования.
Наличие значительного количества лимфоидной ткани в слюнных железах и участие этой ткани в патологическом процессе при инфекционных заболеваниях позволили ряду авторов считать более вероятным лимфогенный путь заноса инфекции в слюнные железы. Так, по данным С. М. Ру- башова (1926), первично-воспалительная реакция развивается в лимфоидной ткани и распространяется далее на паренхиму и протоки, вторично поражая их.
Известно, что при многих инфекционных заболеваниях (тиф, дизентерия, скарлатина, пневмония и др.) временно снижается секреторная функция слюнных желез. Явления гипосаливации рефлекторного характера наблюдаются и после хирургических вмешательств на брюшной полости. Общим патологическим процессам, сопровождающимся нарушением питания организма и приводящим к кахексии (злокачественные новообразования, хроническое воспаление органов пищеварительной системы, сердечно-сосудистые расстройства и др.) также соцутствует снижение слюноотделения. Все эти заболевания нередко предшествуют или сопутствуют сиаладениту. Таким образом, гипосаливация является важным моментом в патогенезе острого паротита.
При серозном воспалении наблюдается гиперемия, отек
Рис. 32. Фотография больной хроническим интерстициальным паротитом в поздней стадии. Околоушные железы увеличены.
желез. Слюнные железы увеличены значительно (рис. 32). При этом отмечается очаговое уплотнение. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Свободной слюны немного. Из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в уменьшенном количестве.
При сиалометрии выявляется снижение функции слюнных желез (средний показатель 0,5 ± 0,2 мл). При цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые ядра, пласты клеток плоского и Цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется. Все протоки железы и околоушной проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры (см. рис. 29, б, III). На радиосиалограмме определяется резкое укорочение времени МНР в течение 1 мин. В дальнейшем радиоактивность над железой постепенно равномерно снижается. Показатели соответствуют нарушению функции железы чаще II и реже III степени.
На сканограммах отмечается увеличение площади слюнных желез с наличием участков разрежения, что говорит о нарушении концентрационной способности
Рис. 33. Термовизиограммы той же больной, что на рис. 32. В боковых проекциях (а, в) по сравнению с передней (б) в области околоушных желез определяется снижение температуры (черный цвет).
отдельных участков паренхимы. Термовизиографически при любом термотипе лица определяется снижение температуры над пораженными слюнными железами (рис. 33). Гипотермия в области увеличенных желез отражает те цирротические процессы, которые происходят в органе. При ультразвуковом исследовании акустически плотная ткань в среднем составляет 67,2% паренхимы железы. Неспецифическая защита организма (ФАЛ, РИП, ЛАС) значительно снижена не только в период обострения, но и в период ремиссии.
Уровень факторов неспецифической защиты во всех стадиях процесса обусловливает активность течения заболевания: чем ниже этот уровень, тем активнее характер заболевания. Активность процесса клинически определяется частотой обострения и выраженностью его симптомов. Обострение интерстициального сиаладенита возникает чаще при охлаждении в осенне-весенний период. При неактивном течении процесса обострение может наблюдаться один раз в 2—3 года.
Вначале отмечают недомогание и припухание желез. Болей обычно не бывает. Имеется лишь неприятное ощущение в околоушных областях. Иногда, по выражению больных, «железа боится холода». Железа при этом немного уплотняется, но остается подвижной. Выделяющаяся из протока слюна становится мутноватой. При активном течении процесса обострение возникает несколько
год и сопровождается незначительными болями в и желез тянущего характера. Увеличенные железы ятся плотными, слегка болезненными. Регионарные тические узлы увеличиваются, температура тела к повышается до 37—37,5°С.
вставляет интерес интерстициальный сиаладенит жнечелюстных желез. Больных беспокоит появление г:слости в поднижнечелюстных областях (рис. 34). пальпации железы безболезненны, плотны, имеют контуры, подвижны. Изменений слизистой обо- полости рта не определяется. При массировании не всегда удается получить слюну. Клиническая ia напоминает таковую при опухолевом процессе. Jo морфологическое исследование ткани удаленных как впервые отметил Н. Kiittner, указывает на [|ге хронического продуктивного воспаления. Измене- gt;угих слюнных желез не наблюдается. При динами-
и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы. Отмечается набухание эпителия выводных протоков железы. В них скапливается вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легкой форме заболевания может наступить обратное развитие процесса (уменьшается отек, рассасывается инфильтрат, постепенно стихают воспалительные явления). При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойную форму лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках содержится большое количество лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В. В., 1972].
В некоторых случаях, несомненно в связи с изменением состояния реактивности организма на почве инфекционных заболеваний или общих дистрофических нарушений, сиаладенит приобретает тяжелое гангренозное течение, при котором некротический процесс часто распространяется на значительные участки, а иногда на всю железу.
Острый сиаладенит у больных этой группы сходен с эпидемическим паротитом, но отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений и более тяжелым течением.
При гангренозном паротите заболевание обычно протекает бурно. На протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. В тех случаях, когда этот процесс развивается на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, без резкой температурной реакции. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выделяются через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В отдельных случаях заболевание имеет летальный исход.
При серозном и гнойном паротите в случае благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают.
Иногда постинфекционный и послеоперационный паротит бывает двусторонним. Процесс начинается в одной железе, а через 2—3 дня поражается и другая. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева хание слюнной железы, боли во время еды и даже при виде пищи, гнойное отделяемое из выводного протока, позволяют поставить правильный диагноз. При остром сиаладените околоушной и поднижнечелюстной желез нет необходимости производить с целью диагностики сиало- графию, тем более, что в этот период заболевания введение контрастного вещества в железу довольно болезненно. Однако при остром сиаладените на сиалограмме можно отметить лишь сужение протоков железы, по-видимому, вследствие отека их стенок и окружающих тканей. При цитологическом исследовании отделяемого из протока находят значительные скопления нейтрофилов, среди которых располагаются немногочисленные лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги. Из элементов эпителиальной выстилки протоков обнаруживаются небольшое число клеток цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. По нашим наблюдениям, после острого серозного сиаладенита сиало- графическая картина не меняется. Это положение доказано экспериментально при морфологическом исследовании [Сакович А. А., 1976]. В отличие от этого после острого гнойного воспаления железы, сопровождавшегося образованием абсцессов, на основании сиалограммы соответственно участкам бывшего гнойного расплавления можно обнаружить в железе дефект заполнения контрастной массой. В отдельных случаях после тяжелого гангренозного сиаладенита определяется лишь околоушной проток. В отдаленный период после острого гнойного или гангренозного сиаладенита сохранившиеся участки железы выделяют клинически не измененную слюну; количество ее может быть снижено.
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении инфекции нередко поражается лимфоидный аппарат околоушной железы. Поражения поднижнечелюстных и подъязычных желез при этом не наблюдается. Источником инфекции может быть воспалительный процесс в зеве, носоглотке, языке, нижней челюсти и зубах [Герценберг В. Л., 1926].
Во всех случаях процесс начинается с уплотнения какого-либо участка околоушной железы, болезненного при прикосновении. При легкой форме процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2—3 нед, в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей появляется ограниченная припухлость. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноотделения. Слюна, выделяющаяся из протока, несколько мутновата, повышенной вязкости. При этом у большинства больных общее состояние не нарушается, температура тела остается в пределах нормальной. Лишь иногда больные испытывают легкое недомогание и отмечают незначительное повышение температуры тела. При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), повышенная слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия. Воспалительный процесс в области железы постепенно стихает, медленно (на протяжении 2—3 нед) происходит рассасывание инфильтрата. После полного рассасывания функция железы восстанавливается.
При остром лимфогенном паротите средней тяжести температура тела повышается, в области уплотнения железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей, покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать. Иногда гнойник вскрывается в протоки железы, и гной выделяется через устье околоушного протока. В последнем случае воспалительный инфильтрат рассасывается очень медленно, плотный узел в области железы может сохраняться на протяжении нескольких недель. В этом периоде боли не беспокоят больного, узел плотный, слабоподвижный, безболезненный при пальпации. Из околоушного протока выделяется клинически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить признаки острого воспаления. При сиалографии на месте абсцедирующего участка в железе обнаруживается полость, которая при повторном Исследовании (после полного рассасывания инфильтрата) уже не определяется, на месте ее расположения изображение паренхимы и протоков железы отсутствует. Это связано с гибелью отделов железы и последующим- рубцеванием на месте абсцедирующего участка. После полного рассасывания инфильтрата функция железы восстанавливается.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной железе воспалительные явления начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедиро
вание в железе. Процесс ликвидируется после хирургического вскрытия гнойника.
При диагностике лимфогенного паротита нет необходимости применять специальные методы исследования. Характерен анамнез: больной указывает на появление уплотненного, болезненного участка в каком-либо отделе железы. Клиническое течение процесса напоминает таковое при остром лимфадените. О локализации процесса в железе свидетельствует нарушение секреции и выделение гноя из протока. В сомнительных случаях острое воспаление подтверждается при цитологическом исследовании секрета.
Контактный сиаладенит. Заболевание возникает при распространении воспалительного процесса и флегмонозных очагов околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной областей. Обычно сиаладенит выявляют после стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве, а наиболее часто после вскрытия флегмоны. Процесс в слюнных железах, как правило, односторонний, что подтверждает контактное распространение воспаления.
У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, выражается в припухании железы и снижении ее функции. Наличйе сиаладенита подтверждается при цитологическом исследовании секрета слюнной железы. После стихания воспалительных явлений в области флегмонозного очага воспаление в железе прекращается. Легкую форму контактного сиаладенита следует рассматривать как перифокальную реакцию в слюнной железе при гнойно-некротическом воспалительном процессе в клетчаточном пространстве прилежащих областей (флегмона).
Значительно реже встречается контактный сиаладенит средней тяжести. В области околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной железы припухлость становится плотной и болезненной. Наибольшая плотность отмечается в подъязычных железах, но они остаются подвижными. Функция околоушной и поднижнечелюстной желез снижается, в секрете можно определить примесь гноя. После стихания воспаления в области флегмонозного очага указанные признаки воспаления слюнных желез сохраняются иногда 2—3 нед, а затем самопроизвольно исчезают. Применение специального комплекса лечебных процедур, применяемых при остром бактериальном сиаладените, ускоряет процесс выздоровления.
Тяжелой формы течения заболевания мы не наблюдали.
Мы считаем целесообразным обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмонозным процессом, что позволяет своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают сходны. В одних случаях беспокоит периодически появляющееся увеличение железы, в других — болезненная припухлость в области слюнной железы. Может возникнуть абсцесс или, редко, флегмона в окружности железы или ее протока. Как показали наши наблюдения, почти все больные хорошо запоминают ощущения, возникшие у них при попадании инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. Обычно больные отмечают, что они держали во рту щепочку, соломинку, травинку и т. д. Во время приема пищи больной может ощутить укол в подъязычной области или в области щеки. Вслед за уколом появляется чувство неловкости под языком (если инородное тело проникло в поднижнечелюстной проток) или в области щеки (при внедрении его в околоушный проток). Часто попытки устранить инородное тело не дают результатов. После этого продолжать еду больные обычно не могут, так как взятая в рот пища быстро вызывает опухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Через 1—2 ч припухлость исчезает, но вновь появляется во время почти каждого приема пищи.
Некоторое время инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличена. Часто спустя несколько дней вокруг инородного тела, в стенках протока или тканях железы возникает воспалительная реакция. Боли особенно усиливаются во время еды. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается, воспалительные явления соответствуют картине острого сиаладенита.
Характерным отличием заболевания является то, что гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавлением капсулы железы и переходом про-
Рис. 35. Эхосиалограммы околоушных желез при хроническом паренхиматозном паротите, а — начальная стадия заболевания. Определяется акустически мягкая ткань (3' железы с единичными плотными включениями. Хорошо видны листки капсулы (1, 2);
б — клинически выраженная стадия. Около половины поперечника железы (3) занимает акустически плотная ткань (5). Хорошо видны листки капсулы (1, 2); в — поздняя стадия. В основном видна акустически плотная ткань (5). Листки капсулы не определяются.
химы. Изображение околоушной железы иногда трудно отделить от изображения поднижнечелюстной и нередко участка радиоактивности в полости рта.
На термовизиограмме определяется значительное повышение температуры в области околоушной железы при обострении процесса. Однако при ремиссии заболевания температура над железой в пределах нормы или незначительно повышена. На эхосиалограмме отмечается наличие акустически мягкой ткани с единичными плотными включениями в области ткани околоушной железы, листки капсулы выявляются хорошо (рис. 35). Это указывает на преимущественное сохранение сецернирующей паренхимы. Изучение факторов неспецифической защиты организма позволило установить, что она угнетена уже в начальной стадии паренхиматозного паротита.
цесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. Иногда наблюдается самопроизвольное вскрытие гнойника через мягкие ткани — кожу или слизистую оболочку; при этом вместе с гноем нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы, воспалительный процесс длительное время периодически обостряется. По клинической картине заболевание сходно со слюнно- каменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня.
При диагностике прежде всего необходимо установить наличие инородного тела и его локализацию. Часто анамнез позволяет высказать предположение. Определить же расположение инородного тела в ряде случаев трудно. Лишь иногда это удается установить путем пальпации (обычно при локализации инородного тела в околоушном или поднижнечелюстном протоке).
В большинстве случаев наиболее надежным методом определения инородного тела в протоке железы является сиалография. Контрастное вещество следует вводить в проток железы очень медленно и под небольшим давлением. После введения 0,3—0,5 мл йодолипола необходимо сделать рентгенограмму. Этого количества контрастного вещества достаточно для установления наличия инородного тела в главном выводном протоке. Если же на снимке дефект заполнения контрастным веществом главного выводного протока не обнаруживается, то исследование надо продолжить, вводя дополнительно 0,5—0,8 мл йодолипола. На повторной сиалограмме видны заполненными контрастной массой все протоки железы. В одном из них, руководствуясь наличием дефекта заполнения, можно обнаружить инородное тело.
В отдельных случаях с помощью сиалографии можно не обнаружить никаких изменений, что объясняется малыми размерами инородного тела. Необходимо через 30 мин повторно произвести рентгенографию слюнной железы. Инородное тело создает препятствие для выделения йодолипола из протока, поэтому на сиалограмме контрастное веществ) располагается за инородным телом. Остальные протоки свободны от йодолипола. Граница между свободной от контрастного вещества периферической частью протока и заполненным йодолиполом центральным его отделом очень четкая, не оставляющая сомнений в наличии инородного тела в протоке железы.
Установить локализацию инородного тела очень важно, ибо единственным методом лечения является хирургическое вмешательство — удаление инородного тела из протока или при расположении его в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы — экстирпация слюнной железы. Попытки удаления инородного тела после рассечения железы редко бывают успешны. Лишь иногда можно рассчитывать на самопроизвольное выделение инородного тела через выводной проток железы. Для этого назначают слюногенную диету и 1% раствор пилокарпина гидрохлорида внутрь (по 8 капель 3 раза в день). Однако такое лечение возможно лишь в отсутствие острых воспалительных явлений в области железы. При наличии же острого сиаладенита лечение должно быть таким же, как при других острых воспалительных заболеваниях слюнных желез.
Острый сиаладенит у больных этой группы наблюдается чаще в области околоушных желез. В связи с этим и в литературе описывается в основном острый паротит. Значительно реже вовлекаются в воспалительный процесс
поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Это объясняют тем, что из поднижнечелюстных и подъязычных, а также малых слюнных желез выделяется слюна, содержащая большое количество муцина, который препятствует проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы. Острый паротит может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах.
Чаще всего имеет место стоматогенный путь распространения инфекции. В протоках железы обычно содержится смешанная микрофлора (стафилококки, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), которая всегда может быть обнаружена в полости рта. Полагают, что этот факт подтверждает проникновение инфекции через устье выводного протока железы.
При гематогенном пути распространения инфекции в железе обнаруживают ту же микрофлору, которая вызвала общее заболевание: при пневмонии — пневмококк, при менингите — менингококк и др. Существует мнение, что наблюдающийся в ряде случаев двусторонний сиала- денит также является следствием гематогенного пути инфицирования.
Наличие значительного количества лимфоидной ткани в слюнных железах и участие этой ткани в патологическом процессе при инфекционных заболеваниях позволили ряду авторов считать более вероятным лимфогенный путь заноса инфекции в слюнные железы. Так, по данным С. М. Ру- башова (1926), первично-воспалительная реакция развивается в лимфоидной ткани и распространяется далее на паренхиму и протоки, вторично поражая их.
Известно, что при многих инфекционных заболеваниях (тиф, дизентерия, скарлатина, пневмония и др.) временно снижается секреторная функция слюнных желез. Явления гипосаливации рефлекторного характера наблюдаются и после хирургических вмешательств на брюшной полости. Общим патологическим процессам, сопровождающимся нарушением питания организма и приводящим к кахексии (злокачественные новообразования, хроническое воспаление органов пищеварительной системы, сердечно-сосудистые расстройства и др.) также соцутствует снижение слюноотделения. Все эти заболевания нередко предшествуют или сопутствуют сиаладениту. Таким образом, гипосаливация является важным моментом в патогенезе острого паротита.
При серозном воспалении наблюдается гиперемия, отек
- 1400
Рис. 32. Фотография больной хроническим интерстициальным паротитом в поздней стадии. Околоушные железы увеличены.
желез. Слюнные железы увеличены значительно (рис. 32). При этом отмечается очаговое уплотнение. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Свободной слюны немного. Из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в уменьшенном количестве.
При сиалометрии выявляется снижение функции слюнных желез (средний показатель 0,5 ± 0,2 мл). При цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые ядра, пласты клеток плоского и Цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется. Все протоки железы и околоушной проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры (см. рис. 29, б, III). На радиосиалограмме определяется резкое укорочение времени МНР в течение 1 мин. В дальнейшем радиоактивность над железой постепенно равномерно снижается. Показатели соответствуют нарушению функции железы чаще II и реже III степени.
На сканограммах отмечается увеличение площади слюнных желез с наличием участков разрежения, что говорит о нарушении концентрационной способности
Рис. 33. Термовизиограммы той же больной, что на рис. 32. В боковых проекциях (а, в) по сравнению с передней (б) в области околоушных желез определяется снижение температуры (черный цвет).
отдельных участков паренхимы. Термовизиографически при любом термотипе лица определяется снижение температуры над пораженными слюнными железами (рис. 33). Гипотермия в области увеличенных желез отражает те цирротические процессы, которые происходят в органе. При ультразвуковом исследовании акустически плотная ткань в среднем составляет 67,2% паренхимы железы. Неспецифическая защита организма (ФАЛ, РИП, ЛАС) значительно снижена не только в период обострения, но и в период ремиссии.
Уровень факторов неспецифической защиты во всех стадиях процесса обусловливает активность течения заболевания: чем ниже этот уровень, тем активнее характер заболевания. Активность процесса клинически определяется частотой обострения и выраженностью его симптомов. Обострение интерстициального сиаладенита возникает чаще при охлаждении в осенне-весенний период. При неактивном течении процесса обострение может наблюдаться один раз в 2—3 года.
Вначале отмечают недомогание и припухание желез. Болей обычно не бывает. Имеется лишь неприятное ощущение в околоушных областях. Иногда, по выражению больных, «железа боится холода». Железа при этом немного уплотняется, но остается подвижной. Выделяющаяся из протока слюна становится мутноватой. При активном течении процесса обострение возникает несколько
год и сопровождается незначительными болями в и желез тянущего характера. Увеличенные железы ятся плотными, слегка болезненными. Регионарные тические узлы увеличиваются, температура тела к повышается до 37—37,5°С.
вставляет интерес интерстициальный сиаладенит жнечелюстных желез. Больных беспокоит появление г:слости в поднижнечелюстных областях (рис. 34). пальпации железы безболезненны, плотны, имеют контуры, подвижны. Изменений слизистой обо- полости рта не определяется. При массировании не всегда удается получить слюну. Клиническая ia напоминает таковую при опухолевом процессе. Jo морфологическое исследование ткани удаленных как впервые отметил Н. Kiittner, указывает на [|ге хронического продуктивного воспаления. Измене- gt;угих слюнных желез не наблюдается. При динами-
и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы. Отмечается набухание эпителия выводных протоков железы. В них скапливается вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легкой форме заболевания может наступить обратное развитие процесса (уменьшается отек, рассасывается инфильтрат, постепенно стихают воспалительные явления). При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойную форму лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках содержится большое количество лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В. В., 1972].
В некоторых случаях, несомненно в связи с изменением состояния реактивности организма на почве инфекционных заболеваний или общих дистрофических нарушений, сиаладенит приобретает тяжелое гангренозное течение, при котором некротический процесс часто распространяется на значительные участки, а иногда на всю железу.
Острый сиаладенит у больных этой группы сходен с эпидемическим паротитом, но отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений и более тяжелым течением.
При гангренозном паротите заболевание обычно протекает бурно. На протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. В тех случаях, когда этот процесс развивается на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, без резкой температурной реакции. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выделяются через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В отдельных случаях заболевание имеет летальный исход.
При серозном и гнойном паротите в случае благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают.
Иногда постинфекционный и послеоперационный паротит бывает двусторонним. Процесс начинается в одной железе, а через 2—3 дня поражается и другая. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева хание слюнной железы, боли во время еды и даже при виде пищи, гнойное отделяемое из выводного протока, позволяют поставить правильный диагноз. При остром сиаладените околоушной и поднижнечелюстной желез нет необходимости производить с целью диагностики сиало- графию, тем более, что в этот период заболевания введение контрастного вещества в железу довольно болезненно. Однако при остром сиаладените на сиалограмме можно отметить лишь сужение протоков железы, по-видимому, вследствие отека их стенок и окружающих тканей. При цитологическом исследовании отделяемого из протока находят значительные скопления нейтрофилов, среди которых располагаются немногочисленные лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги. Из элементов эпителиальной выстилки протоков обнаруживаются небольшое число клеток цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. По нашим наблюдениям, после острого серозного сиаладенита сиало- графическая картина не меняется. Это положение доказано экспериментально при морфологическом исследовании [Сакович А. А., 1976]. В отличие от этого после острого гнойного воспаления железы, сопровождавшегося образованием абсцессов, на основании сиалограммы соответственно участкам бывшего гнойного расплавления можно обнаружить в железе дефект заполнения контрастной массой. В отдельных случаях после тяжелого гангренозного сиаладенита определяется лишь околоушной проток. В отдаленный период после острого гнойного или гангренозного сиаладенита сохранившиеся участки железы выделяют клинически не измененную слюну; количество ее может быть снижено.
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении инфекции нередко поражается лимфоидный аппарат околоушной железы. Поражения поднижнечелюстных и подъязычных желез при этом не наблюдается. Источником инфекции может быть воспалительный процесс в зеве, носоглотке, языке, нижней челюсти и зубах [Герценберг В. Л., 1926].
Во всех случаях процесс начинается с уплотнения какого-либо участка околоушной железы, болезненного при прикосновении. При легкой форме процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2—3 нед, в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей появляется ограниченная припухлость. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноотделения. Слюна, выделяющаяся из протока, несколько мутновата, повышенной вязкости. При этом у большинства больных общее состояние не нарушается, температура тела остается в пределах нормальной. Лишь иногда больные испытывают легкое недомогание и отмечают незначительное повышение температуры тела. При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), повышенная слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия. Воспалительный процесс в области железы постепенно стихает, медленно (на протяжении 2—3 нед) происходит рассасывание инфильтрата. После полного рассасывания функция железы восстанавливается.
При остром лимфогенном паротите средней тяжести температура тела повышается, в области уплотнения железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей, покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать. Иногда гнойник вскрывается в протоки железы, и гной выделяется через устье околоушного протока. В последнем случае воспалительный инфильтрат рассасывается очень медленно, плотный узел в области железы может сохраняться на протяжении нескольких недель. В этом периоде боли не беспокоят больного, узел плотный, слабоподвижный, безболезненный при пальпации. Из околоушного протока выделяется клинически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить признаки острого воспаления. При сиалографии на месте абсцедирующего участка в железе обнаруживается полость, которая при повторном Исследовании (после полного рассасывания инфильтрата) уже не определяется, на месте ее расположения изображение паренхимы и протоков железы отсутствует. Это связано с гибелью отделов железы и последующим- рубцеванием на месте абсцедирующего участка. После полного рассасывания инфильтрата функция железы восстанавливается.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной железе воспалительные явления начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедиро
вание в железе. Процесс ликвидируется после хирургического вскрытия гнойника.
При диагностике лимфогенного паротита нет необходимости применять специальные методы исследования. Характерен анамнез: больной указывает на появление уплотненного, болезненного участка в каком-либо отделе железы. Клиническое течение процесса напоминает таковое при остром лимфадените. О локализации процесса в железе свидетельствует нарушение секреции и выделение гноя из протока. В сомнительных случаях острое воспаление подтверждается при цитологическом исследовании секрета.
Контактный сиаладенит. Заболевание возникает при распространении воспалительного процесса и флегмонозных очагов околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной областей. Обычно сиаладенит выявляют после стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве, а наиболее часто после вскрытия флегмоны. Процесс в слюнных железах, как правило, односторонний, что подтверждает контактное распространение воспаления.
У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, выражается в припухании железы и снижении ее функции. Наличйе сиаладенита подтверждается при цитологическом исследовании секрета слюнной железы. После стихания воспалительных явлений в области флегмонозного очага воспаление в железе прекращается. Легкую форму контактного сиаладенита следует рассматривать как перифокальную реакцию в слюнной железе при гнойно-некротическом воспалительном процессе в клетчаточном пространстве прилежащих областей (флегмона).
Значительно реже встречается контактный сиаладенит средней тяжести. В области околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной железы припухлость становится плотной и болезненной. Наибольшая плотность отмечается в подъязычных железах, но они остаются подвижными. Функция околоушной и поднижнечелюстной желез снижается, в секрете можно определить примесь гноя. После стихания воспаления в области флегмонозного очага указанные признаки воспаления слюнных желез сохраняются иногда 2—3 нед, а затем самопроизвольно исчезают. Применение специального комплекса лечебных процедур, применяемых при остром бактериальном сиаладените, ускоряет процесс выздоровления.
Тяжелой формы течения заболевания мы не наблюдали.
Мы считаем целесообразным обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмонозным процессом, что позволяет своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают сходны. В одних случаях беспокоит периодически появляющееся увеличение железы, в других — болезненная припухлость в области слюнной железы. Может возникнуть абсцесс или, редко, флегмона в окружности железы или ее протока. Как показали наши наблюдения, почти все больные хорошо запоминают ощущения, возникшие у них при попадании инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. Обычно больные отмечают, что они держали во рту щепочку, соломинку, травинку и т. д. Во время приема пищи больной может ощутить укол в подъязычной области или в области щеки. Вслед за уколом появляется чувство неловкости под языком (если инородное тело проникло в поднижнечелюстной проток) или в области щеки (при внедрении его в околоушный проток). Часто попытки устранить инородное тело не дают результатов. После этого продолжать еду больные обычно не могут, так как взятая в рот пища быстро вызывает опухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Через 1—2 ч припухлость исчезает, но вновь появляется во время почти каждого приема пищи.
Некоторое время инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличена. Часто спустя несколько дней вокруг инородного тела, в стенках протока или тканях железы возникает воспалительная реакция. Боли особенно усиливаются во время еды. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается, воспалительные явления соответствуют картине острого сиаладенита.
Характерным отличием заболевания является то, что гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавлением капсулы железы и переходом про-
Рис. 35. Эхосиалограммы околоушных желез при хроническом паренхиматозном паротите, а — начальная стадия заболевания. Определяется акустически мягкая ткань (3' железы с единичными плотными включениями. Хорошо видны листки капсулы (1, 2);
б — клинически выраженная стадия. Около половины поперечника железы (3) занимает акустически плотная ткань (5). Хорошо видны листки капсулы (1, 2); в — поздняя стадия. В основном видна акустически плотная ткань (5). Листки капсулы не определяются.
химы. Изображение околоушной железы иногда трудно отделить от изображения поднижнечелюстной и нередко участка радиоактивности в полости рта.
На термовизиограмме определяется значительное повышение температуры в области околоушной железы при обострении процесса. Однако при ремиссии заболевания температура над железой в пределах нормы или незначительно повышена. На эхосиалограмме отмечается наличие акустически мягкой ткани с единичными плотными включениями в области ткани околоушной железы, листки капсулы выявляются хорошо (рис. 35). Это указывает на преимущественное сохранение сецернирующей паренхимы. Изучение факторов неспецифической защиты организма позволило установить, что она угнетена уже в начальной стадии паренхиматозного паротита.
цесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. Иногда наблюдается самопроизвольное вскрытие гнойника через мягкие ткани — кожу или слизистую оболочку; при этом вместе с гноем нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы, воспалительный процесс длительное время периодически обостряется. По клинической картине заболевание сходно со слюнно- каменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня.
При диагностике прежде всего необходимо установить наличие инородного тела и его локализацию. Часто анамнез позволяет высказать предположение. Определить же расположение инородного тела в ряде случаев трудно. Лишь иногда это удается установить путем пальпации (обычно при локализации инородного тела в околоушном или поднижнечелюстном протоке).
В большинстве случаев наиболее надежным методом определения инородного тела в протоке железы является сиалография. Контрастное вещество следует вводить в проток железы очень медленно и под небольшим давлением. После введения 0,3—0,5 мл йодолипола необходимо сделать рентгенограмму. Этого количества контрастного вещества достаточно для установления наличия инородного тела в главном выводном протоке. Если же на снимке дефект заполнения контрастным веществом главного выводного протока не обнаруживается, то исследование надо продолжить, вводя дополнительно 0,5—0,8 мл йодолипола. На повторной сиалограмме видны заполненными контрастной массой все протоки железы. В одном из них, руководствуясь наличием дефекта заполнения, можно обнаружить инородное тело.
В отдельных случаях с помощью сиалографии можно не обнаружить никаких изменений, что объясняется малыми размерами инородного тела. Необходимо через 30 мин повторно произвести рентгенографию слюнной железы. Инородное тело создает препятствие для выделения йодолипола из протока, поэтому на сиалограмме контрастное веществ) располагается за инородным телом. Остальные протоки свободны от йодолипола. Граница между свободной от контрастного вещества периферической частью протока и заполненным йодолиполом центральным его отделом очень четкая, не оставляющая сомнений в наличии инородного тела в протоке железы.
Установить локализацию инородного тела очень важно, ибо единственным методом лечения является хирургическое вмешательство — удаление инородного тела из протока или при расположении его в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы — экстирпация слюнной железы. Попытки удаления инородного тела после рассечения железы редко бывают успешны. Лишь иногда можно рассчитывать на самопроизвольное выделение инородного тела через выводной проток железы. Для этого назначают слюногенную диету и 1% раствор пилокарпина гидрохлорида внутрь (по 8 капель 3 раза в день). Однако такое лечение возможно лишь в отсутствие острых воспалительных явлений в области железы. При наличии же острого сиаладенита лечение должно быть таким же, как при других острых воспалительных заболеваниях слюнных желез.