В зависимости от тяжести процесса лечение больных острым сиаладенитом заключается в проведении комплекса мероприятий, общих для различных по происхождению острых сиаладенитов. Остановимся на общих принципах и методах комплексного лечения больных этой группы.
В начале заболевания, когда отмечаются лишь признаки серозного воспаления и значительное понижение секреции слюны, лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление слюноотделения. Соответствующая диета способствует увеличению слюноотделения. Кроме того, с целью повышения саливации иногда рекомендуется применять внутрь 3—4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить 50 00.0 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях [Балабанова Р. М. и др., 1982; Алябьева А. П. и др., 1981], оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует накладывать на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять эту процедуру ежедневно в течение 5—10 дней до наступления
Рис. 37. Сиалограмма левой околоушной железы больного паренхиматозным паротитом в поздней стадии. В области железы контрастирован- ные полости значительных размеров. Паренхима железы и протоки не контурируются.
же эпителиальные клетки с измененной морфологией и клетки кубического эпителия.
Сиалографически установлено, что полости в железе достигают значительных размеров (диаметр 5—10 мм) (см, рис. 29, а, III). Паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушной проток может равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами (рис. 37). Радиосиалографически можно установить нарушение функции околоушных желез III степени: хорошо определяется только сосудистый отрезок, а секреторный и экскреторный отрезки отсутствуют или бывают плохо выражены, радиоактивность в железах очень низкая.
На сканограммах и сцинтиграммах изображение железы получить не удается в связи с малым накопле-
эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. При легкой форме острого сиаладенита этого достаточно для купирования процесса.
В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать (процесс средней тяжести), следует дополнительно провести новокаин-пенициллин-стрептомици- новую блокаду по типу короткого блока по А. В. Вишневскому. Подкожную жировую клетчатку над слюнной железой инфильтрируют 0,25% раствром новокаина в количестве 50—100 мл с добавлением 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. После этого применяют внутримышечно пенициллин (по 100 000 ЕД через 4 ч) и стрептомицин (по 250 000 ЕД через 12 ч). Если есть возможность определить чувствительность к антибиотикам микрофлоры, содержащейся в отделяемом из протока воспаленной слюнной железы, то применяют соответствующие антибиотики. В результате блокады воспалительные явления обычно начинают стихать, боли исчезают, общее состояние улучшается. Блокаду следует проводить
При гангренозном сиаладените, который наблюдается при тяжелой форме течения процесса, если возникает некроз обширных участков или всей железы, показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы железы. Ранний разрез при тяжелой форме сиаладе- нита может предупредить некроз паренхимы или ограничить его размеры. При вскрытии капсулы околоушной железы целесообразно пользоваться разрезом по Ковту- новичу, позволяющим создать широкий доступ к железе. Вскрытие поднижнечелюстной железы обычно производят разрезом кожи параллельно основанию нижней челюсти в поднижнечелюстной области. Подъязычную железу вскрывают разрезом слизистой оболочки подъязычной области параллельно гребню подъязычной складки.
После операции рану дренируют, производят орошение антисептиками, антибиотиками, накладывают повязку с гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида. В зависимости от периода воспалительного процесса применяют протеолитические ферменты и препараты, стимулирующие регенерацию в ране. Ведение раны при этих операциях не отличаются от лечения любой гнойной раны.
Особенностью течения процесса при некрозе слюнной железы является длительность отторжения некротических участков паренхимы, иногда это продолжается несколько недель и более двух месяцев. В подобных случаях не исключена возможность образования слюнного свища. При выделении слюны из раны следует назначить препараты, снижающие секрецию железы, и стимулировать процессы демаркации в ране.
Поскольку тяжесть течения острого сиаладенита зависит от степени снижения неспецифической резистентности организма, при средней тяжести и тяжелом течении процесса целесообразно назначать препараты, повышающие ее (витамины, натрия нуклеинат). При остром сиала- дените должны быть учтены все принципы лечения острых инфекционных заболеваний.
Профилактика острого сиаладенита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках заключается в уходе за полостью рта, который осуществляет медицинский персонал. После ирригации 0,5—1% раствором натрия гидрокарбоната и протирания слизистой оболочки рта ватными или марлевыми шариками с целью усиления саливации полость рт^ обрабатывают 0,5—1% раствором лимонной кислоты. В диету рекомендуется включать фруктовые соки, молоко, сухари и другую пищу, повышающую слюноотделение. Если применение пищевых продуктов, усиливающих саливацию, не показано, то следует полоскать полость рта подкисленной кипяченой водой, что повышает количество выделяющейся слюны.
В начале заболевания, когда отмечаются лишь признаки серозного воспаления и значительное понижение секреции слюны, лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление слюноотделения. Соответствующая диета способствует увеличению слюноотделения. Кроме того, с целью повышения саливации иногда рекомендуется применять внутрь 3—4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить 50 00.0 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях [Балабанова Р. М. и др., 1982; Алябьева А. П. и др., 1981], оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует накладывать на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять эту процедуру ежедневно в течение 5—10 дней до наступления
Рис. 37. Сиалограмма левой околоушной железы больного паренхиматозным паротитом в поздней стадии. В области железы контрастирован- ные полости значительных размеров. Паренхима железы и протоки не контурируются.
же эпителиальные клетки с измененной морфологией и клетки кубического эпителия.
Сиалографически установлено, что полости в железе достигают значительных размеров (диаметр 5—10 мм) (см, рис. 29, а, III). Паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушной проток может равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами (рис. 37). Радиосиалографически можно установить нарушение функции околоушных желез III степени: хорошо определяется только сосудистый отрезок, а секреторный и экскреторный отрезки отсутствуют или бывают плохо выражены, радиоактивность в железах очень низкая.
На сканограммах и сцинтиграммах изображение железы получить не удается в связи с малым накопле-
эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. При легкой форме острого сиаладенита этого достаточно для купирования процесса.
В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать (процесс средней тяжести), следует дополнительно провести новокаин-пенициллин-стрептомици- новую блокаду по типу короткого блока по А. В. Вишневскому. Подкожную жировую клетчатку над слюнной железой инфильтрируют 0,25% раствром новокаина в количестве 50—100 мл с добавлением 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. После этого применяют внутримышечно пенициллин (по 100 000 ЕД через 4 ч) и стрептомицин (по 250 000 ЕД через 12 ч). Если есть возможность определить чувствительность к антибиотикам микрофлоры, содержащейся в отделяемом из протока воспаленной слюнной железы, то применяют соответствующие антибиотики. В результате блокады воспалительные явления обычно начинают стихать, боли исчезают, общее состояние улучшается. Блокаду следует проводить
- 4 раза и интервалом 1 — 2 дня (чередуя стороны при двустороннем воспалении). Если в связи с общим состоянием больного антибиотики не показаны, то следует проводить новокаиновую блокаду без них. Внутрь целесообразно назначить сульфаниламиды и десенсибилизирующие препараты. При лечении в стационаре хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола капельным методом или контрикала. Эффективность такого лечения доказана А. А. Саковичем (1976) в эксперименте. В тех случаях, когда наступает гнойное расплавление железы, показано вскрытие абсцесса. Ранние (до появления очага размягчения) разрезы при ограниченном абсцедировании, по мнению большинства авторов, не обеспечивают хорошего оттока гноя из всех отделов железы и могут вызвать образование слюнного свища. В области околоушной железы ткани следует разрезать параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и околоушную фасцию, после чего тупым путем раздвигают ткани железы. Рану дренируют. Первую перевязку делают через 24 ч. Дренирование продолжают до прекращения выделения гноя. Антибиотики или бактериофаг вводят ежедневно до появления из протока прозрачной слюны [Кац А. Г., 1977].
При гангренозном сиаладените, который наблюдается при тяжелой форме течения процесса, если возникает некроз обширных участков или всей железы, показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы железы. Ранний разрез при тяжелой форме сиаладе- нита может предупредить некроз паренхимы или ограничить его размеры. При вскрытии капсулы околоушной железы целесообразно пользоваться разрезом по Ковту- новичу, позволяющим создать широкий доступ к железе. Вскрытие поднижнечелюстной железы обычно производят разрезом кожи параллельно основанию нижней челюсти в поднижнечелюстной области. Подъязычную железу вскрывают разрезом слизистой оболочки подъязычной области параллельно гребню подъязычной складки.
После операции рану дренируют, производят орошение антисептиками, антибиотиками, накладывают повязку с гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида. В зависимости от периода воспалительного процесса применяют протеолитические ферменты и препараты, стимулирующие регенерацию в ране. Ведение раны при этих операциях не отличаются от лечения любой гнойной раны.
Особенностью течения процесса при некрозе слюнной железы является длительность отторжения некротических участков паренхимы, иногда это продолжается несколько недель и более двух месяцев. В подобных случаях не исключена возможность образования слюнного свища. При выделении слюны из раны следует назначить препараты, снижающие секрецию железы, и стимулировать процессы демаркации в ране.
Поскольку тяжесть течения острого сиаладенита зависит от степени снижения неспецифической резистентности организма, при средней тяжести и тяжелом течении процесса целесообразно назначать препараты, повышающие ее (витамины, натрия нуклеинат). При остром сиала- дените должны быть учтены все принципы лечения острых инфекционных заболеваний.
Профилактика острого сиаладенита у тяжелобольных в инфекционных и хирургических клиниках заключается в уходе за полостью рта, который осуществляет медицинский персонал. После ирригации 0,5—1% раствором натрия гидрокарбоната и протирания слизистой оболочки рта ватными или марлевыми шариками с целью усиления саливации полость рт^ обрабатывают 0,5—1% раствором лимонной кислоты. В диету рекомендуется включать фруктовые соки, молоко, сухари и другую пищу, повышающую слюноотделение. Если применение пищевых продуктов, усиливающих саливацию, не показано, то следует полоскать полость рта подкисленной кипяченой водой, что повышает количество выделяющейся слюны.