Синонимы: лучисто-грибковая болезнь, актиномикотический сиаладенит — хроническое воспаление, вызываемое актиномицетами (лучистые грибы).
Поражение слюнных желез отмечено в 2,3% случаев актиномикоза тканей челюстно-лицевой области [Робусто- ва Т. Г., 1983]. Наиболее часто поражается околоушная, реже — поднижнечелюстная, редко — подъязычная железа. В наблюдениях, проведенных нами совместно с
Т. Г. Робустовой (1972), из 25 больных с первичным актиномикозом слюнных желез у 18 были поражены околоушные, а у 5 — поднижнечелюстные и у 2 — подъязычные железы.
В зависимости от путей проникновения возбудителя различают первичный и вторичный актиномикоз слюнных желез. Первичный актиномикоз развивается непосредственно в слюнной железе после проникновения лучистых грибов через выводной проток (иногда вместе с инородным телом) или в результате оседания возбудителя при респираторной, аденовирусной инфекции. Кроме того, возможно первичное развитие актиномикоза лимфатических узлов в слюнной железе. Вторичный актиномикоз возникает вследствие распространения специфического воспалительного процесса на слюнную железу из окружающих тканей.
При гистологическом исследовании слюнной железы, пораженной актиномикозом, обнаруживается диффузное, неспецифическое инфильтративное или пролиферативное воспаление, сопровождающееся распространением соединительной ткани как внутри, так и между отдельными дольками железы, а также воспаление в области всей системы протоков. В одном или в нескольких местах образуются типичные актиномикотические гранулемы или абсцессы, которые вскрываются в систему протоков IHet- zar W., 1942]. В окружности железы развивается хронический продуктивный индуративный воспалительный процесс, что приводит к спаиванию железы с прилежащими
тканями и нередко к распространению на них актиномикотического процесса. При вторичном актиномикозе в отличие от первичного патологические изменения наблюдаются только в отделах железы, которые вовлекаются в воспалительный процесс.
Клиника. В зависимости от характера воспалительной реакции и протяженности процесса принято различать три формы поражения актиномикозом слюнных желез: 1) продуктивный актиномикоз слюнной железы (ограниченный, диффузный); 2) экссудативный актиномикоз слюнной железы (ограниченный, диффузный); 3) актиномикоз лимфатических узлов в слюнной железе.
В нашей клинике на обследовании и лечении находились больные продуктивным и экссудативным актиномикотическим сиаладенитом. Продуктивный ограниченный актиномикоз проявляется уплотнением какого-либо отдела железы, которое постепенно нарастает и превращается в плотный узел, болезненный при пальпации; при этом снижается секреторная функция железы. Такое состояние наблюдается на протяжении нескольких месяцев. Затем наступает период обострения, возникают небольшая болезненность и отек окружающих мягких тканей, которые через несколько дней, а иногда недель стихают, но через короткий срок могут повториться.
При частых обострениях процесс может перейти в диффузный. Продуктивный диффузный актиномикоз характеризуется появлением прогрессирующей припухлости в области всей слюнной железы, нарастанием безболезненного уплотнения, что больше напоминает не воспалительный процесс, а опухоль. Припухлость достигает значительных размеров, но границы железы определяются четко. Цвет кожи над железой не изменяется; она собирается в складку. Выделения слюны из выводного протока не отмечается. Болезнь протекает без повышения температуры тела. При сиалографии определяется сужение всех протоков железы; тень паренхимы нечеткая. При ограниченном процессе эти изменения локализуются лишь в соответствующем поражению участке железы.
Экссудативный ограниченный актиномикоз в начале заболевания характеризуется периодическим припуханием слюнной железы. На этом фоне возникает участок уплотнения, который быстро спаивается с расположенными над ним тканями, где появляется участок размягчения, в области которого через кожу прорывается гной, характерный для актиномикоза. На этом месте иногда длительное время сохраняется свищевой ход. В период абсцедирования отмечаются небольшая болезненность в области очага и незначительное повышение температуры тела. Иногда заболевание возникает на фоне длительно протекающего хронического паренхиматозного паротита. После одного из обострений хронического паротита остается уплотнение ограниченного участка железы, который спаивается с покрывающими его тканями, и возникает абсцедирование. В гное обнаруживаются друзы лучистого гриба. Мы наблюдали развитие экссудативного актиномикоза слюнной железы на фоне слюннокаменной болезни. После абсцедирования в железе конкремент выделился через свищевой ход на коже в поднижнечелюстной области. При обычном течении слюннокаменной болезни подобный симптом не наблюдается.
Диффузный экссудативный актиномикоз в начале заболевания характеризуется припуханием слюнной железы, которое то увеличивается, то уменьшается. Больных беспокоят покалывание, неприятные ощущения, «зуд» в области слюнной железы. Временами температура тела повышается до субфебрильной. Процесс протекает медленно. На фоне стойкой припухлости железы развивается прогрессирующее ее уплотнение. Границы железы определяются хорошо. Пальпация железы малоболезненна. Секреция слюны снижается, и при обострении процесса в секрете определяются гнойные и слизистые хлопьевидные включения. В дальнейшем железа спаивается с окружающими тканями. Часто одновременно в нескольких ее участках появляются очаги гиперемии кожи, возникают боли, повышается температура тела. В случае присоединения гноеродной инфекции боли в железе и повышение температуры тела резко выражены. В этом периоде болезни при локализации процесса в околоушной железе может быть снижен слух и ограничено открывание рта на стороне поражения. Боли при глотании и открывании рта наблюдаются в случае локализации процесса в поднижнечелюст- нои железе. При отхождении гноя через выводной проток воспалительные явления могут на какое-то время затихать. Если воспалительный очаг самопроизвольно или оперативным путем вскрывается наружу, то образуется свищевой ход, который периодически может открываться и закрываться, или же воспалительный процесс может распространяться на окружающие ткани, что приводит к образованию в них ряда актиномикотических очагов.
Диффузный экссудативный актиномикоз поднижнече-
Рис. 55. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы (боковая проекция) больного с полиморфной аденомой. В верхнем отделе железы дефект наполнения, соответствующий опухоли. Выводной проток железы дугообразно изогнут кпереди и книзу, окружает передний полюс новообразования.
Как уже отмечалось, полиморфная аденома нередко развивается в области мягкого и твердого неба. Наиболее часто опухоль обнаруживается на границе мягкого и твердого неба, в той области, где имеется большое количество слизистых небных желез. В указанных участках ротовой полости даже небольшого размера опухоли легко определяются при осмотре и ощупывании. Часто опухоль имеет плотную консистенцию, но в зависимости от клеточного состава она может быть мягко- или упругоэластической.
Опухоль небольших размеров обычно не причиняет беспокойства больному. Большие новообразования мешают приему пищи. Иногда вследствие нарушения подвижности мягкого неба искажается речь. Опухоль может обтурировать область зева, давить на надгортанник и затруднять дыхание.
Мы наблюдали больную с опухолью, которая занимала все твердое и мягкое небо и спускалась настолько низко,
люстной железы мы наблюдали у молодой женщины после попадания в проток инородного тела (травинка). Характерным был анамнез заболевания.
По словам больной, когда она жевала травинку, что-то кольнуло под языком. Попытки убрать травинку из-под языка не увенчались успехом: она проникала все дальше под язык и колола. После этого больная не смогла есть из-за боли под углом челюсти справа. С этими жалобами поступила в стационар. Диагноз: инородное тело в правом поднижнечелюстном протоке.
При рентгеноконтрастиом исследовании на участке протока, прилегавшем к верхнему полюсу железы, обнаружено инородное тело. В дальнейшем произведена попытка удалить травинку, но после вскрытия протока на участке, соответствующем ее расположению, последняя не обнаружена. Отмечен симптом, характерный для актиномикотического процесса в железе: пальпируя железу в ране, мы отметили ее значительную плотность и полное отсутствие выделения слюны из протока. Дальнейшее течение диффузного экссудативного актиномикоза поднижнечелюстной железы было типичным. В поднижнечелюстной области железа стала спаиваться с подкожной жировой клетчаткой и кожей, наступило абсцедирование. При вскрытии абсцесса выделилась травинка. После специфического лечения больная выздоровела.
Если актиномикотический процесс локализуется в поднижнечелюстной железе, то в отдельных случаях наблюдается распространение специфического процесса на группу поднижнечелюстных лимфатических узлов. Очень редко актиномикотический процесс поражает подъязычную железу; при этом последняя увеличивается, значительно уплотняется, а затем спаивается с покрывающей ее слизистой оболочкой. Больных беспокоит боль под языком при движении его и при глотании. Процесс может протекать долго, сравнительно вяло, с периодическими обострениями и образованием свищевых ходов в подъязычной области, из которых выделяется серозно-кровянистая жидкость, содержащая друзы актиномицетов.
Сиалографическая картина при экссудативном актиномикотическом сиаладените характеризуется наличием полостей на участках абсцедирования железы (рис. 43). Эти полости имеют неправильную форму, в отличие от таковых при хроническом паренхиматозном паротите на протяжении 3—4 нед меняются в размерах, а при успешном лечении уменьшаются и затем исчезают. Сиалографи- чески на этом участке обнаруживается незначительная деформация контуров протоков железы или дефект заполнения паренхимы контрастной массой в результате ее склерозирования.
При цитологическом исследовании мазков секрета не выявляется изменений, характерных для актиномикоти-
Паникаровским, В. Д. Ермиловой и 1(975) при аспирационной и пункционной ческое исследование пунктата опухоли 'Зволяет установить правильный диагноз онная биопсия — в 93,9%- Клинически 1ают лишь в 27,6% случаев. Сиалогра-
Синонимы: бугорчатка — инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.
Туберкулез слюнных желез — весьма редкое заболевание (0,5% заболеваний слюнных желез). Он может возникнуть в результате проникновения в слюнные железы возбудителя из туберкулезных очагов, расположенных в различных органах. Пути распространения — лимфогенный и гематогенный, реже через выводной проток. Нередко имеет место распространение инфекционного очага специфического воспаления из соседних областей и тканей. Это происходит при туберкулезном поражении лимфатических узлов, расположенных в слюнной железе или рядом с ней. Чаще процесс возникает у людей в возрасте 30—40 лет, реже — у детей и стариков. Поражается преимущественно околоушная железа.
По клиническому течению различают две формы: экссудативную казеозную и продуктивную склерозирующую. Обе формы могут протекать как ограниченная или диффузная. В нашей клинике на обследовании и лечении находилось 9 больных, из них 3 с продуктивной формой течения и 6 с экссудативной формой туберкулезного сиа- ладенита.
При экссудативном абсцедирующем туберкулезе слюнной железы боль и припухлость иногда возникают после охлаждения или гриппа. Воспалительные явления медленно (в течение от нескольких недель до нескольких месяцев) нарастают. Клиническая картина напоминает обострение хронического неспецифического лимфаденита. Общее состояние изменяется незначительно, появляются слабость и быстрая утомляемость. Температура тела повышается только при обострении.
В случае ограниченного процесса припухлость сохраняется в отдельных (чаще в задненижних) участках железы, а при диффузном припухает вся железа. Кожа над припухлостью вначале не изменяется в цвете и собирается в складку. По мере нарастания воспалительного процесса появляется гиперемия кожи, последняя спаивается с подлежащими тканями. При пальпации в области' железы определяется одно или несколько болезненных уплотне-
тлние контуры. В случае трудностей при а показана эксцизионная биопсия опу- им патогистологическим исследованием, комендуется проводить в том лечебном эром в дальнейшем больную будут опе-
брокачественных эпителиальных опухо- 1ез только хирургическое. Больных с слюнных желез необходимо опериро- Все доброкачественные эпителиальные лиморфной аденомы, удаляют вместе с эрфную аденому — всегда вместе с прими железы. При поверхностном распо- диаметром до 2 см производят частич- 1лезы вместе с опухолью. Если опухоль ,е железы, то выполняют субтотальную Опухоль больших размеров удаляют (паротидэктомия). Такую же операцию
ний, которые постепенно размягчаются; возникают очаги флюктуации.
После вскрытия этих очагов выделяется крошковидный гной. Воспаление стихает, но остается болезненное уплотнение. Из образующегося свищевого хода отмечается гнойное отделяемое; при закрытии свища может развиться повторное обострение. Рот открывается свободно. В полости его изменений слизистой оболочки не обнаруживается. Отмечается снижение выделения слюны из выводного протока пораженной железы. При абсцедировании слюна может содержать гной.
При цитологическом исследовании секрета микобактерии туберкулеза не обнаруживаются, но определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, ретикулярные клетки, плоский и цилиндрический эпителий) .
При сиалографии наблюдается смазанный рисунок протоков. Контрастное вещество выполняет отдельные полости или одну полость — каверну, что характерно для очагового поражения. Сиалографическая картина непораженных участков железы изменяется мало; протоки лишь несколько сужаются, контуры их ровные. При диффузном процессе в области всей железы определяются полости различной величины. Расположенная между ними паренхима определяется нечетко. Характерным признаком считается наличие петрификатов в области железы и на соседних с ней участках (рис. 44).
Гистологически определяются милиарные бугорки, расположенные в дольках железы, окружности выводных протоков, строме и на участках лимфоидной ткани в толще железы. Милиарные бугорки, сливаясь друг с другом, образуют крупные узлы, центральные участки которых подвергаются казеозному распаду. Нередко милиарные бугорки образуются и в окружности каверн. Во многих местах мелкие, а затем и крупные протоки слюнной железы замещаются грануляционной тканью и казеозным распадом. Постепенно наступает атрофия железы, иногда с обызвествлением туберкулезных очагов.
Клиническая картина продуктивного туберкулеза слюнных желез отличается от таковой при экссудативном казеозном процессе. Заболевание развивается с клиническими признаками опухоли. Больные случайно обнаруживают в области слюнной железы припухание в виде отдельного узла. Боли не отмечаются. В дальнейшем этот узел медленно и безболезненно увеличивается, а темпе-
оболочек, внутренних органов и нервной системы. Заболевание встречается довольно редко (менее чем в 0,5% случаев). Инфекция поражает преимущественно околоушную железу во вторичном периоде сифилиса. Во многих монографиях эта патология описывается по материалам других исследователей. Некоторые даже говорят о наличии иммунитета слюнных желез к возбудителю сифилиса, в результате чего слюнные железы вообще не поражаются [Львов П. П., 1938].
Заболевание проявляется в форме подострого, нередко двустороннего сиаладенита, сопровождающегося повышенной саливацией, болью при жевании, глотании и пальпации слюнной железы. Последняя медленно увеличивается и уплотняется. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, безболезненны. Если проводится специфическое лечение препаратами ртути, то может наступить абсцедирование лимфатических узлов, прилежащих к слюнной железе. Этот факт дал основание некоторым авторам утверждать, что во вторичном периоде сифилиса воспаление слюнной железы носит банальный характер и связано с проводившимся специфическим лечением.
В третичном периоде отмечается развитие гумм, приводящее к частичной гибели паренхимы железы и последующему рубцеванию. Мы наблюдали больного с гуммой поднижнечелюстной железы при врожденном сифилисе, которая развивалась на протяжении 6 мес. Железа была безболезненна, неравномерно уплотнена. В передненижнем отделе ее имелось размягчение, при пункции которого получена жидкость, по-видимому, слюна, излившаяся в область распада гуммы. По данным литературы, гуммозный сиаладенит характеризуется болезненным припуха- нием слюнной железы и развитием в ней опухолевидного узла. В дальнейшем узел размягчается и разрешается в виде изъязвления и образования свищевого хода. В патологический процесс могут вовлекаться окружающие ткани. При сифилитическом интерстициальном сиаладените слюнная железа медленно увеличивается. Она плотная, безболезненная и спаяна с окружающими тканями, а потому имеет ограниченную подвижность. При этой форме сиаладенита абсцедирования не наблюдается.
Диагностика сифилиса трудна. Процесс имеет много общих признаков с хроническими сиаладенитами, актиномикозом, туберкулезом и злокачественными опухолями слюнных желез, от которых его необходимо дифференцировать. При сиалографии мы обнаружили дефекты
Рис. 58. Фотография (а) и термовизиограммы (б - г) больной с аденокарциномой правой околоушной железы. На термовизиограммах в прямой (б) и правой боковой (в) проекциях гипертермический очаг над опухолью (белый цвет). Термотип лица холодный.
нижней челюсти и капсулы височно-нижнечелюстного сустава затруднено открывание рта и т. п. По мере роста опухоли отмечается также значительное снижение секреции слюны вплоть до полного ее прекращения. Изъязвление новообразования, определяемое в отдельных случаях, подтверждает диагноз карциномы.
Диагностика злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез основана прежде всего на клинических признаках злокачественности (быстрый рост, неподвижность опухолевого узла, болевой синдром, парез лицевого нерва, метастазирование). Диагноз должен быть
Рис. 59. Сиалограмма правой околоушной железы (боковая проекция) больного с аденокарциномой. На сиалограмме в заднем отделе железы дефект заполнения ее контрастной массой, что соответствует расположению опухоли. Протоки железы на границе с опухолью обрываются. В области новообразования очаги скопления контрастного вещества, попавшего в опухоль через разрушенные протоки. На других участках железы структура протоков и паренхимы не изменена.
подтвержден инструментальными методами исследования слюнных желез и новообразований.
Сиалографию или пантомосиалографию при подозрении на злокачественный процесс рекомендуется проводить с водорастворимыми контрастными веществами, которые рассасываются быстрее, чем масляные. Злокачественные опухоли имеют инфильтративный рост, разрушают паренхиму и протоки железы, в результате чего на сиалограмме определяются дефект заполнения протоков и их деформация на границе с опухолью, а также их фрагментация и обрыв. Иногда в области опухоли появляются контрастные пятна неправильной формы, что связано с попаданием контраста через разрушенные протоки (рис. 59). Особенностью сиалографической картины аденокистозной карциномы (цилиндромы) является сужение просвета протока