денома (смешанная опухоль) наблюда- Даев новообразований слюнных желез 3]. Часто встречается в околоушной Но реже — в поднижнечелюстной и зах. Поражение мягкого и твердого Довольно часто. По данным В. В. Пани- это соответствует 51,8; 9,6; 0,3 и 27,9%. аходят также в щечной области, очень т в области верхней челюсти и других Дюстей. Опухоль одинаково часто встре- у мужчин в возрасте 20—40 лет. инического проявления как по локали- течению процесса является причиной чества диагностических ошибок, педевтики хирургической стоматологии ством Г. А. Васильева была проведена Орой являлось уточнение клиники дан- При обследовании больных, кроме об- етодов исследования, мы использовали скусственное контрастирование и дан- логического исследования (последняя лнена В. В. Паникаровским). Возраст ьных колебался от 21 года до 65 лет. ния, как правило, остается незамечен- окружающие их лица, иногда врачи,
случайно отмечают наличие опухоли в том или другом отделе челюстно-лицевой области. Опухоль не беспокоит, но на протяжении многих лет постепенно и безболезненно увеличивается. Лишь по достижении больших размеров новообразование может затруднять движение нижней челюсти, мешать разжевыванию пищи, глотанию, нарушать речь. Иногда большая опухоль может сдавливать нервные стволы и вызывать боль. Не всегда опухоль располагается на хорошо обозреваемых местах, где ее замечают окружающие. Так, в области твердого и мягкого неба, подъязычной области опухоль обращает на себя внимание больного лишь при значительной величине или случайно выявляется при обследовании полости рта. Врач, обнаружив припухлость, в ряде случаев принимает ее за воспалительный инфильтрат и назначает физиотерапевтические процедуры. На мысль об опухоли наводит безуспешность такого лечения. В анамнезе наблюдавшихся нами больных мы отмечали подобные ошибки. Во всех случаях необычного течения воспалительного процесса следует помнить об опухоли, клинические признаки которой замаскированы наслоившимися воспалительными явлениями.
Опухоль околоушной железы часто располагается в позадичелюстной области. Увеличиваясь, она распространяется на наружную поверхность угла нижней челюсти, приподнимает мочку уха. Задней границей определяемой припухлости могут быть передняя поверхность сосцевидного отростка и грудиноключично-сосцевидная мышца. Развиваясь в области глоточного отростка околоушной железы и достигая значительных размеров, опухоль оттесняет к средней линии боковую стенку глотки. Иногда рост новообразования происходит из долек железы, расположенных на наружной поверхности ветви челюсти. В таких случаях опухоль определяется перед козелком уха и даже при небольших размерах легко обнаруживается при осмотре и ощупывании.
На сиалограмме полиморфная аденома определяется по наличию как бы дефекта наполнения железы. При этом смещенные протоки и дольки железы окружают опухоль со всех сторон или огибают один ее полюс. Состояния протоков слюнной железы позволяет установить доброкачественность течения процесса; протоки и дольки железы, окружающие опухоль, имеют правильное строение (они ровные, контуры их четкие, тень паренхимы железы в окружности опухоли хорошо определяется).
Если опухоль развивается в дольках железы, располо
женных на наружной поверхности ветви нижней челюсти, то она легко определяется на сиалограмме при прямой проекции черепа. Опухоль позадичелюстной области определяется на снимке в боковой проекции черепа, опухоль глоточного отростка — в аксиальной проекции. Очень важно знать расположение опухоли по отношению к ткани железы, так как от этого зависит ход оперативного вмешательства. Не менее важно рентгенологическое подтверждение доброкачественности опухоли.
Полиморфная аденома поднижнечелюстной железы располагается в области поднижнечелюстного треугольника. В большинстве случаев она легко смещается вместе с поднижнечелюстной железой. Часто ее принимают за увеличенный и уплотненный лимфатический узел или слюнную железу. Увеличиваясь* опухоль спускается вниз и в редких случаях достигает ключицы. Такие случаи описаны Н. Heineke (1913) и др.
Нам тоже довелось наблюдать смешанную опухоль поднижнечелюстнои железы размером с голову новорожденного ребенка. Опухоль располагалась на переднебоковой поверхности шеи. Верхней ее границей был край нижней челюсти. В подбородочной области она выступала вперед от уровня годбородка и внизу лежала на уровне ключицы. При сиалографии поднижнечелюстной железы было обнаружено, что проток от устья идет вниз и затем вперед, а слюнная железа располагается на передней поверхности опухоли кпереди от подбородка и ниже его на 4—5 см.
Производя сиалографию, мы установили, что полиморфная аденома поднижнечелюстной железы может располагаться в области передневерхнего ее полюса. В этом случае поднижнечелюстной проток огибает опухоль с дистальной стороны, железа же смещается кзади и вниз.
новообразования в области задневерхнего полюса поднижнечелюстной проток изгибается кпереди и как бы охватывает передний отдел опухоли; железа :я вниз и кпереди (рис. 55). В случае соли в области нижнего полюса подниж-
нечелюстной железы последняя оттесняется вверх. При этом она хорошо прощупывается со стороны полости рта. При центральном расположении опухоли дольки слюнной железы определяются со всех сторон новообразования. Мы считаем, что слалография при полиморфной аденоме слюнных желез является ценным дополнительным методом исследования.
что мешала движению языка. Больная могла дышать только в сидячем положении. При осмотре на нижней поверхности опухоли обнаружены признаки распада тканей, по-видимому, некроз развился вследствие нарушения питания ее центральных отделов. На протяжении недели некротизированная ткань опухоли отторглась, и отверстие стало закрываться. При биопсии установлено строение полиморфной аденомы. Распад опухоли не был характерен для доброкачественного новообразования, но все другие признаки (клинические, рентгенологические, морфологические) подтвердили доброкачественную природу ее. Во время операции найдена капсула, отмечены границы с костной тканью верхней челюсти. На протяжении года осложнений не наблюдалось.
При рентгенологическом исследовании твердого неба на месте расположения опухоли в ряде случаев определяется дефект костной ткани с ровными краями, который при оперативном вмешательстве имеет вид углубления с плотными костными стенками. Однако дефект твердого неба может быть и сквозным.
Полиморфная аденома малых щечных слюнных желез встречается нечасто и, как правило, рано обнаруживается больными. Определив при исследовании в толще щеки плотную ограниченную подвижную, не спаянную с окружающими тканями, опухоль врачи часто диагностируют плотную фиброму и лишь патологогистологическое исследование удаленного новообразования позволяет судить об ее природе.
Определенный интерес представляет произведенное нами сопоставление клинического проявления и патологогистологической картины удаленных нами полиморфных аденом. Так, у больных с плотной бугристой опухолью при патологогистологическом исследовании в одних случаях определялось наличие хрящеподобной ткани, среди отдельных участков которой располагались плотные тяжи и небольшие комплексы эпителиальных клеток с округлоовальными ядрами, в других — имелась картина полиморфной аденомы с преобладанием участков склероза и обызвествления, а в отдельных местах располагалось много слизистых желез с расширенными просветами и скоплением слизи.
При упругоэластической консистенции опухоли мы обнаруживали картину слизистого перерождения эпителиальных комплексов, заключенных в плотную соединительнотканную кагсулу. Иногда опухоль такой консистен-
ции была построена преимущественно из миксоподобной ткани, среди которой определялись железистые опухолевые ходы. Опухоль также была заключена в фиброзную капсулу.
При мягкоэластичной консистенции новообразования гистологически среди элементов полиморфной аденомы обнаружено преимущественное развитие железистоподобных структур. Просветы протоков железистых трубок были расширены и заполнены слизью. На отдельных участках определялось разрастание сосудистых элементов. Изложенные сведения относятся к полиморфной аденоме, протекающей доброкачественно. Однако известно, что эти новообразования дают рецидивы и в 3,6—30% случаев могут озлокачествляться [Пачес А. И., 1983].
Мономорфная аденома (аденолимфома, оксифильная аденома, папиллярная цистаденома и др.) встречается в 6,8% случаев опухолей слюнных желез [Пачес А. И.,
Больных беспокоит наличие безболезненного, медленно увеличивающегося новообразования в области слюнной железы, обычно околоушной. Ускорение роста и появление болезненности отмечаются редко. При обследовании в области слюнной железы выявляется припухлость. Пальпация позволяет определить узел округлой или округлоовальной формы, не спаянный с кожей, мягкой или плотной консистенции, безболезненный, с гладкой или бугристой поверхностью (рис. 56, а). Опухоль имеет четкие границы, подвижна и не спаяна с подлежащими тканями. Поражения ветвей лицевого нерва и метастазирование не наблюдается.
Диагностика. По данным, полученным нами сов- фическая картина та же, что и при полиморфной аденоме.
Сиалотомография при небольшой опухоли дает возможность уточнить ее расположение, форму, распространенность, контуры и структуру. Этот метод особенно показан в тех случаях, когда при сиалографии не получено ожидаемых результатов или встречаются затруднения в расшифровке сиалографической картины опухоли небольших размеров. Наш опыт показал, что при поверхностном расположении новообразования наиболее четко дефект наполнения в области пораженного участка железы выявляется на уровне 1 и 1,5 см; при глубоком расположении— на уровне 2 и 2,5 см.
Применение радиоизотопных методов исследования — сканирования и сцинтиграфии — позволяет установить снижение накопления радионуклида железой в области опухоли, где определяется дефект радиоактивности. Размер и расположение дефекта зависят от размеров новообразования и его расположения в паренхиме железы. При краевом расположении опухоли определяется дефект накопления радионуклида на участке железы, соответствующем новообразованию. Если опухоль небольших размеров (диаметром 1,5—2 см) располагается в центральных отделах железы, то дефект накопления радионуклида выявить трудно, отмечается лишь снижение радиоактивности. Для цистаденолимфомы повышение накопления радионуклида характерно над новообразованием или сцин- тиграмма соответствует показателям нормы.
При термовизиографии на термовизиограммах обнаруживается гипотермическая или изотермическая реакция (рис. 56, б, в, г). Особенно хорошо определяется снижение температуры над доброкачественной опухолью у лиц с горячим термотипом. У отдельных больных с полиморфной аденомой больших размеров наблюдается мозаичная термокартина с наличием над опухолью участков гипотермии и гипертермии.
Эхографическая картина характеризуется четкими сигналами от наружного и внутреннего листков капсулы опухоли. Ткань опухоли преимущественно акустически мягкая. Плотные включения свидетельствуют о наличии в опухоли фиброзного компонента. Можно определить размеры опухоли (рис. 57, а). На одномерной эхограмме видны отраженные сигналы наружной и внутренней стенок опухоли, между которыми располагается патологический очаг — опухоль. На двумерной эхограмме опухоль определяется в виде неоднородных участков, полостей, которые производят при рецидиве полиморфной аденомы. При всех оперативных вмешательствах сохраняют лицевой нерв.
Новообразования малых слюнных желез можно удалять в поликлинике. Операцию проводят под местным обезболиванием (инфильтрационным или проводниковым). Целесообразно не вылущивать, а иссекать опухоль с участками здоровой ткани. При локализации опухоли в области твердого неба ее иссекают вместе с участком слизистой оболочки и надкостницей. Рана, образовавшаяся после удаления новообразования, заживает вторичным натяжением под йодоформной турундой. Следует отметить, что в поликлинических условиях в ряде случаев можно удалять опухоли малых слюнных желез диаметром не более 1,5—2 см, расположенные не на твердом небе.
случайно отмечают наличие опухоли в том или другом отделе челюстно-лицевой области. Опухоль не беспокоит, но на протяжении многих лет постепенно и безболезненно увеличивается. Лишь по достижении больших размеров новообразование может затруднять движение нижней челюсти, мешать разжевыванию пищи, глотанию, нарушать речь. Иногда большая опухоль может сдавливать нервные стволы и вызывать боль. Не всегда опухоль располагается на хорошо обозреваемых местах, где ее замечают окружающие. Так, в области твердого и мягкого неба, подъязычной области опухоль обращает на себя внимание больного лишь при значительной величине или случайно выявляется при обследовании полости рта. Врач, обнаружив припухлость, в ряде случаев принимает ее за воспалительный инфильтрат и назначает физиотерапевтические процедуры. На мысль об опухоли наводит безуспешность такого лечения. В анамнезе наблюдавшихся нами больных мы отмечали подобные ошибки. Во всех случаях необычного течения воспалительного процесса следует помнить об опухоли, клинические признаки которой замаскированы наслоившимися воспалительными явлениями.
Опухоль околоушной железы часто располагается в позадичелюстной области. Увеличиваясь, она распространяется на наружную поверхность угла нижней челюсти, приподнимает мочку уха. Задней границей определяемой припухлости могут быть передняя поверхность сосцевидного отростка и грудиноключично-сосцевидная мышца. Развиваясь в области глоточного отростка околоушной железы и достигая значительных размеров, опухоль оттесняет к средней линии боковую стенку глотки. Иногда рост новообразования происходит из долек железы, расположенных на наружной поверхности ветви челюсти. В таких случаях опухоль определяется перед козелком уха и даже при небольших размерах легко обнаруживается при осмотре и ощупывании.
На сиалограмме полиморфная аденома определяется по наличию как бы дефекта наполнения железы. При этом смещенные протоки и дольки железы окружают опухоль со всех сторон или огибают один ее полюс. Состояния протоков слюнной железы позволяет установить доброкачественность течения процесса; протоки и дольки железы, окружающие опухоль, имеют правильное строение (они ровные, контуры их четкие, тень паренхимы железы в окружности опухоли хорошо определяется).
Если опухоль развивается в дольках железы, располо
женных на наружной поверхности ветви нижней челюсти, то она легко определяется на сиалограмме при прямой проекции черепа. Опухоль позадичелюстной области определяется на снимке в боковой проекции черепа, опухоль глоточного отростка — в аксиальной проекции. Очень важно знать расположение опухоли по отношению к ткани железы, так как от этого зависит ход оперативного вмешательства. Не менее важно рентгенологическое подтверждение доброкачественности опухоли.
Полиморфная аденома поднижнечелюстной железы располагается в области поднижнечелюстного треугольника. В большинстве случаев она легко смещается вместе с поднижнечелюстной железой. Часто ее принимают за увеличенный и уплотненный лимфатический узел или слюнную железу. Увеличиваясь* опухоль спускается вниз и в редких случаях достигает ключицы. Такие случаи описаны Н. Heineke (1913) и др.
Нам тоже довелось наблюдать смешанную опухоль поднижнечелюстнои железы размером с голову новорожденного ребенка. Опухоль располагалась на переднебоковой поверхности шеи. Верхней ее границей был край нижней челюсти. В подбородочной области она выступала вперед от уровня годбородка и внизу лежала на уровне ключицы. При сиалографии поднижнечелюстной железы было обнаружено, что проток от устья идет вниз и затем вперед, а слюнная железа располагается на передней поверхности опухоли кпереди от подбородка и ниже его на 4—5 см.
Производя сиалографию, мы установили, что полиморфная аденома поднижнечелюстной железы может располагаться в области передневерхнего ее полюса. В этом случае поднижнечелюстной проток огибает опухоль с дистальной стороны, железа же смещается кзади и вниз.
новообразования в области задневерхнего полюса поднижнечелюстной проток изгибается кпереди и как бы охватывает передний отдел опухоли; железа :я вниз и кпереди (рис. 55). В случае соли в области нижнего полюса подниж-
нечелюстной железы последняя оттесняется вверх. При этом она хорошо прощупывается со стороны полости рта. При центральном расположении опухоли дольки слюнной железы определяются со всех сторон новообразования. Мы считаем, что слалография при полиморфной аденоме слюнных желез является ценным дополнительным методом исследования.
что мешала движению языка. Больная могла дышать только в сидячем положении. При осмотре на нижней поверхности опухоли обнаружены признаки распада тканей, по-видимому, некроз развился вследствие нарушения питания ее центральных отделов. На протяжении недели некротизированная ткань опухоли отторглась, и отверстие стало закрываться. При биопсии установлено строение полиморфной аденомы. Распад опухоли не был характерен для доброкачественного новообразования, но все другие признаки (клинические, рентгенологические, морфологические) подтвердили доброкачественную природу ее. Во время операции найдена капсула, отмечены границы с костной тканью верхней челюсти. На протяжении года осложнений не наблюдалось.
При рентгенологическом исследовании твердого неба на месте расположения опухоли в ряде случаев определяется дефект костной ткани с ровными краями, который при оперативном вмешательстве имеет вид углубления с плотными костными стенками. Однако дефект твердого неба может быть и сквозным.
Полиморфная аденома малых щечных слюнных желез встречается нечасто и, как правило, рано обнаруживается больными. Определив при исследовании в толще щеки плотную ограниченную подвижную, не спаянную с окружающими тканями, опухоль врачи часто диагностируют плотную фиброму и лишь патологогистологическое исследование удаленного новообразования позволяет судить об ее природе.
Определенный интерес представляет произведенное нами сопоставление клинического проявления и патологогистологической картины удаленных нами полиморфных аденом. Так, у больных с плотной бугристой опухолью при патологогистологическом исследовании в одних случаях определялось наличие хрящеподобной ткани, среди отдельных участков которой располагались плотные тяжи и небольшие комплексы эпителиальных клеток с округлоовальными ядрами, в других — имелась картина полиморфной аденомы с преобладанием участков склероза и обызвествления, а в отдельных местах располагалось много слизистых желез с расширенными просветами и скоплением слизи.
При упругоэластической консистенции опухоли мы обнаруживали картину слизистого перерождения эпителиальных комплексов, заключенных в плотную соединительнотканную кагсулу. Иногда опухоль такой консистен-
ции была построена преимущественно из миксоподобной ткани, среди которой определялись железистые опухолевые ходы. Опухоль также была заключена в фиброзную капсулу.
При мягкоэластичной консистенции новообразования гистологически среди элементов полиморфной аденомы обнаружено преимущественное развитие железистоподобных структур. Просветы протоков железистых трубок были расширены и заполнены слизью. На отдельных участках определялось разрастание сосудистых элементов. Изложенные сведения относятся к полиморфной аденоме, протекающей доброкачественно. Однако известно, что эти новообразования дают рецидивы и в 3,6—30% случаев могут озлокачествляться [Пачес А. И., 1983].
Мономорфная аденома (аденолимфома, оксифильная аденома, папиллярная цистаденома и др.) встречается в 6,8% случаев опухолей слюнных желез [Пачес А. И.,
- . Аденолимфома встречается преимущественно у мужчин старше 40 лет и располагается обычно в толще слюнной железы [Клементов А. В., 1975]. Преимущественного поражения какого-либо пола или возраста не отмечено [Панйкаровский В. В., 1966]. Источник развития аденом — эпителий концевых отделов и выводных протоков слюнных желез. В основе возникновения опухолей лежат, по-видимому, врожденные дефекты развития или хроническое воспаление слюнных желез. Это новообразование доброкачественное, однако возможно рецидивирование после нерадикального хирургического удаления. Мономорфная аденома по клинической картине очень напоминает полиморфную, поэтому в большинстве случаев установить диагноз можно только после патологогистологического изучения удаленного новообразования.
Больных беспокоит наличие безболезненного, медленно увеличивающегося новообразования в области слюнной железы, обычно околоушной. Ускорение роста и появление болезненности отмечаются редко. При обследовании в области слюнной железы выявляется припухлость. Пальпация позволяет определить узел округлой или округлоовальной формы, не спаянный с кожей, мягкой или плотной консистенции, безболезненный, с гладкой или бугристой поверхностью (рис. 56, а). Опухоль имеет четкие границы, подвижна и не спаяна с подлежащими тканями. Поражения ветвей лицевого нерва и метастазирование не наблюдается.
Диагностика. По данным, полученным нами сов- фическая картина та же, что и при полиморфной аденоме.
Сиалотомография при небольшой опухоли дает возможность уточнить ее расположение, форму, распространенность, контуры и структуру. Этот метод особенно показан в тех случаях, когда при сиалографии не получено ожидаемых результатов или встречаются затруднения в расшифровке сиалографической картины опухоли небольших размеров. Наш опыт показал, что при поверхностном расположении новообразования наиболее четко дефект наполнения в области пораженного участка железы выявляется на уровне 1 и 1,5 см; при глубоком расположении— на уровне 2 и 2,5 см.
Применение радиоизотопных методов исследования — сканирования и сцинтиграфии — позволяет установить снижение накопления радионуклида железой в области опухоли, где определяется дефект радиоактивности. Размер и расположение дефекта зависят от размеров новообразования и его расположения в паренхиме железы. При краевом расположении опухоли определяется дефект накопления радионуклида на участке железы, соответствующем новообразованию. Если опухоль небольших размеров (диаметром 1,5—2 см) располагается в центральных отделах железы, то дефект накопления радионуклида выявить трудно, отмечается лишь снижение радиоактивности. Для цистаденолимфомы повышение накопления радионуклида характерно над новообразованием или сцин- тиграмма соответствует показателям нормы.
При термовизиографии на термовизиограммах обнаруживается гипотермическая или изотермическая реакция (рис. 56, б, в, г). Особенно хорошо определяется снижение температуры над доброкачественной опухолью у лиц с горячим термотипом. У отдельных больных с полиморфной аденомой больших размеров наблюдается мозаичная термокартина с наличием над опухолью участков гипотермии и гипертермии.
Эхографическая картина характеризуется четкими сигналами от наружного и внутреннего листков капсулы опухоли. Ткань опухоли преимущественно акустически мягкая. Плотные включения свидетельствуют о наличии в опухоли фиброзного компонента. Можно определить размеры опухоли (рис. 57, а). На одномерной эхограмме видны отраженные сигналы наружной и внутренней стенок опухоли, между которыми располагается патологический очаг — опухоль. На двумерной эхограмме опухоль определяется в виде неоднородных участков, полостей, которые производят при рецидиве полиморфной аденомы. При всех оперативных вмешательствах сохраняют лицевой нерв.
Новообразования малых слюнных желез можно удалять в поликлинике. Операцию проводят под местным обезболиванием (инфильтрационным или проводниковым). Целесообразно не вылущивать, а иссекать опухоль с участками здоровой ткани. При локализации опухоли в области твердого неба ее иссекают вместе с участком слизистой оболочки и надкостницей. Рана, образовавшаяся после удаления новообразования, заживает вторичным натяжением под йодоформной турундой. Следует отметить, что в поликлинических условиях в ряде случаев можно удалять опухоли малых слюнных желез диаметром не более 1,5—2 см, расположенные не на твердом небе.