1. Экспериментальная оценка интенсивности транслокации микрофлоры в лимфоузлы и ткань печени при АС была проведена нами совместно с С. И. Воротынцевым на 22 молодых крысах-самцах линии Вистар весом от 180 до 220 г. Животные содержались в клетках по две особы при температуре 18- 20°С, получали воду и пишу без ограничений.


Моделирование терминальной стадии РГП осуществляли по 7 методике Ф.Ф. Усикова (1984), выполняя аппендэктомию и оставляя в брюшной полости перевязанный аппендикс на 72 часа, когда развивался АС с ПОН.
Крысы были разделены на 4 группы. Первую (контрольную) группу составляли 4 крысы, у которых перитонит моделировали под тиопенталовым наркозом в дозе 40—60 мг/кг. Во вторую вошли 5 животных, у которых для анестезии и последующего введения (1 раз в сутки) использовали калипсол и ГОМК в дозах 80 мг/кг и 100 мг/кг соответственно. В остальных группах моделирование терминальной стадии РГП выполняли аналогично контрольной, но дополнительно вводили: в 3-й группе (6 крыс)
  • 10% HAES-стерил, в 4-й группе (6 крыс) — перфторан. HAES- стерил и перфторан вводили в течении 72 часов в дозе 10 мл/кг. Внутрибрюшинное введение используемых средств осуществляли пункционно 1 раз в сутки.

Забор тканей для исследования выполняли через 72 часа, после чего крысы выводились из эксперимента с помощью воздушной эмболии. Кусочки тканей весом 30 до 300 мкг в стерильных флаконах, содержащих 1 мл 0,9% NaCl, доставлялись в бак- лабораторию в среднем через 30-40 минут, где проводилось количественное определение бакобсеменённости. ТКМ у крыс 1-й группы представлены в табл. 7.4.
Таблица 7.4
ТКМ при АС с ПОН после наркоза тиопенталом Na
Бакобсеменённость (КОЕ/г)
Ткани 1 2 3 4
Л/узлы 9,6 х 107 6,1 X Ю7 4,1 х 107 2,0 х 1У»
О
X
Печень 2,6 х Ю7 4,1 х Ю7 3,2 х 105 - 2,2 х 107


Из представленных данных следует, что у всех подопытных животных имелась такая массивная обсеменённость кишечной

7 микрофлорой, которая всегда вызывает АС. ТКМ при АС с ПОН после наркоза ГОМК с калипсолом, как видно из табл. 7.5, сви-
Таблица 7.5
Бакобсеменённость (КОЕ/г)
ТКМ при АС с ПОН после наркоза ГОМК с калипсолом

Ткани
1
2
3
4
5

Л/узлы
3,7 х 108
1,9 х Ю9
О
X
•п
1,5 х 107
5,6 х 107
4,7 х 108

Печень
1,2 х 108
4,1 х 1Г
9,2 х 108
6,6 х 107
7,3 х 107
2,4 х 108


детельствует, что использование антиноцицептивных средств для наркоза при АС с ПОН увеличивает бакосеменённость в 10 раз. Это обстоятельство может явиться следствием улучшения крово- и лимфообращения в спланхнитической области, которое сопровождает инотропный эффект ГОМК и гипертен- зивное свойство калипсола.
ТКМ после применения HAES-сгерила представлена в табл.
Таблица 7.6
ТКМ при АС с ПОН и после применения HAES-стерила
Бакобсеменённость (КОЕ/г)

Ткани
1
2
3
4
5
6

Л/Уэты
4,9х ltfgt;
1,9х 10?
54х 107
2,2х И)7
1,8х Ю7
1,4х Ю7
2,1х Ю7

Печень
1,2х 10s
4,6х Ю7
8,6х 10»
1,8х Ю7
1,9 х 1#
ъ
X
3,4х Ю1

  1. Как видно из табл. 7.6, использование при АС с ПОН раствора гидроксиэтилкрахмала сопровождалось вдвое меньшим, чем у контрольной группы подопытных животных, обсеменением брыжеечных лимфоузлов. Однако содержание патогенной микрофлоры в ткани печени не имело статистически достоверных отличий от обсеменённости этой ткани контрольных животных.

ТКМ при АС с ПОН после применения перфгорана представлена в табл. 7.7.
Как видно из табл. 7.7, обсеменённость микрофлорой лимфоузлов брыжейки после применения перфгорана оказалась в

Бакобсеменённость (КОЕ/г)
ТКМ при АС с ПОН после применения перфторана

Ткани
1
2
3
4
5
6

Д/узлы
7,9х I#
9,6х 1amp;
2,8х 1$
3,0х 108
6,7х Ю7
1,1х Ю7
1,1х 10?

Печень
6,0 X 1 amp;
8,5 х Ю7
3,2х 1(Р
3,7х 10**
2,4 х 107
2,5х 107
1,4х 10й


45 раз больше, чем в контрольной группе подопытных животных с АС и ПОН. Бакобсеменённость ткани печени увеличивалась у подопытных крыс в среднем в 16 раз. Эти данные подчеркивают уникальный дренирующий микроциркуляцию и лимфатическую систему эффект перфторана. Однако усиление микробной нагрузки чревато ростом эндотоксинемии, а, значит, стимуляцией механизмов пато- и танатогенеза АС с ПОН.
  1. Реанимационная антибактериальная терапия

должна быть способной оказывать бактерицидное действие даже при 50-ти кратном увеличении микробной нагрузки, которой чревата посиндромная терапия. Преимущественно перед другими АБ имеют карбапенемы и гликопептиды.
Карбапенемы. Первым препаратом этой группы является имепенем, который появился в клинике в 1986 году. В лекарственной форме имепенем соединён с циластатином, который не имеет антимикробных свойств, но ингибирует почечный фермент дегидропептидазу-1, которая инактивирует имепенем. Меропенем устойчив к почечной дегидропептидазе и применяется без циластатина. Карбапенемы имеют самый широкий спектр антимикробного действия среди всех антибактериальных препаратов. Они высокоактивны относительно большинства грамм(-) бактерий, анаэробов, некоторых грамм(+) кокков (стрептококки, пневмококки), акгиномицетов и проявляют сдержанную активность относительно стафилококков и энтерококков (кроме Е. faecium), листерий. Меропенем активнее име-

7 пенема относительно грамм(-) Enterobacteriaceae и P. Aeruginosa и уступает имепенему по действию на грамм(+) кокки. Карбапе- немы являются антибиотиками резерва и назначаются д ля лечения тяжелых госпитальных инфекций разной локализации и сепсиса. Эффективны при лечении инфекций в реанимации и у больных с агранулоцитозом. При угрожающих для жизни инфекциях неизвестной этиологии карбапенемы могут назначаться как средства 1-го ряда эмпирической монотерапии.
Гликопептиды — единственная группа антибактериальных препаратов, стойко сохраняющая высокую активность в отношении устойчивых стафилококков и энтерококков и имеющая клиническую эффективность при инфекциях, вызываемых этими микроорганизмами. Из двух применяемых гликопептидов — ванкомицина и тейкопланина — последний ещё мало известен врачам.
В основе антимикробного действия тейкопланина лежит подавление синтеза клеточной стенки микроорганизмов на стадии полимеризации пептидогликана. Спектр действия тейкопланина ограничивается лишь грамположительными аэробными и анаэробными микроорганизмами, на которые антибиотик действует бактерицидно. К тейкопланину чувствительны стафилококки, устойчивые к бензилпенициллину и полусинтети- ческим пенициллинам, множественно устойчивые к другим группам антибиотиков. Установлен и подтвержден клинически синергизм при сочетании тейкопланина с аминогликозидами (гентамицином, тобрамицином, амикацином) и многими Ь-лак- тамными антибиотиками (цефалоспоринами, пиперацил- лин/тазобакгамом, карбапенемами и др.) К тейкопланину чувствительны стрептококки всех групп — А, В, С, G (превосходит ванкомицин в 2—6 раз), S. pneumoniae (в том числе штаммы, устойчивые к бензилпенициллину), энтерококки — Е. faecalis, Е. faecium, Е. durans и др. Наметившаяся тенденция к распросг-

ранению устойчивых к гликопептидам энтерококков должна 7 настораживать врачей и способствовать ограничению бездумного применения этой высокоэффективной группы антибиотиков.
К тейкопланину чувствительны и другие грамположительные бактерии:              Listeria              monocytogenes,              большинство              видов
Coiynebacterium spp., включая С. jeikeium (один из возбудителей оппортунистических инфекций, осложняющих течение СПИДа). Среди анаэробов к антибиотику чувствительны большинство видов Clostridium, включая С. perfringens, С. difficile, Propionibacterium acnes. Представители Leuconostos spp. и Lactobacilles spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Nocardia asteroides обычно устойчивы к тейкопланину. На грамотрицательные бактерии тейкопланин не действует.
Внедрение в клиническую практику тейкопланина — представителя антибиотиков группы гликопептидов — существенно расширяет возможности современной антибактериальной терапии устойчивых форм стафилококковой и стрептококковой инфекций. Такие важные преимущества тейкопланина перед ван- комицином (основоположником группы гликопептидов), как лучшая переносимость (по частоте возникновения и тяжести проявления побочных реакций) и пролонгированная фармакокинетика, обусловливают возможность длительного использования антибиотика. Режимы назначения тейкопланина предусматривают его применение внутривенно (короткое введение в течение 3—5 минут) и внутримышечно — один раз в сутки после нагрузочной терапии (два раза в сутки) в первый день лечения. Указанные особенности тейкопланина обеспечивают и благоприятные фармакокинетические показатели, сравнимые со стоимостью лечения ванкомицином при одинаковых сроках его назначения (суточная доза тейкопланина в пять раз ниже соответствующей дозы ванкомицина; режимы лечения тейкопла- нином при их тщательном соблюдении не требуют постоянного

7 мониторинга фармакокинетики; редкие тяжелые реакции; возможность введения один раз в сутки). Наряду с этим, выраженные преимущества тейкопланина перед ванкомицином не означают возможность его бездумного применения в клинике. Четкое обоснование показаний к назначению, микробиологический и при необходимости фармакокинетический мониторинг для предупреждения формирования резистентности и развития токсических реакций при передозировке являются условиями длительного сохранения этой группы антибиотиков в арсенале эффективных средств лечения инфекций, вызываемых полире- зистентными грамположительными микроорганизмами.