MED24INfO

1. Отсутствие приемлемого решения проблемы сепсиса подчеркивает стабильно высокая летальность. Мы хотели бы обратить внимание на то, что у больных с распространенным и общим перитонитом непосредственной причиной смертности оказывается не перитонит (часто от него не остается и следов на вскрытии), а глубокие изменения в паренхиматозных органах, вызванные перитонеальной интоксикацией. Благодаря энергичному лечению, включавшему радикальное удаление источника перитонита, тщательную санацию брюшной полости на операционном столе, перитонеальный диализ, форсированный диурез, местную и общую антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, гипербари- ческую оксигенацию, повторные чревосечения, с перитонитом удавалось справиться. Больные его пережили, но на этом этапе лечения развилась морфофункциональная недостаточность важнейших органов и систем, в результате чего наступала смерть. Иными словами, комплексная программа лечения перитонита позволяла ликвидировать воспалительный процесс в брюшной полости и тем самым увеличить продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде. Однако она не предотвращала развития ряда патологических состояний, предрешивших трагический исход. Эти патологические состояния, проявляющиеся признаками системной или органной недостаточности, становились самостоятельными, принимали манифестирующее течение

и,              несмотря на редукцию перитонита, являлись основной причиной летальных исходов. Клиническая картина полиорганной недостаточности у этих больных была достаточно четко очерчена и включала респираторный дистресс-синдром, печёночно-почечную недостаточность, образование стрессовых язв, коагулопа- тию, поражение центральной нервной системы.

Сложившаяся ситуация позволяет заключить, что сепсис —              7
это не только клиническая или патофизиологическая, но в не меньшей степени биологическая проблема. Не случайно сохраняется интерес к биологической сущности сепсиса и почти в каждой работе обсуждается этот вопрос, хотя и в самом общем, не конкретизированном виде. Недостаточный учет или игнорирование биологической сущности сепсиса до сих пор является одной из причин отсутствия полноценной общей теории сепсиса, о необходимости которой писали многие исследователи.
Все предложенные теории, разработанные в значительной степени исходя из различных позиций (этиологической, патогенетической, клинической) или на основе тех или иных частных проявлений этого патологического процесса, весьма далеки от решения узловых вопросов проблемы сепсиса. Эффективность лечения пациентов с септическим шоком оказалась намного ниже предполагаемой теоретически, что и породило негативное отношение клиницистов к этим теориям, которые в настоящее время, в известной мере, теряют свое значение.
Несостоятельность этих теорий в значительной степени обусловлена тем, что о сепсисе сложилось представление как о чисто патологическом процессе, лишенном каких-либо защитных функций. Вместе с тем природа избрала принцип адаптивного снижения или даже прекращения функций. В состоянии абиоза организм сохраняет реальную возможность возобновления жизни при восстановлении соответствующих условий.
Основными защитными компонентами гипобиотической реакции являются снижение потребности организма в кислороде, воде и энергетических субстратах, снижение чувствительности к гипоксии, повышение толерантности к токсичным веществам, сохранение энергетических и функциональных ресурсов, необходимых для выхода из гипобиоза, предупреждение развития функциональных и органических повреждений орга-

7. нов (Д.М. Шерман, 2003). Однако такое приспособление реально ограничивает возможности организма в борьбе за существование по сравнению с возможностями активных реакций. Развитие компенсаторных реакций обеспечивает возмещение утраченных структур и функций.

Возникновение и совершенствование приспособительных реакций стало мощным стимулом прогрессивной эволюции млекопитающих. Активные поведенческие реакции, особенно прогностического характера, дали возможность организму не только надежно приспособиться к изменчивым условиям среды обитания, но и избежать воздействий опасных повреждающих факторов.
По мере погружения в естественный физиологический гипобиоз развивается минимизация функций на основе регуляторной изоляции высших образований головного мозга от условных и безусловных сигналов, даже ноцицептивных, в целях предупреждения истощения нейронов. Подобное происходит при введении человека в фармакологический гипобиоз, который, как правило, начинается медикаментозной изоляцией высших образований головного мозга. В этом, собственно, заключается сущность современного анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
В д лительном процессе эволюции совершенствование приспособительных механизмов шло по пути нарастания способности опережать реальные события внешнего мира своими предупредительными реакциями, подготавливая организм к встрече с этими событиями. Поэтому у человека отпала необходимость в осуществлении реакций угнетения жизнедеятельности. Однако физиологические механизмы защитных реакций сохранялись. Эволюция сохранила у человека и у высших млекопитающих древний генетический механизм гипобиоза, о чем свидетельствуют зимняя спячка и другие виды физиологического

угнетения жизнедеятельности, в том числе и "суточный" гипо- 7 биоз в виде обычного физиологического сна.
При повреждающих воздействиях у человека и высших млекопитающих последовательно срабатывают все механизмы реактивности организма. Первоначально экстренно запускаются поведенческие приспособительные реакции "избегания” или "борьбы" с соответствующими вегетативными компонентами.
Затем развертываются компенсаторные реакции, а вслед за ними — ОАС (Г. Селье, 1936). Однако при тяжелом, угрожающем жизни экстремальном воздействии эти реакции оказываются несостоятельными. Более того, в результате бурного, расточительного и неоправданного расходования функциональных и энергетических ресурсов при воспалительном катаболизме они снижают вероятность выживания.
Опасное для жизни экстремальное воздействие приводит к нарушениям функций поврежденного органа или нарушениям биологической устойчивости организма. При этом болевая им- пульсация из первоначального сигнала бедствия быстро превращается в своеобразный "шум", заглушающий или искажающий регуляторную сигнальную неболевую аварийную импулъсацию. Поэтому боль ослабляет полезные и усиливает патологические компоненты экстремальной реакции, усугубляет течение патологического процесса. Интенсивная боль может полностью блокировать пусковой механизм гипобиоза, и организм погибает в ближайшие минуты от бионеустойчивости. Отсюда вполне закономерна традиционная борьба с болевым синдромом. Следует подчеркнуть, что организм сам пытается устранить губительное влияние болевого "шума" развитием типичной для шока анальгезии.
Растормаживание древнего механизма гипобиоза при опасном для жизни экстремальном воздействии отнюдь не случайный процесс. Это проявление универсальной биологической за-

7. кономерности и один из механизмов осуществления меры ответных реакций. Однако в силу своего древнего происхождения реализуемые механизмом гипобиоза реакции при биологической катастрофе уже давно не свойственны современной нервной организации человека и высших млекопитающих, не сопровождаются гармоничным снижением жизнедеятельности организма и поэтому таят в себе реальную угрозу для жизни (Д. М. Шерман).

Пусковым механизмом гипобиоза, скорее всего, служит системный гипоэроз, который нарушает функционирование энергоёмких трансмембранных ионных потоков и повышает осмо- лярность цитозоля МКТ в среднем на 40—50 мосм/л. Поступательное нарушение биологической устойчивости происходит в результате гиперосмии, т.к. 1 моем соответствует 19 мм рт. ст. силы давления. Следовательно, неизбежная по закону изоосмо- лярности внутриклеточная гипергидратация вызывается давлением в 760-950 мм рт. ст. В свою очередь, это приводит к увеличению массы клеток, на что их объем возрастает пропорционально V3, а поверхность — S2. Неизбежная дискомпартмениза- ция вместе с гипоэргозом приводят к снижению интенсивности метаболизма и уменьшению энергопотребносги. По существу реакция гипобиоза обладает определёнными пределами надёжности и строго лимитирована сроками своего эффективного действия. Однако следует признать, что других механизмов защиты своей жизнеспособности у человека нет. Если по какой- либо причине этот механизм не включается, то организм погибает в ближайшие минуты после экстремального воздействия. Как ни парадоксально, но ПОН спасает организм от немедленной смерти при повреждающем воздействии, и в этом его реальное клиническое значение, поскольку врачу предоставляются время и возможность для спасения больного.

2. Проверка гипотезы о роли перемещения воды в 7

развитии бионеустойчивосги при АС была проведена в эксперименте на крысах. В результате проведенного экспериментального исследования установлено, что развитие терминального АС с ПОН сопровождалось увеличением общей воды, резким уменьшением свободной ее фракции и ростом содержания связанной воды. При этом изменения в тканях головного мозга, сердца, легких, селезенки, тонкого кишечника и почек были практически однотипными. Несколько меньше указанные сдвиги были выражены в печени. Влияние налоксона, кордарона, допамина и их сочетаний на структуру воды в терминальной стадии экспериментального перитонита представлено в табл. 7.9. Как видно, все использованные средства проявляли идентичную способность уменьшать содержание общей воды в тканях всех исследуемых органов подопытных животных. Более всего эта закономерность была выражена при назначении налоксона, который вызывал уменьшение общей воды в тканях тонкой кишки в среднем на 10,7%.
При совместном использовании налоксона и допамина обшая вода в ткани печени снижалась по сравнению с контролем в среднем на 9%. Применение кордарона с налоксоном приводило к уменьшению содержания общей воды в тканях мозга на 8,7%, в тонкой кишке — на 8,2% и легких — на 8,1 %. Такие колебания можно объяснить гипометаболическим влиянием этих препаратов, в связи с чем уменьшалась продукция эндогенной воды. Следующей отличительной особенностью групп подопытных животных, получавших фармакотерапию направленного действия, оказалось уменьшение количества связанной воды и соответствующий рост ее свободной фракции во всех исследованных органах и тканях. Так, содержание связанной воды в ткани головного мозга у животных, получавших кордарон с налоксоном, было меньше, чем в контрольной группе в среднем на 42%. При использовании налоксона с допамином количество связанной воды в го-

7. ловном мозге уменьшалось в среднем на 41%, одного налоксона и одного допамина — связанная вода в тканях мозга снижалась однозначно в среднем на 40%. При введении кордарона связанной воды было меньше, чем в группе сравнения в среднем на 37%. Кордарон вместе с допамином снижали содержание связанной воды в среднем на 35,1%.

орга	Структура	Подопытные группы
ны	воды, %	налоксон	допамин	кордарон	кордарон + допамин	налоксон + допамин	налоксон + кордарон
Ь;	общая	76,1+2,3	74,8±2,2	78,1±2,3	78,9+2,4	77,9+2,3	73,4+2,1
О	свободная	49,6±1,5	49,2+1,4	49,6+1,5	47,5+1,4	52,3+1,6	49,6+1,5
«с	связанная	26,5±0,7	26,6±0,7	29,5±0,9	31,4+0,9	25,6±0,8	23,8±0,7
s	общая	79,9±2,4	76,8±2,2	77,6+2,3	78,7+2,4	77,1+2,3	76,2±2,3
1	свободная	31,7±0,9	52,8+1,6	62,6+1,9	54,9±2,8	59,3±1,8	54,1+1,8
и	связанная	48,2±1,4	24,0±0,7	15,0+0,5	23,8±0,7	17,8+0,5	22,1+0,7
з*	общая	78,1+2,3	78,9+2,4	74,1 ±2,2	77,6±2,3	77,9+2,3	74,8±2,2
? О)	свободная	39,3±1,2	51,5+1,5	52,2+1,6	53,9+1,0	63,6±2,0	54,5+1,6
ч	связанная	38,8±1,1	27,4±0,8	21,9+0,7	23,7±0,7	14,3+0,4	20,3±0,6
X	обшая	73,0±2,1	72,6±2,2	78,1+2,3	76,5+2,3	71,6+2,1	73,1 ±2,2
0) т	свободная	42,3±1,3	59,7+1,8	41,2+1,2	48,1+1,4	60,5+1,8	45,4+1,4
С	связанная	20,7±0,6	12,9+0,4	36,9±1,1	28,4±0,8	11,1±0,3	27,7±0,8
1 ?*	общая	79,5±2,4	77,3±2,2	78,0+2,3	79,2±2,4	77,2±2,1	75,2±2,3
g 3 5 =	свободная	39,2±1,2	61,2+1,8	47,2+1,4	46,7+1,4	63,9±1,9	55,2+1,7
	связанная	40,3±1,2	16,1±0,5	30,8+0,9	32,5+1,0	14,3+0,4	20,0±0,6
* а = I	общая	73,9+2,2	74,6±2,2	78,0±2,3	74,8±2,2	76,5+2,3	76,4±2,4
	свободная	22,1±0,6	59,5+1,8	33,7+1,01	42,0±1,3	53,9+1,6	45,5+1,4
? й	связанная	51,8±1,6	15,1+0,5	44,3+1,3	32,8+1,0	22,6±0,7	20,9+0,6
=	общая	76,4±2,3	75,9+2,3	78,4±2,3	76,8+2,3	79,0±2,4	74,3±2,2
5	свободная	25,0±0,8	56,0+1,7	29,5+1,0	46,5+1,4	58,9±1,8	52,9+1,6
с	связанная	51,4+1,5	19,9+0,5	49,9+1,4	30,3+0,9	20,1+0,6	21,4+0,6

Таблица 7.9
Таким образом, для направленной фармакотерапии токсической энцефалопатии, развивающейся во время терминальной стадии распространённого гнойного перитонита, предпочти-

тельно использовать кордарон с налоксоном или налоксон с до- 7 памином.
В миокарде содержание связанной воды более всего уменьшалось у подопытных животных, которые получали кордарон.
Это уменьшение составляло в среднем 50,2%. При использовании одновременно налоксона и допамина количество связанной воды снижалось в среднем на 47,4%, а сочетанное введение кордарона и допамина и кордарона с налоксоном вызывало уменьшение ее в миокарде соответственно на 41,4% и 43,1%. Применение в чистом виде допамина и налоксона вызывало уменьшение связанной воды соответственно 41,2% и 17%. Таким образом, при лечении синдрома "малого сердечного выброса" в терминальной стадии заболевания предпочтение следует отдавать налоксону с допамином, так как применение кордарона в чистом виде, как и сочетание кордарона с налоксоном, хотя и может существенно уменьшить количество связанной воды и жесткость миокарда, но требует при использовании в клинических условиях мониторинга производительности сердечнососудистой системы. Нужно специально подчеркнуть, что использование блокатора опиатэргического антиноцицептивного механизма — налоксона — менее эффективно влияет на фазовые состояния воды при терминальной стадии острого гнойного перитонита, чем блокада адренорецепции и стимуляция дофами- нэргических механизмов.
При сравнительной оценке изменений связанной воды в легких в ходе направленной фармакотерапии терминальной стадии острого гнойного перитонита оказалось, что ее количество уменьшается при использовании кордарона в среднем на 41,3%, кордарона с налоксоном — на 43% и налоксона с допамином — на 49%. Учитывая способность кордарона снижать сердечный выброс, его действие скорее опосредуется через механизм уменьшения инотропной способности миокарда. В группе жи-

вотных, получавших совместно кордарон и допамин, содержание связанной воды в ткани легких уменьшалось в среднем на 39,5%. В группе, в которой испытывали допамин в чистом виде, снижение составляло в среднем 35,8%.
Меньше всего, в среднем на 24,4%, снижалось количество связанной воды в легких у животных, получавших только налок- сон. Таким образом, при проведении направленной фармакокоррекции наиболее эффективно вызывает снижение уровня связанной воды в легких сочетание налоксона с допамином. Поэтому для интенсивной терапии респираторного дистресс-синд- рома, развивающегося во время терминальной стадии распространённого гнойного перитонита, целесообразно использовать одновременно эти препараты.
Исследование связанной воды в ткани печени при терминальной стадии РГП показало, что ее количество уменьшается в среднем на 47% при одновременном применении налоксона с допамином и на 45% — при использовании одного допамина. Меньше всего, в среднем на 21%, изменялось содержание связанной воды в группе подопытных животных, получавших только кордарон. При совместном использовании кордарона и налоксона количество связанной воды уменьшалось в среднем на 30,1%. Таким образом, при интенсивной терапии синдрома острой печеночной недостаточности, осложняющего течение терминальной стадии РГП, для улучшения артериализации печени предпочтительно использовать налоксон вместе с допамином или один допамин в связи с их способностью существенно уменьшать количество связанной воды в печени и улучшать процессы диффузии.
При исследовании фазовых состояний воды в селезенке оказалось, что применение налоксона с допамином снижает содержание связанной воды в среднем на 51%. При действии одного допамина снижение уровня связанной воды составляло в сред-

нем 49%. Надо полагать, что такие благоприятные сдвиги 7 в структуре воды в селезенке позволяют улучшать иммунореактивность организма при терминальной стадии РГП. В тканях тонкой кишки наиболее существенно — в среднем на 46% количество связанной воды снижалось у крыс, получавшей налоксон с допамином. При использовании кордарона снижение составляло в среднем 24,2%, а его совместное применение с допамином уменьшало содержание связанной воды в среднем на 35,7% по сравнению с группой сравнения подопытных животных.
Таким образом, при лечении терминальной стадии распространённого гнойного перитонита, интестинальный транскапиллярный обмен лучше всего восстанавливается при включении в состав интенсивной терапии допамина или сочетания его с кордароном или налоксоном.
Исследования структуры воды в почках при терминальной стадии РГП показало, что интенсивней всего уменьшается количество связанной воды в этом органе под влиянием допамина в среднем на 43,6%. Применение кордарона с налоксоном уменьшает её количество в среднем на 42% по сравнению с 1-й группой. Использование налоксона в чистом виде сопровождалось уменьшением связанной воды в тканях почек в среднем на 12%, а кордарона — на 13,6%. При необходимости интенсивной помощи больным с острой почечной недостаточностью, осложняющей течение терминальной стадии заболевания, наиболее предпочтительно применять допамин или его сочетания с налоксоном и кордароном.
Из всех испытанных средств направленной фармакотерапии наиболее доступно для клинического применения сочетание кордарона с допамином, которое способствовало уменьшению общей воды в тканях тонкой кишки в среднем на 8,9%, в легких

• на 5,3%, в почках на — 5,6% и в печени — на 4,1%. Это сочетание способно уменьшать объем связанной воды в миокарде в
  

7 среднем на 41,4%, в легких — на 39,5%, в кишечнике — на 35,7%. В остальных органах уменьшение связанной воды было меньшим, но не ниже, чем на 29,4%, отмеченное в печеночной ткани. Следовательно, включение кордарона с допамином в соста в интенсивной терапии РГП позволяет направленно воздействовать на структуру воды в организме больных и пострадавших, определяя эффективность транскапиллярного обмена и энергетического обеспечения ядерно-плазматического конвейера.
Одной из задач проводимого эксперимента являлось выяснение с помощью методов математического анализа закономерностей массообмена воды в зависимости от направленной фармакотерапии. С помощью регрессионно-корреляционного анализа (г = 0,87, р lt; 0,001) установлены взаимосвязи отношения — свободная вода/связанная вода (Y) с дозировками фармакологических средств (х, х', х"). Были получены следующие уравнения:

1. для кордарона (х) -

Y= 102,976-16,0805COS(x)-35,8159SIN(x) -

5937. lCOS(2x)+24,7128SIN(2x);

2. для налоксона (x’) —

Y=78,605+4,99975COS(l,0174x'-0,8005);

3. для допамина (хм) —

Y=72,9439- 16,6005COS( 1,47585x");

4. для сочетания допамина и кордарона —

Y=86,2413-1,57307COS( 1,2366х-7,5128х’-5,80986);

5. для сочетания кордарона и налоксона —

Y=81,8874+5,98945COS(-0,85862x’+2,12457x+2,18931)

6. для допамина и налоксона — Y=102,978-16,0805COS(x”)-35,815SIN(x')-

5937. lCOS(2x")+24,7128SIN(2x).

Таким образом, полученные результаты позволяют судить не только о степени и очерёдности поражения органов в связи с тяжестью течения заболевания, но и представляют возможность

оценить эффективность фармакотерапии при различном течении 7 АС с ПОН, а математические закономерности, полученные в ходе анализа результатов исследования, дают основание для дальнейшей разработки в клинике вариантов интенсивной терапии АС.
При этом следует учесть, что в проведенном рандомизированном контролируемом исследовании Ronco и соавт. (2000) проверили гипотезу, что интенсивное применение постоянной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГ) — при ПОН, включающей в себя острую почечную недостаточность (ОПН), повлияет на летальность. В этом исследовании они установили, что повышение скорости обмена воды плазмы с 1,5 до 2,5 л/ч снизило летальность более чем на 30% (р=0,0013). Результаты этого рандомизированного контролируемого исследования весьма важны, так как они показали, что изменение интенсивности ПВВГ позволяет снизить летальность при ПОН, сочетающейся с ОПН.
Таким образом, протезирование гидро-ионно-осмотичес- кой работы МКТ может повышать биоустойчивость и снижать летальность при ПОН, сочетающейся с ОПН. Этот метод может быть биологически корректным даже при таком тяжелом состоянии, как АС с ПОН, если подобрать действительно адекватный режим ПВВГ.

3. Гйпобиотическая иммунная дисрегуляция репа- ративных процессов ответственна за нарушения структурного обеспечения процессов внутриклеточной регенерации, необходимой для поддержания адекватной работы органов и их адаптации при АС с ПОН. По современным представлениям, нарушение структурно-функциональной регуляции клеточного гомеостаза в условиях энергодефицита (гипобиотия) обусловлено нарушениями в работе ядерного аппарата клеток и сопровождается изменениями регуляции экспрессии определенных генов. Так, при многообразных стрессорных
   

7 воздействиях белок р53 выступает как универсальный интегратор сигналов (рис. 7.7).



Рис. 7.7. Белок р53 - интегратор стрессовых и генотоксических сигналов (В.К. Мазурик, Б.Б. Мороз)
Динамика АС сопровождается изменениями в регуляции экспрессии определенных генов, в том числе генов цитокинов (TNF), острофазных белков, макрофагальной синтазы оксида азота, и это происходит посредством белка ядерного матрикса — ядерного фактора транскрипции ДНК-kB (NFkB). Следует считать, что медиаторно-цитокиновая реакция, так же как и проявление дисфункции органов при прогрессировании АС, есть не что иное, как результат дисбаланса генетических механизмов регуляции клеток иммунореактивной системы. Очевидно, активация генетического аппарата этих клеток также наступает в ответ на прогрессирующее развитие в них энергодефицита и развитие гипобиоза. Между процессами воспаления и регенерации существуют взаиморегуляторные (реципрокные) отношения и развитие АС является зеркалом того длительного и постепен-

но нарастающего угнетения репаративных процессов в органах, 7 которое спустя 36 — 48 ч начинает характеризоваться признаками нарастающей гипобиотии и клиникой ПОН. В поисках путей предотвращения развития ПОН следует, прежде всего, определить, какая регуляторная система ответственна за постоянно высокий уровень обновления клеток в организме, а также какая из систем организма ответственна за адаптивную регуляцию генетического аппарата клеток, нарушения которой имеют место в условиях АС с ПОН. Согласно данным современной биологической науки, такой системой является система лимфоидной ткани, т. е. иммунная система (Н.А Онищенко с соавт., 2001).
Роль иммунной системы в регуляции восстановительных и пролиферативных процессов в организме в норме и при критических состояниях особенно высока. До последнего времени считалось, что лимфоцитам (JT) присуща только иммуногенетическая функция, обеспечивающая защиту организма от генетически чужеродных субстанций. Однако в 1981 г. группой авторов (А Г Бабаева, J1. Д. Лиознер, Н. А Краскина) была открыта вторая функция Л, названная морфогенетической и обеспечивающая постоянство численного состава клеток в органах и организме путем регуляции процессов пролиферации, а также восстановительного роста паренхиматозных органов. Продолжая исследования в области иммунологии процессов адаптивного роста и пролиферации,
А Г Бабаевой были в дальнейшем сформулированы основные закономерности реализации морфогенетической функции иммунной системы в организме. В частности, было констатировано:
1) восстановительные процессы в организме начинаются с появления измененного органного антигена, который является индуктором активации Л, обеспечивающих начало пролиферативной волны в регенерирующем органе; активные Л стимулируют синтез ДНК, РНК и белка и имеют преимущественно органную специфичность;

7              2) степень морфогенетической (пролиферативной) актив
ности JI прямо пропорциональна количеству удаленной ткани органа и максимальна при его тотальной экстирпации;

3. на высоте пролиферативной активности регенерирующего органа морфогенетическая активность JI сменяется на морфостатическую, которая, однако, не препятствует завершению волны пролиферации;
4. за морфогенетическую (пролиферативную) и морфостатическую (прекращение пролиферации и внутриклеточного обновления структур) функцию Л отвечают Т-лимфоциты. При этом появлению морфогенетической активности предшествует накопление в селезенке Т-хелперов, а появлению морфостатической — Т-супрессоров;
5. свое участие в регуляции пролиферативных и восстановительных процессов Л осуществляют как путем прямого контакта с паренхиматозными клетками, так и гуморальным путем, выделяя в период активности факторы — цитокины (лимфоки- ны), обладающие либо активирующим, либо ингибирующим механизмом действия;
6. индуцируя пролиферативную стадию восстановительных процессов в органах, Л одновременно проявляют свойства иммунной защиты организма, так как развивают иммунный ответ (антителообразование) на тимусзависимый антиген.

В свете изложенных закономерностей функционирования иммунной системы в организме в норме становится очевидным, что именно гипобиоз ответственен за нарушение баланса в системе макрофагально-лимфоцитарных взаимодействий, сопровождающих развитие АС с ПОН. Макрофагально-лимфоцитар- ный дисбаланс характеризуется лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и лимфопенией. Т-клеточная дисфункция сопровождается достоверным снижением Т-хелперов, выраженность которого варьирует от стадии АС и его тяжести. Таким образом,

при бионеусгойчивости, вызванный АС, фактором, способству- 7 ющим развитию клиники ПОН, является нарушение баланса взаимодействия двух биологических процессов в организме: регенерации и воспаления. Отражением дисбаланса этих процессов является нарушение работы регуляторной сети секреции цитокинов клетками двух филогенетически единых и функционально связанных систем: системы лимфоидной ткани и СМФ. Клетки СМФ (макрофаги, моноциты, фибробласты, эндотелий и некоторые другие), выделяя монокины и близкие к ним цитокины, являются ответственными в организме за реализацию ан- тигенпроцессирующих и антигенпрезентируюших функций при воздействии факторов агрессии (главным образом бактерий и их продуктов). Эти клетки, таким образом, осуществляют воспалительную линию зашиты организма.
Клетки иммунной системы (различные популяции лимфоцитов), выделяя лимфокины, ответственны за реализацию синтеза антигенспецифических белков (продукция антител, индукция процессов адаптивного роста и пролиферации клеток различных органов, в том числе нелимфоидных), т. е. ответственны за регенерационную (восстановительную) линию защиты организма. Цитокины, вырабатываемые моноцитами, макрофагами и стромальными клетками, в целом более быстро вовлекаются в регуляторный процесс по сравнению с лимфокинами. Очевидно, этим обусловлено более раннее проявление воспалительной реакции организма. Образование лимфокинов не происходит столь интенсивно, как образование монокинов и это связано с тем, что в процесс активации лимфоцитов вовлекается ограниченное число клонов.
Считают, что среди клеток цитокиновой регуляторной сети макрофаги занимают ключевое положение, так как их регуляторные возможности реализуются не только за счет продукции и секреции рада собственных цитокинов, но и за счет экспрессии

7 на их клеточной мембране гаммы рецепторов, относящихся как к собственным цитокинам, так и к цитокинам из других органов, входящих в систему цитокиновой сети. Благодаря этому различные цитокины способны модулировать свойства и активность макрофагов, а сами макрофаги способны контролировать работу цитокиновой регуляторной сети. Очевидно, именно этим объясняется, что макрофаги принимают активное участие в организации как воспаления, так и иммунного ответа. Установить характер и выраженность дисбаланса в системах воспаления и регенерации путем определения индекса лимфоцитарно- моноцитарной морфогенности (ИЛММ):
илмм, % =              —              100,
л+м
где J1 и М - соответственно количество лимфоцитов и моноцитов в гемограмме.
Снижение ИЛММ от 75% и ниже свидетельствует о лимфоцитарноморфогенной недостаточности и развитии ССВО.
Таким образом, регуляторная роль иммунной системы состоит не в осуществлении баланса цитокиновых и антицитокиновых веществ в организме, а в осуществлении баланса провоспалителъ- ных и регенерационных регулирующих воздействий на клетки различных тканей и органов, главным образом путем усиления регенерационной активности клеток в организме. При АС с ПОН гипобиотия отличается снижением ИЛМН до 50% и меньше, что свидетельствует о тяжёлом репаративном дистрессе.