MED24INfO

Цитированная выше обширная дискуссия [4] выражает мнения французских хирургов, основанные на громадном личном опыте каждого из них в прошлую мировую войну 1914—1918 гг.
Тревожные ожидания в течение осени 1939 г. и зимних месяцев 1940 г. воскресили в памяти и сознании большинства этих ветеранов далекое прошлое, давно пережитые заботы. В грядущих событиях им рисовалась хирургия военных ран на основе долголетнего опыта окопной войны в прекрасно оборудованных неподвижных госпиталях. Или им вспоминались солнечные дни сентября—октября 1918 г., когда союзные армии непрерывно наступали и гнали разбитых немцев обратно к Рейну...
. Закончились полных четыре года тогдашней войны. Военная хирургия сделала за это время огромный прогресс. Иссечение ран стало для большинства французских хирургов привычным делом. Выработался необходимый глазомер для того, чтобы по тончайшим нюансам и еле заметным оттенкам безошибочно отличать разбитые и ушибленные ткани эт здоровых.
Организационно-административная часть четко сорганизовалась, пользуясь стабильностью фронта и близостью столицы и промышленных снабжающих центров. Непрерывными потоками поступала разнообразная помощь из-за океана. Американцы привезли и установили во Франции целые новые заводы для различного медицинского снабжения.

Из Рокфеллеровского института в Нью-Йорке давно уже прибыл и развернул лабораторные и экспериментальные исследования Алексис Каррель. Он работал в Компьенском госпитале, расположенном близ ставки верховного главнокомандующего. Ему принадлежит идея и метод прямого микробиологического контроля за динамикой флоры в иссеченной ране для обоснованного суждения о полноте и успешности сделанной операции. Данные такого точного бактериологического анализа должны были решать вопрос о допустимости и своевременности первичных отсроченных зашиваний ран или же эти данные диктовали лечение и подготовку ко вторичным швам по грануляциям.
Методика Карреля, вводившая столь соблазнительный по точности метод в хирургическую практику, была встречена с большим энтузиазмом, широко привилась во французской армии и представлялась последним словом науки в деле лечения огнестрельных ран. Громадное количество походных лабораторий, часто возглавляемых выдающимися бактериологами, возникло около каждого значительного подвижного госпиталя. И ко дню 11/XI 1918 г. такое полное сотрудничество операционной и бактериологической лаборатории расценивалось как столь же крупная победа науки на медицинском фронте, сколь бесспорной и окончательной рисовалась победа над германским милитаризмом.
Наступили мирные времена. Интересы руководящих армейских хирургов вернулись в академическую обстановку, где свои знания и таланты они смогли опять делить между полостной хирургией, заглохшей на время войны, и разнообразной пластикой, восстанавливая старые военные калечения и дефекты.
Хирургия свежей промышленной и уличной травмы перешла в руки молодежи, не имевшей еще необходимого глазомера для оценки жизнеспособности тканей по цвету их, а часто не обладавшей и достаточной оперативной сноровкой. Хуже того, в который раз повторилась досадная история: «Кто умеет, — лечит, а кто не умеет, — ...учит».
И вот, действительно, бывало, что неотягощенные собственным опытом, а зная о первичном шве ран понаслышке, такие «травматологи» годами повторяли с университетских кафедр, что раны, будь то военные или уличные, надо «обработать» и тотчас же зашить наглухо.
Как еще раз не вспомнить слова Лериша: «Они подчеркивали не то, что надо подчеркнуть». «Они оставляли в тени самую существенную часть реформы, а именно:              тщательное и полное иссечение того, что
омертвело или контужено в ране, дабы сделать ее асептичной путем удаления самой почвы для развития будущей инфекции». «Термин первичный шов указывает только то, что можно иногда делать, чтобы закончить, а не то, что нужно делать всегда и с чего необходимо начинать».
Губительные последствия таких безрассудных советов были неизбежны. В мирной обстановке за них расплачивались пусть единичные, но все же довольно многочисленные жертвы промышленных аварий и уличных несчастных случаев. Отголоски их и выливались в форме опубликованных горячих дискуссий в академии.
Но воть опять грянула война, и каждому было ясно, что при современных вооружениях число и тяжесть ранений на фронтах и в городах далеко превзойдут то, что наблюдалось в периоды самых лютых боев эпохи 1914—1918 гг. Во всей остроте вставал вопрос о лечении ран, и перед хирургами — ветеранами прошлой войны с жуткой категоричностью одна за другой возникали дилеммы и альтернативы: что же, первичный шов, завершивший триумф воецной хирургии 1918 г., опрокинут жизнью в последующие годы? Неужели это высочайшее достижение надо запре

щать военным приказом? Действительно ли плохи оказались «руки», дискредитировавшие столь часто и так жестоко хороший метод? Или все- таки метод коварен и в самом себе таит опасности? Неужели и бактериологический контроль по Каррелю оказался недостаточной гарантией?
Число таких мучительных вопросов можно было бы продолжить и в ту пору, ранней весной 1940 г., т. е. до 10/V, когда германские орды ринулись через Бельгию. Зато события последующих пяти недель решили и судьбу первичных швов, и участь самой Франции в современной войне.
Порывистый характер военных сражений с неслыханными стремительными перемещениями огромных войсковых соединений на громадные расстояния понуждал к немедленной эвакуации раненых, будь то оперированные или нет. При таких обстоятельствах вопрос о первичных швах полностью отпадает: либо зашивание недопустимо ввиду неизбежности немедленной транспортировки, либо же спешно эвакуированные без операций попадают на стол в слишком поздние для швов сроки.
Зато если обстановка для хирургической работы в современных войнах совершенно исключает первичные швы в маневренных боях, то нынешняя война, как никогда прежде, возродила долгомесячные осады многотысячных и даже миллионных городов. Наконец, сокрушительные бомбардировки с воздуха столиц и крупнейших промышленных центров стали повседневным явлением. В обоих последних случаях вопрос об эвакуации раненых не поднимается, — их оперируют и оставляют тут же. Равно и сроки этих операций у раненых внутри городов обычно невелики, ибо доставка пострадавших совершается по телефонным вызовам автомобилями по хорошим асфальтированным улицам и на близкое расстояние.
Если же добавить, что в осажденных городах или при воздушных бомбардировках сами операции производятся в обстановке современных операционных, с обеспеченными условиями для соблюдения асептики, то в таких обстоятельствах многие свежие раны можно довольно уверенно зашивать наглухо после сделанного тщательного иссечения. Было бы непростительно отказаться от огромных преимуществ глухого первичного шва в случаях, когда все необходимые условия для него налицо и когда такое зашивание не несет с собой особого риска.
Так мы и поступали в очень большом проценте случаев операций у раненых москвичей каждый раз, когда немецким бомбардировщикам удавалось ночью прорваться к столице. Независимо от числа жертв машины и автобусы скорой помощи доставляли их в Институт имени Склифосов- ского в кратчайшие сроки. Операции делались сразу профессиональными хирургами в отличных операционных; все раненые оставались в клинике на потребные сроки. Если к этому добавить, что все оперированные раны щедро припудривались белым стрептоцидом, то станет понятно, что первичные зашивания наглухо были возможны у очень многих раненых: в зависимости от случайных особенностей отдельных бомбежек Москвы мы зашивали наглухо от 60 до 80% всего количества ран.
Задача сводилась к строгому отбору тех ран, которые даже в вышепоименованных условиях зашивать было бы рискованно вследствие их местоположения и характера самих разрушений.
Мы зашивали всегда и обязательно наглухо: раны черепных покровов и лица; раны черепа и мозга; все раны грудной клетки, особенно же с открытым пневмотораксом; все раны живота и раны не слишком жирной брюшной стенки; раны суставных оболочек, если не было значительных внутрисуставных разрушений; можно спокойно зашивать раны спинной мускулатуры и задней части шеи.
Мы никогда не зашивали рваных ран ягодиц и обширных мышечных ран верхней половины бедра. Тем более нельзя зашивать такие раны,
если они осложнены оскольчатыми переломами костей. Совершенно недопустимо зашивать поперечные рваные раны икроножных мышц независимо от того, имеются при этом переломы костей или нет.
На стопе и кисти редко можно зашивать наглухо из-за сопутствующих костных и суставных раздроблений, а следовательно, из-за невозможности широко и полностью сделать иссечение. Напротив, на предплечье и плече часто можно сделать настолько полные иссечения, что зашивания допустимы иногда даже при сопутствующем переломе, если последний не слишком раздроблен и загрязнен. Зона плечевого пояса — «менее послушный ребенок», чем вся верхняя конечность. Тут, помимо сроков операции, необходимо строго учитывать характер самой раны, т. е. размер и глубину повреждений мышечных слоев; не меньшее значение- при решении, зашивать рану или нет, имеют вопросы о степени видимого* загрязнения и целости кровеносных сосудов.
Повторяю, если серьезно взвешивать и оценивать каждую рану по ее местоположению, характеру загрязенности и давности ранения, то при стабильном фронте и в осажденных городах или после авиабомбардиро вок, где раненые госпитализируются там, где их оперируют, если хирург хорошо владеет техникой иссечений и обладает опытным глазомером для суждения о жизнеспособности мышц, — при наличии всех этих благоприятных условий многие раны можно зашить наглухо и бдительно наблюдать за оперированным в течение ближайших нескольких дней.
Совершенно очевидно, что. многих из вышеназванных условий для допустимости зашивания иссеченных ран не может быть при современной маневренной войне. А поэтому о зашивании иссеченных ран на фронте почти не должно быть и речи (исключение — череп, лицо, пневмоторакс и суставные сумки).
Может показаться, что такие выводы означают отступление от той доктрины, которая была установлена трудами Годье-Лемэтра и принята всем ученым миром к концу прошлой мировой войны. Нисколько. Я уже показал, что в осажденных городах и для жертв авиабомбардировок полностью применимы показания для зашиваний, существовавшие при неподвижных фронтах 1917—1918 гг.
Что касается методики лечения ран в условиях мобильных фронтов,, то доктрины 1917 —1918 гг. ныне могут быть очень существенно пополнены и притом в двух отношениях: научно-теоретическом и лечебно-практическом. Первое означает, что наши представления с тех пор уточнились в отношении микробиологических знаний и обогатились детальными дан иыми о протеолизе. Второе — это общая и местная сульфамидотерапия и метод глухих гипсовых повязок. Тому и другому посвящены отдельные главы настоящих заметок.

• *

*
Довольно часто динамика флоры в мазках и посевах не соответствовала бесспорной клинической оценке вида и течению самой раны. Все яснее и все настойчивей выявлялось, что бактериологический индикатор ни на одной из фаз раневого процесса не является самодовлеющим, а тем более решающим фактором, и что в лучшем случае характер и динамика раневой флоры служат подспорьем для суждения о ходе заживления наряду со многими другими клиническими и лабораторными признаками.
Но истекшая четверть века принесла много весьма ценных научных данных в изучении тех тонких сторон раневого процесса, которые в период прошлой империалистической войны почти не изучались. Я имею в виду биохимию раневых изменений и сложные процессы протеолиза в гибнущих клетках и тканях. Эти ценные исследования создали новую*

дополнительную научную базу для тех хирургических иссечении, которые были и оставались единственным и неоспоримым методом выбора при лечении ран. Вместе с тем эти работы доказали лишний раз всю безнадежность поисков антисептических средств, способных сами по себе уничтожать микробов в ране.
Серия работ, изучающих биохимию раневых процессов, открывается исследованиями проф. С. С. Гирголава и его школы (Верещинский, Назаров, Самарин), доложенными на XVI съезде российских хирургов в 192,4 г. В них ясно доказана роль неизбежного местного ацидоза, развивающегося в ране с первых часов, и степень и характер влияний такого изменения pH на «пассивную» зону раневых элементов и на прилегающие жизнеспособные ткани. Эти выдающиеся работы Гирголава полностью подтверждены последующими исследованиями Газа, Бранди и Родэ (Gaza, Brandy, Rohde) и продолжены Фонтеном, Юнгом и Мельнотом (Fontaine, Jung, Melnotte).
Особый интерес представляет работа Мельнота, опубликованная в конце декабря 1940 г. Этот автор убедительно доказывает, что не флора определяет собой кислотно-щелочной баланс раневого сока, а, наоборот, цифровое выражение pH, соответствующее каждой фазе эволюции раны, определяет собой ту, а не иную флору, которая в такой среде может существовать и развиваться. Соответственно этому флора чередуется и требует различных мер противодействия. Так, например, сильно щелочная жидкость Каррель-Дакэна с ее прочно установившейся превосходной репутацией очень эффективна при свежих ранах, где в кислой среде развиваются стрептококки; но она становится недеятельной в старых гноящихся ранах, где преобладают стафилококки, кишечная и тем более синегнойная палочка, живущие в щелочной среде и индифферентные к самым высоким Рн.
Эти наблюдения Мельнота убедительно доказывают, что все попытки и стремления, направленные на поиски универсального антисептического средства, способного убивать микробов на любых фазах раневого процесса, заранее обречены на неудачу, ибо в разные периоды флора раны окажется совсем различной в зависимости от закономерных биохимических про цессов, изменить которые антисептические вещества сами по себе не мс гут. Зато имеется возможность воздействовать на заживление ран путеа* активного влияния на «климат» раны, т. е. на самый кислотно-щелочной баланс. И Мельнот показывает это своими блестящими результатами лечения старых незаживающих ран путем окисления их в периоде выполнения слабыми кислотами, например, 1% раствором молочной кислоты. Эти результаты полностью подтверждает и Совэ (Sauve), наблюдавший в больнице Val-de-Grace замечательно быстрое заживление ран после окисления их молочной кислотой. Он тоже призывает отказаться от шаблона и считаться с закономерными фазами pH, что легко и быстро определяется просто колориметрической реактивной бумажкой.
Что касается динамики флоры в свежих огнестрельных ранах, то на этот счет вышеупомянутые работы Карреля в войну 1914—1918 гг. ныне существенно расширены и углублены. Примером этого может служить работа Сарроста и Фовера (Sarrost et Fauvert), проделанная на фронте й тяжелом хирургическом отряде № 405. Эти авторы, считая недостаточным ориентировочный подсчет микробов в мазках, чрезвычайно уточнили методику тем, что у каждого из ста обследованных раненых проводили почасовые и ежедневные исчисления: 1) общего числа микробов по данным разведения в камере Малассэ; 2) морфологические определения, проконтролированные посевами; 3) подсчет живых микробов по росту в чашках на плотных средах; 4) установление патогенности каждой разновидности

микробов; 5) подсчет полинуклеаров и макрофагов в раневом секрете. Из всех этих данных выводились кривые, дающие точное представление о жизни раневой флоры. В материалах Сарроста и Фовера фигурируют 10 различных аэробов и 8 видов анаэробов. Их данные убедительно показывают крутой подъем кривой анаэробов в первые двое суток; его сопровождает такой же энергичный рост стрептококков. Затем кривая анаэробов падает и пересекается на 4—5-й день со все возрастающей кривой аэробов, каковая начинает снижаться позже, начиная с 7—8-го дня.
В условиях столь тщательного бактериологического контроля Сарросг и Фовер провели целую серию наблюдений, последовательно испытывая различные средства и методы, долженствующие улучшить результаты хирургических иссечений и подготовку ран для вторичных или отсроченных швов. Они испробовали и орошение по Дакэну, и многочисленные краски, и растворы с различным pH, и осмотический дренаж гипертоническими жидкостями, глицерин и сульфамиды. Опыт авторов с сульфамидами, как сами они признают, и невелик, и короток. Общие же впечатления их таковы, что ни одно из средств не обнаруживает какого-либо особо существенного полезного действия по сравнению с тем, что дает сама по себе операция, надлежащим образом; выполненная. Последняя не только ничем не заменима, но, по их мнению, основанному как на клинических наблюдениях, так и на упомянутых выше данных детального бактериологического контроля, хорошо выполненное хирургическое иссечение ран вполне решает собой задачу лечения. Эти заключения возвращают нас к тем выводам, к которым пришли хирурги к 1918 г. и которых не смогли поколебать никакие неудачи при необдуманных зашиваниях наглухо плохо иссеченных ран. Их не только не колеблют, но, наоборот, укрепляют и утверждают новейшие работы по протеолизу.
Эти работы во всех деталях раскрывают нам сложные процессы в гибнущих клетках и тканях раны и объясняют, как на разных фазах гистолиза продукты клеточного распада влияют на рост раневой флоры и на функции самого организма. Наиболее точные новейшие данные можно найти в трудах Легру и Луазелера (Legroux et Loiseleur).
Названные авторы начинают очередность феноменов при цитолизе с уже установленного Гирголавом ацидоза. Вызывается он накоплением молочной кислоты, причем ацидоз появляется уже через несколько минут после гибели клетки. Это характеризуется pH около 6, что надо считать верным признаком смерти клетки.
Одновременно с этим повышается содержание хлоридов, ибо протеиды погибших клеток немедленно притягивают электролиты, в части NaCL В ответ на повышение хлоридов происходит приток воды и местный отеку необходимый для выравнивания осмотического давления.
Далее выступают ферментативные процессы; развязывание деятельности клеточных протеаз, которые существуют в каждой живой клетке, но парализованы нормальным pH. Эти протеазы (например, диастаза гидролиза) активны только при pH, равном 6, т. е. близком к изоэлектри- ческому потенциалу протеидов. Выступающие протеиды смыкаются в крупные молекулы полипептидов. Деятельность протеаз на этом заканчивается, но два следствия уже неотвратимы: 1) структура клетки исчезает; 2) молекулярное обогащение вызывает новый приток жидкости. В результате клетки лопаются и изливают свое содержимое либо в интерстициальные пространства, либо в пути общей циркуляции.
Все эти процессы до сих пор совершались в самих клетках. При Скептическом цитолизе это происходит в течение 10—12 часов. С этого момента процесс гистолиза скажется на общем состоянии организма благодаря реакции со стороны крови и выделительных органов.

Проникшие в кровь полипептиды не могут быть выделены почками, ибо последние в нормальном состоянии не пропускают крупных молекул. Нужно участие печени и лейкоцитов, чтобы расщепить крупные полипептиды. Начинается многодневный медленный процесс в крови, отражающийся самым серьезным образом на составе кровяной плазмы, где на разных этапах можно последовательно отмечать полипептидемию, пептиде- мию и аминокислоты.
Важнее всего изменения в осмотическом напряжении крови. И вот, будучи переполненной крупными молекулами, кровь стремится восста повить свое нормальное осмотическое давление. Это достигается двояко:

1. притягиванием тканевых жидкостей; следствие — гидремия; 2) разгрузкой от своих собственных ионов: С1 и СО2; следствие — гипохлоремия и алкалоз. Все эти следствия достаточно серьезны и могут обусловить состояние шока. Но полипептиды сами по себе токсичны; именно они, а не мочевина повинны в уремии. Наконец, при деградации продуктов гистолиза могут появиться и столь токсичные фракции, как гистамины.

Таковы процессы и следствия асептического цитолиза. Но даже в аспетических условиях все эти процессы протекают гораздо быстрее и ярче, если причиной гибели клеток является грубая травма тканей. Тут активность клеточной протеазы сразу усиливается добавлением протеазьт лейкоцитов, а первичный ацидоз ускоряется вследствие травмы сосудов, местной асфиксии и накопления ССЬ. Переваривание клеток до стадии полипептидов совершается в короткое время, а продукты гистолиза, попадая в изобилии в общий круг кровообращения, уже через 4—5 часов после ранения могут повести к феномену шока.
При открытой, т. е. инфицированной, травме ко всему этому добавляется наихудшее: сами продукты белкового распада, в частности суль- фаминные кислоты, равно как очаги с пониженной оксидацией, служат избранной питательной средой для микробов, особенно анаэробов. Эти беззащитные очаги становятся рассадниками безудержной инфекции, распространяющейся и на еще живые ткани и поражающей весь организм такими темпами, что немыслима никакая иммунизация, будь то активная или пассивная.
Бессильны помочь тут и какие-либо антисептики. В этой «камере разрушения», в этой идеальной питательной среде, где самой смертью тканей микробы укрыты от защитных сил организма, никакие химикалии не смогут побороть микробов. Единственным логичным и блестяще оправдавшим себя мероприятием является возможно раннее хирургическое иссечение всей зоны гистолиза, а вместе с этим удаление начальных очагов и самой почвы для инфекции.

• *

*
Мы рассмотрели биохимические процессы, разыгрывающиеся в от- дельных гибнущих клетках и тканях. Дело осложняется масштабами этих деструктивных изменений, соответствующих зоне грубых раневых разрушений, а также заинтересованностью в этом важных органов.
Мы видели, что для прогрессивного размножения проникших в рану микробов требуется определенный срок, пока процессы протеолиза не создадут благоприятной для них питательной среды; до этого срока микробы пребывают в пассивном состоянии. Зато к моменту, когда продукты цитолиза станут средой, вполне готовой для ассимиляции их микроорганизмами, последние имеют и еще ряд условий, благоприятных для их развития и затрудняющих борьбу организма с ними.
На первом месте стоят расстройства кровообращения вследствие грубых повреждений сосудов в ране или на протяжении, или же вследствие
ишемии, вызванной пропитыванием прилегающих к ней участков излившейся кровью и сдавлением их гематомами. Пониженная оксидация ослабляет жизнеспособность не только ушибленных, но и здоровых соседних тканей. Вместе с тем уменьшение кислородного обмена создает особо благоприятные условия для развития анаэробной флоры.
Немалое значение должно иметь и сопутствующее повреждение нервов, неизбежно расстраивающее нормальные функции тканей и органов. Существенное нарушение жизненных функций целой конечности наступает и как прямое следствие самой грубой травмы, особенно при огнестрельных переломах, когда кость дробится чаще всего на много осколков и так уродует все нормальные анатомические соотношения, что функция выпадает почти целиком и надолго.
Наконец, общая борьба организма со вспыхнувшей и прогрессирующей в ране инфекцией затрудняется состоянием более или менее выраженного шока и кровопотерей. Оба последних обстоятельства особо тяжело скажутся у раненых, длительно переносивших все тяготы сражений, усталых, порой озябших, иногда давно не имевших горячей пищи.

• *

*
Таковы условия и соотношения, при которых должно производиться хирургическое вмешательство.
Задача такой операции должна обеспечить следующие отдельные требования.
Во-первых, надо удалить инородные тела — носители и источники самой инфекции. Это относится к нулям, осколкам снарядов и мин, а также к обрывкам одежды и загрязнениям землей, внесенным при самом ранении. Требование это вполне понятно. Оговорка нужна только в отношении осколков: ищут и удаляют из раны только более крупные из них и доступные нахождению без особых долгих и трудных поисков. Мелкие к мельчайшие металлические обломки, затерянные в толще мышц, должны быть оставлены без внимания.
Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани, мышцы, межмышечные фасции и прослойки соединительной ткани.
В-третьих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости раны, но также по возможности все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны.
В-четвертых, необходимо широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно необходимо, и оно относится ко всем элементам раны: жиру, клетчатке, фасциям и особенно мышцам, притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы.
В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые еле держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений. Наоборот, надо бережно сохранять те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома.
В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, чтобы очищенная и иссеченная полость раны не наполнилась вновь кровяными элементами, обреченными на протеолиз и могущими послужить пищей для единичных оставшихся микробов.

При устройстве этих широких контрапертур необходимо в полной мере считаться с расположением: тех прочных фасциальных футляров, которые являются совершенно непроходимой преградой как для гематом,

так и для раневого секрета и гноя. Контрапертуры должны широко рас сечъ эти фасции; еще лучше вырезать в них просторные окна.
Дабы напомнить топографию главнейших фасций бедра и голени, здесь прилагаются рисунки распилов с замороженных конечностей, сделанные для нашей книжки врачом И. Цановой (рис. 1—8).
Таковы требования и задачи операции. Как видно, — это нечто гораздо более значительное, чем то, что столь неудачно называли «первичная обработка ран», — термин, далеко не отвечающий сущности и масштабам самой операции. В хирургии слово «обработка» ассоциируется представлениями об очистке кожи путем обмывания, бритья, обезжиривания, обеззараживания и т. п. — мероприятиях необходимых, но далеко не достаточных самих по себе. И французский термин «epluchage», т. е. «вычистка», совсем не соответствует задаче и серьезности самого дела. Это французское слово, во-первых, носит определенно кулинарный, даже кухонный оттенок, касаясь именно очистки овощей или потрошения кур; во-вторых, оно разумеет работу примитивную, грубую, предварительную. Слово «epluchures» означает отбросы, очистки, сор, которые удаляют как предварительный акт. Хирургическое иссечение ран должно быть вмеша тельством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция.
Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалить из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только все явно разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным. После него должны остаться всюду гладкие, ройные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности.
Правилом должно быть, чтобы линии и плоскости рассечений проходили сквозь безусловно здоровые ткани. Надо остерегаться ненужных жертв и повреждений, но оперировать без излишней бережливости. Если хорошо осознаны задачи и основная цель операции, если понять, что недоделанная операция не снимает риска тяжелой инфекции со всеми ее последствиями, то в курсе самого вмешательства хирург будет озабочен не столько величиной разрезов и масштабов необходимых иссечений, сколько стремлением не оставить в ране инородных тел, безжизненных или обреченных на некроз тканей и добиться при этом гладких, кровоточащих поверхностей и хороших условий оттока раневого содержимого.
Трудно дать точные указания о масштабах необходимых иссечений, принимая во внимание необыкновенное разнообразие местоположений и размеров самих военных ран. К тому же часто размеры иссечений будут лимитироваться близостью неповрежденных важных сосудов и нервов. Точно так же стремление радикально удалить подозрительные мягкие ткани часто упирается в необходимость сохранить держащиеся на них крупные костные обломки. Чувство меры должно быть во всем.
Хирургия — не только очень сложная наука, но и весьма тонкое искусстро. Мало понять и хорошенько осознать принципы, лежащие и основе иссечения ран; мало знать, что по анатомическим условиям и ¦специфическим особенностям отдельных тканей и слоев одни отделы тела более выносливы к инфекций, чем другие. Мало научиться общей хирур гической технике, хорошо разбираться в анатомии, бережно пссзкать, умело лигировать и кое-где тщательно сшивать. Надо уметь различать то, что повреждено непоправимо и обречено на гибель, и то, что можно и нужно оставить, не иссекая. Это решается на глаз. Обучить этому трудно, так же как и мастерам живописи, скульптуры или музыки труд
но вложить в своих учеников секреты художественного обаяния соответствующих творений.
Только длительный собственный опыт может научить каждого хирурга различать в разбитых тканях зоны непоправимых разрушений or того, что пострадало, но остается жизнеспособным. Чем больше опыт, тем безошибочней суждение и тем лучше оперативные результаты. Но этот опыт требует непрестанной практики. И, может быть, прав Лериш, когда писал, что даже хирурги, ставшие ветеранами в деле иссечения военных' ран в период первой мировой войны, неизбежно растеряли свой опыт и глазомер, не имея достаточной практики в течение 25-летнего перерыва. Даже этим высококвалифицированным специалистам-хирургам свой прежний опыт надо восстанавливать, т. е. приобретать глазомер заново.
Сказанное не означает, что операции иссечения огнестрельных- ран могут и должны быть уделом одних лишь самых высококвалифицированных хирургов. Не все же военные ранения подряд относятся к числу наиболее сложных и трудных для полного иссечения. Зато надо хорошенько понять и твердо помнить, что даже и в менее сложных топографических условиях операции иссечения ран не могут ни в коем случае рассматриваться как «побочная хирургия», на которой должны учиться «начинающие» и курс каковой можно пройти «кавалерийским аллюром». Если для вполне квалифицированных хирургов вопрос о зашивании наглухо даже наиболее тщательно и своевременно иссеченных ран каждый раз должен быть «делом их личной совести», то для каждого сознательного- врача, приступающего к операции иссечения военной раны, эта задача должна быть «делом чести». От качества такой операции всецело зависит дальнейшее заживление, каким бы методом ни осуществлялось последующее лечение, т. е. первичные отсроченные швы или вторичное зашивание, открытое лечение, сменные повязки или глухое гипсование. При любом из этих методов успех предопределяется тщательностью и своевременностью сделанного иссечения.

• *

*
На разных областях ранения, а также в зависимости от наличия или отсутствия значительных костных раздроблений размеры и техника операций должны быть различны. Но в еще большей мере масштабы необходимых иссечений и приемы обеспечения постоянного раневого оттока определяются сроками производимого вмешательства, т. е. наличием и степенью развития инфекции. Таким образом, даже на тех же самых отделах конечностей техника операций окажется различной для случаев, оперируемых в разные сроки после ранения. Я попытаюсь охватить все практические возможности, избрав д качестве конкретных примеров операции при раздробленных огнестрельных переломах бедра на трех различных уровнях и притом в разные сроки после ранения, т. е. в ранние часы, в запоздалые сроки и, наконец, в разгаре нагноения.