Первое издание этого сборника вышло в свет в мае 1941 г., т. е. за месяц до нападения фашистской Германии на нашу страну. Если вопросы военно-полевой хирургии были достаточно актуальны в ту пору, когда грозовые тучи мрачно сгущались на западной стороне небосклона, то теперь, когда миновал год непрерывных боев, непревзойденных по своим масштабам, проблемы, поставленные в наших «Заметках», возросли в своем значении во много раз.
Вместе с тем справедливо спросить себя: не выявил ли истекший опыт военной хирургии необходимости каких-либо существенных изменений или дополнений в избранные главы, опубликованные в первом издании? Не опрокинула ли текущая война некоторых расчетов и научно- хирургических установок? Наконец, не следует ли дополнить новое издание «Заметок» важными главами военно-полевой хирургии, совершенно отсутствующими в первом издании?
Наш сборник не был и не претендует быть ни руководством, ни справочником по военной хирургии. Поэтому я и назвал его как можно скромнее — «Заметки». Как и следовало ожидать, критика недоумевала: по какому плану был составлен мой сборник? Почему в нем довольно подробно трактуются одни вопросы и совершенно замалчиваются другие?
При составлении «Заметок» я отобрал главы и работы, в которых военно-полевая хирургия за последние годы сделала наиболее крупные и в то же время уже достаточно хорошо проверенные приобретения. Такова, например, проблема хирургического обезболивания, где прогресс научных знаний весьма значителен, а ресурсы пополнились многими очень ценными новинками. Такова черепно-мозговая хирургия военных ранений, которую Кловис Венсан и покойный Тьерри де Мартель поставили совершенно заново своими техническими и организационными требованиями. Такова проблема глухих гипсовых повязок, долженствующих заменить почти полностью все виды постоянного скелетного вытяжения. Наконец, глава о сульфамидных препаратах в современной военной хирургии приобрела такое исключительное значение, что мы спешно опубликовали два отдельных издания: вторую часть «Заметок», куда вошли
- С. С. Юдин
иностранные работы, и собственную работу о применении сульфамидных препаратов.
Еще важнее по своему значению мне представлялась тема хирургического иссечения военных ран. Но в этой наиболее обширной главе трактуется не новый способ или новая идея, а публикуется горячая дискуссия, повторно возобновлявшаяся но поводу тех ужасных извращений, которым подвергался хороший, классический метод лечения, и по поводу тех бедствий, которые эти извращения причиняли в мирной обстановке и коими они грозили в гигантских масштабах хирургии грядущей войны. Эта дискуссия окончательно определяет значение своевременных тщательных иссечений ран как основной задачи операции при военных ранениях. В ней же достаточно выявляются и серьезные опасности первичных зашиваний этих ран сразу наглухо.
Таким образом, послевоенный опыт как бы развенчивал тог метод, который был создан работами Годье и Леметра и который в конце 1918 г. всем хирургам рисовался как одно из крупнейших достижений военной хирургии, повлиявших даже па самый исход войны. Итак, все эти ди- скуссии не только не пополняли и не расширяли показаний и возможностей для первичного зашивания иссеченных военных ран, но наоборот, настойчиво предостерегали от этого и очень суживали применимость первичных швов как в мирной обстановке, так и особенно на фронте.
Итоги оказывались не столько творчески продуктивными, сколько критически предостерегающими. Не достижение, не приобретение, а отступление.
А когда военная угроза уже явно надвигалась на Францию, некоторые из хирургов, участников прошлой войны, пережившие и радости творческой работы в годы, когда создавался этот метод, и горечь разочарования при виде результатов широкого применения его неопытными руками, повторяю — «отцы», недоуменно и с большой тревогой спрашивали себя, глядя на работу «детей»: не запретить ли совсем столь тщательно выработанный и заслуженно прославленный метод, могущий натворить большие беды неподготовленными руками в грядущей войне? И с глубокой болью в душе некоторые хирурги, ветераны прошлой войны, отвечали: «Действительно, кажется, лучше будет совсем, формально запретить наложение первичных швов на любые военные раны, в любой обстановке; риск слишком велик и вредные последствия могут оказаться слишком катастрофичными».
К подобным выводам пришлось придтп не в одной лишь Франции. Опыт сначала Хасана, а затем и Халхин-Гола достаточно выявил то, к чему неизбежно должна была привести необдуманная и беспочвенная пропаганда травматологов. И с самого начала Финской кампании наше военно-санитарное командование запретило применение первичных швов на раны в порядке соответствующего приказа.
Поскольку в каждой большой войне наибольшая часть практической работы по лечению раненых падает на долю множества мобилизованных врачей в большинстве нехирургических специальностей, совершенно необходимо давать ясные и довольно категоричные директивы, дабы унифицировать методику лечения раненых и предотвратить разнобой и импровизации, неуместные и довольно рискованные при массовых потоках раненых. Это оправдывает издание различных инструкций и даже приказов, из которых первые должны вразумить и обучить тому, как нужно лечить и оперировать раненых, а вторые, наоборот, должны запретить то, что представляется или еще недостаточно проверенным, или уже отжившим.
Разумеется, письменными циркулярами многого не сделать; обучить ими военно-полевой хирургии нельзя. Равным образом формальные запреты сами по себе не только еще не решают проблемы, но чаще всего издаются в ущерб тем многочисленным случаям, кои безусловно не подходят под запретное действие, но которые в качестве пространных оговорок ослабили бы действие самого приказа. Итак, ради обеспечения большинства случаев приходится жертвовать интересами, увы, довольно многочисленных меньшинств.
Такое положение очень далеко от идеала. Оно обусловливается неумолимыми законами войн и основами военно-хирургической тактики. Принципы последней состоят в том, чтобы все методы лечения и все организационно-тактические решения приноравливать к задачам массового обслуживания раненых, поступающих сразу большими партиями. В отличие от хирургии мирного времени, когда знания, труд и внимание целого организованного больничного коллектива безоговорочно посвящаются индивидуальным интересам каждого заболевшего или пострадавшего человека, на войне основная задача в том и состоит, чтобы иметь и внедрить те методы лечения, которые могут дать сносные результаты вернее всего, быстрее всего максимальному числу раненых минимальным числом мобилизованных врачей разных специальностей. Чем крупнее сражение, чем больше раненых, тем напряженнее работа и тем более оправданы вышеизложенные принципы суровой военно-полевой хирургии, когда безусловно необходимо уметь жертвовать и отказываться от многих привычных и излюбленных приемов лечения и операций в пользу менее совершенных, но достаточных и доступных большему числу врачей.
Исходя из этих соображений, а главное, имея весьма красноречивые данные по многолетнему опыту хирургии производственной и уличной травмы мирного времени, первичные зашивания огнестрельных ран на фронте благоразумно было запретить просто военным приказом. К сожалению, вскоре же выяснилось, что некоторые «проявляют усердие не по разуму» и запретительное действие приказа стали распространять и на те раны, которые подлежат зашиванию почти безоговорочно, например, раны лица, черепных покровов, открытые пневмотораксы.
Но опыт Великой Отечественной войны показал и нечто другое. Показания и возможности для первичных швов стали совершенно иными по сравнению с тем, что было при траншейной войне на стабильных фронтах 1914—1918 гг. Стиль нынешней войны характеризуется стремительными массовыми прорывами с громадными войсковыми перемещениями. Ни одно из полевых санитарных учреждений не может задерживать у себя раненых, которые даже за несколько десятков километров от линии боев в любой момент могут стать жертвами авиабомбардировок или попасть в зону очередного танкового или мотоциклетного прорыва. При таких условиях срочная эвакуация раненых является настоятельно необходимой, а следовательно, речи быть не может о зашивании ран наглухо.
Зато нынешняя война выявила многочисленные яркие примеры и диаметрально противоположных условий, т. е. полной невозможности эвакуации раненых в осажденных городах, крепостях и островах. Вспомним Мальту, Тобрук, Одессу, Ленинград, Севастополь, Филлиппины, которые героически защищались долгими месяцами, чаще всего не имея возможности эвакуировать своих раненых. Схожие с этим условия получаются и во всех, нередко миллионных, городах, которые все чаще становятся мишенью для опустошительных воздушных налетов. В них жертвы тоже оперируются вскоре после ранений и остаются для оконча
тельного лечения у хирурга, который их оперировал. Разумеется, при таких условиях показания для первичных швов встретятся гораздо чаще.
И было бы ошибочно не воспользоваться громадными преимуществами первичных или отсроченных швов после ранних тщательно выполненных хирургических иссечений у раненых при авиабомбардировках в больших городах, поскольку отпадает одно из главных возражений — необходимость немедленной эвакуации. Сами операции производятся в оборудованных асептических операционных профессиональными хирургами. Возможна местная и систематическая сулъфамидотерапия. Категорическими противопоказаниями для первичных швов остаются глубокие, обширнь!е мышечные разрушения в областях ягодиц, бедра, голени, особенно с переломами костей. При них нельзя соблазняться ни ранними сроками операций, ни обеспеченной госпитализацией, ни сульфамидами. Кстати, и соблазн первичных швов для таких ран и огнестрельных переломов ныне значительно уменьшился ввиду замечательных результатов, достигаемых методом глухих гипсовых повязок.
Таким образом, проблема первичных зашиваний иссеченных ран в текущей войне может быть сформулирована следующим образом.
- Необычайная мобильность фронта совершенно исключает применение первичных зашиваний таких ран, которые могли успешно зашиваться опытными хирургами в прошлой траншейной войне.
- Такой общий запрет первичного шва явно не касается поверхностных ран, а также областей тела, где первичные швы безопасны и не обходимы (лицо, черепные покровы, мозг, суставные сумки, плевра).
- Первичные и отсроченные швы могут и должны широко применяться в стабильных условиях хирургии в больших городах при осадах и авиабомбардировках, а также на больших кораблях океанского флота. Противопоказания для них и тут совершенно категоричны при расположении самих ранений в опасных зонах тела.
Итак, на поставленный выше вопрос о желательности некоторых поправок и уточнений, диктуемых опытом Великой Отечественной войны, я отвечаю: «Да, некоторые коррективы, продиктованные определившимися особенностями современных войн, необходимо внести и в планирование помощи раненым». Массовое применение танков и боевой авиации настолько изменило облик войны, что многие прежние санитарно-хирургические расчеты оказались опрокинутыми. В курсе военных событий новые диспозиции постепенно отыскиваются, но трудности порой все же чрезвычайно велики. Успехи сульфамидотерапии, глухих гипсовых повязок, организация специализированных нейрохирургических центров чрезвычайно улучшают качественную сторону лечения и упрощают организационные задачи.
К сожалению, многие другие очень важные главы военной хирургии не нашли еще столь исключительных новых решений. Этим и объясняется то, что некоторые первостепенные главы военно-полевой хирургии отсутствовали в первом издании наших «Заметок». Их нет и в настоящем, втором издании, потому что чего-либо нового, вносящего существенное улучшение в дело по этим вопросам дать нельзя.
Такова, например, задача хирургии ранений живота. Брюшная полость — это та область, с которой лично мне и моей клинике пришлось иметь больше всего дела. Технически все мои ассистенты и ученики достаточно подготовлены для операций в самых трудных случаях. Можно ли ждать от этих операций существенного улучшения результатов по сравнению с отчетами 1914—1918 гг.?
Опыт финской кампании и Великой Отечественной войны дали ито-
ги довольно грустдые. О каких-либо новых путях в хирургии огнестрельных ранений живота особо существенного сказать пока нельзя.
И тут некоторого улучшения исходов можно ожидать от местной в общей сульфамидотерапии. Еще важнее обеспечить надежный выход кишечного содержимого и газов из паретических кишок путем энтеросто- мии. Эта дополнительная операция настолько целесообразна, что ради описания наиболее совершенной техники, так называемой подвесной энтеростомпи, я счел все же правильным дать краткую заметку о ней в особой главе.
Точно так же мало нового можно сказать в главе об огнестрельных ранениях грудной клетки и ее органов. Несомненно, что показания для активных вмешательств значительно расширились бы, если бы эти one*- рации не становились дополнительным и очень серьезным возражением для спешной эвакуации раненых. Вторым трудно преодолимым затруднением является потребность в громоздких аппаратах для наркозов с диференциальным давлением.
Я ничего не пишу о переливаниях крови и о борьбе с кровопотерями и шоком, хотя собственные суждения по этим вопросам у меня имеются, а личный опыт довольно значителен. Но и тут чего-либо существенного нельзя сказать ни в отношении новых научных концепций, ни в отношении практических лечебных мероприятий.
В проблеме переливания крови, имеющей столь первостепенное значение в военно-полевой хирургии, вопросы показаний, дозировки, техники трансфузий и консервации достаточно хорошо разработаны. Новые перспективы тут открывает белый стрептоцид в качестве консерванта, а возможно, и как стерилизующее средство. Работы в этом направлении нами поставлены и протекают весьма успешно. Если только удастся окончательно доказать бактерицидное действие максимальных концентраций белого стрептоцида на бледную спирохету, то такая методика консервации сможет чрезвычайно облегчить контроль и расширить контингент доноров.
Наши эксперименты до сих пор давали очень ободряющие результаты. Все данные и документация будут вскоре опубликованы отдельно.
- *
*
Таковы были мотивы и соображения, коими я руководствовался при составлении первого издания своих «Заметок». Они сохраняют свое значение и при втором издании. Первое издание мы готовили, испытывая все возраставшую тревогу при мысли о возможном нападении врагов и на нашу страну. Смутно становилось на душе и порой мерещились раскаты артиллерийских бомбардировок, вставали невеселые картины, не забываемые и через четверть века.
Пишу эти строки в день, когда миновал год Великой Отечественной войны. Много пережила наша страна и наш народ за эти 12 месяцев. Немало лучших сынов потеряла наша родина на полях славы. Но былую тревогу ожидания сменили иные чувства: абсолютная уверенность в нашей победе и безграничная гордость за свой народ, за тот великий русский народ, который столько раз на протяжении многих веков являл всему миру величественные, героические примеры мужества и самопожертвования.
Душа, как переполненная чаша. Обостренное сознание поминутно воскрешает самые грозные и самые яркие эпохи русской жизни: Куликово поле, Полтаву, Бородино, Севастополь, Сталинград...
Но никогда еще на земле не бились такие армии и такими средствами. Никакая человеческая фантазия не могла прежде реально предста-
зшть себе губительность и масштабы современных бомбардировок. И в этой смертельной схватке за существование своей родины, за честь и славу советского народа, за попранную свободу других наций русский народ решает и решит судьбу свою и участь всех свободолюбивых народов.
Москва, 22 июня 1942 г. С. Юдин
