После доставки раненых к месту, где им может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, необходимо прежде всего заняться улучшением их общего состояния, ибо более или менее длинная транспортировка, чаще всего по плохим прифронтовым дорогам или даже вовсе йо бездорожью, приводит к резкому ухудшению. Раненые крайне
утомлены, измучены болями, остыли и озябли. Явления шока нарастают, сказывается кровопотеря. Многие из них не спали уже несколько суток, будучи в боях; иногда они давно не получали пищи, тем более горячей. Все это требует скорейших соответствующих мероприятий.
Чрезвычайно важное значение имеет согревание раненых. Фактор этот часто недооценивают. Между тем лучше на 2—3 часа отложить операцию, но брать раненых на стол уже согретыми и выведенными из состояния шока. Горячее питье, например, сладкий чай, порядочные порции алкоголя, грелки с теплой водой и прежде всего укрывание раненых теплыми шерстяными или даже меховыми одеялами настолько улучшат общее их состояние, что все дальнейшие мероприятия будут совершаться б гораздо лучших условиях. Такие специальные отделения для согрева ния вновь прибывающих раненых необходимы при все более крупных прифронтовых санитарных формированиях. По единогласным отзыва:! эти отделения выявили громадную эффективность. Тут раненых раздевают, регистрируют, бреют и подготовляют к дальнейшим основным обработкам; но главное — их тут искусственно усиленно согревают.
Я не буду отдельно останавливаться на переливании крови для борьбы с шоком и значительными кровопотерями. Это важное мероприятие должно, разумеется, производиться лучше до операции с тем; чтобы повториться в случае надобности еще раз. Это — правило, касающееся всех раненых вообще. Точно так же и другие внутривенные или подкожные вливания — будь то глюкоза или солевой раствор — могут потребоваться заранее, т. е. до операции, особенно если пониженное кровяное давление затрудняет выбор анестезии.
Вопросы хирургического обезболивания
Проблема анестезии при лечении огнестрельных переломов включает в себя довольно многочисленные и очень ответственные задачи. Правильнее всего было бы начинать обезболивание с момента самой первой помощи, т. е. перед накладыванием первоначальной транспортной шины. Это вполне осуществимо дачей таблеток морфина через рот, что уменьшит страдания при укреплении шин и трудной транспортировке с поля сражения. Нет сомнения, что таблетка 0,01 морфина перед шинированием и еще такая же доза через полчаса перед транспортированием раненого на носилках или в конной повозке сильно уменьшит явления болевого шока, почти неизбежного вследствие жестоких страданий в пути.
Еще раз вопрос о морфинизации встанет при прибытии раненого к месту, где может быть оказана квалифицированная хирургическая по мощь. Если условия работы допускают оперативнэе вмешательство в полном объеме, то ему должны предшествовать: 1) согревание, вливание и возбуждающие в антишоковом отделении, 2) рентгеновские снимки и надлежащая санитарная обработка. Обе последние процедуры неизбежно связаны с переноской и перекладыванием раненого, т. е. тоже весьма болезненны. Операция требует полного обезболивания, а после нее следует накладывание большой гипсовой повязки с корсетом раненому, растянутому в цугаппарате или на ортопедическом столе, что тоже необходимо делать, поддерживая действие анестезии. При любой из этих отдельных задач морфин или пантопон окажет безусловно полезное действие. И надо сообразовать сроки и порядок вышепоименованных мероприятий, дабы выбрать способ и дозировку морфинных инъекций, т. е. либо под кожу, либо внутривенно. Если переноска, рентгенография и мытье последуют не тотчас, то подкожные инъекции морфина надо делать за lU. часа; если же обезболивание требуется срочно, то медленное внутривенное введение 1,5—2 мл 1% морфина или, лучше, киршнеровской смеси (Morphini
hydrochlorici 0,25; Scopolamini hydrochlorici 0,025; Narcotini hydrochlorici 1,25; Ephedrini hydrochlorici 0,25; Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0) даст сразу почти полное притупление болезненности и даже довольно глубокий сон. Все предварительные манипуляции и переноски раненый переносит без мучений, а если для самой операции будет избран общий наркоз, будь то ингаляционный эфир или внутривенный эвипан, эта основательная морфинизация очень улучшит усыпление и сократит дозировку. При последующем гипсовании и высушивании на цугаппаратах морфинные инъекции тоже еще надолго сохранят свое обезболивающее действие.
Местная анестезия при огнестрельных переломах бедра может найти лишь очень ограниченное применение. Вопрос о локальных инъекциях к самым концам раздробленной кости, т. е. внутрь свежей гематомы, мог бы вставать как предварительная обезболивающая манипуляция при раздевании раненых и переносках их в рентгеновский кабинет, антишоковое отделение и в операционную. Эта гуманная и вполне целесообразная мера менее всего осуществима при огнестрельных переломах бедра. Для ее успешности нужны два условия, которые как раз отсутствуют: во-первых, нужно, чтобы уровень перелома достаточно точно определялся наружным осмотром конечности или осторожной пальпацией; во-вторых, надо, чтобы впрыскиваемый 2% раствор новокаина сосредоточивался в районе самого перелома, а не вытекал наружу через раневые отверстия. Насколько легко все это удается на голени, плече и предплечье, настолько же трудно это сделать на бедре. Но и тут при закрытых переломах местная анестезия, как правило, может быть успешно выполнена. При открытых огнестрельных переломах бедра не всегда удается сосредоточить всю порцию вводимого новокаина в замкнутой гематоме. Легко может случиться, что значительная часть новокаина будет беспрепятственно растекаться по всему ходу раневого канала и даже начнет вытекать из отверстия раны наружу. Разумеется, что в таком случае анестезия или не наступит вовсе, или же она окажется недостаточной.
Что касается применения местной анестезии для самой операции иссечения ран при огнестрельных переломах бедра, то именно здесь этот метод обезболивания встречает целый ряд очень веских возражений.
Во-первых, техническое выполнение анестезии внутри обширных рваных ран, в толще крупных мышечных массивов, является делом довольно трудным, а следовательно, успешность самого обезболивания не вполне гарантирована. Сложность мышечных слоев, глубина доступов к месту перелома, ретракция оборванных мышц далеко за границы раневой полости — все это требует очень широкого поля анестезии, каковое в ходе операции часто придется расширять в самых неожиданных направлениях. Нигде, как на бедре, часто потребуется делать обширные коптр- апертуры, выбирая для этого пути и слои совершенно вне раненой полости; их надо анестезировать заново.
Второе возражение то, что само место открытого перелома нельзя в полной мере анестезировать местными инъекциями, а вследствие этого все необходимые перемещения конечности и растягивания сложной раны крючками окажутся болезненными. Руки хирурга поминутно будут связаны, а все расширяющаяся рана и новые доступы к ней потребуют все новых и новых инъекций, ибо нельзя рассчитывать на терпеливость раненых, измученных боями, ранением и транспортировкой.
Но главное возражение против местной анестезии в объемистых мышечных слоях — это то, что инфильтрация новокаиновым раствором маскирует натуральный внешний вид тех мышц, жизнеспособность которых определяется именно по их окраске и способности сокращаться. То и другое изменяется и парализуется впрыснутым новокаииовым растЕором.
Таким образом, при операциях в толще крупных мышечных массивов бедра местная анестезия не только стесняет и постоянно суживает поле действия, но она явно противоречит основной задаче вмешательства: иссекать все подозрительное по своей жизнеспособности, руководствуясь внешним видом клетчатки, фасций, а главное мышц.
Есть и еще важные упреки, которые заставляют отказываться от местной анестезии при огнестрельных переломах бедра. Как будет указано ниже, не только наложение гипсовой повязки с корсетом необходимо делать раненому в положении растянутого за обе ноги на цутаппарате или ортопедическом столе, но и самую операцию и даже мытье и подготовку операционного поля лучше всего делать тоже на растянутом больном. Такая поза далека от комфортабельности и становится более чем утомительной в итоге всех необходимых манипуляций. Устают не только стопы, стянутые манжетками, но не менее мучительно лежать больше часа на узкой крестцовой подставке и испытывать порой очень сильный упор вертикальной штанги в промежность. Утомление и жалобы раненого могут побудить снять его с растяжки раньше, чем гипсовая повязка хорошенько окрепнет, вследствие чего рискуют надломить ее в наиболее ответственных местах и тем погубить всю трудоемкую и дорого стоящую постройку. Конечно, в подобных случаях правильней дать дополнительно эфирный наркоз, чем преждевременно снимать раненого с цугаппарата.
Замечу, наконец, что местная анестезия для столь сложных операций, как на ранах бедра с переломом, сама по себе отнимает порядочно времени. Нельзя ради одного раненого задерживать операции многим другим бойцам, которым излишняя потеря времени и упущенные сроки для операции могут стоить конечностей и даже жизни.
Эфирный наркоз, подготовленный двукратной морфинизацией, является превосходным и очень простым методом, обеспечивающим полный простор работы при самых обширных рваных ранах бедер и множественности их. Соответственно морфинной подготовке доза эфира может быть очень незначительной, и раненые хорошо спят. Разумеется, нет никаких оснований отказываться от попутной блокады крупных нервных стволов инъекциями новокаина, а также от опрыскивания линии предстоящего кожного разреза, пользуясь временем, пока раненый засыпает под маской.
Главнейшим противопоказанием для эфирного наркоза являются бронхиты, не столь редкие у раненых в дождливую осень. Существенным недостатком эфирных наркозов является их огнеопасность, требующая особых предосторожностей при операциях в темных помещениях.
Эвипановые наркозы являются безусловно хорошим средством. Единственный их недостаток тот, что для осуществления их требуется наркотизатор, более компетентный, чем для дачи эфирного наркоза. Впрочем, при надлежащем инструктаже дело это освоить не так трудно, особенно если отказаться от применения 10% раствора эвипана в пользу 2%, который лучше всего вводить капельным методом. Замечу, что 2% раствор эвипана с успехом может быть введен и просто под кожу в количестве 150—200 мл. Об этом неплохо вспомнить, если, начав операцию под местной анестезией, убеждаются в необходимости добавить общий наркоз.
Спинномозговая анестезия. Ни один из способов обезболивания не может представить таких удобств и дать такую полную релаксацию и обезболивание, как спинномозговая анестезия. Она создает полные условия для отличной репозиции отломков, для широкой тщательной ревизии и иссечения ран и для наложения большой гипсовой повязки.
Главный недостаток спинномозговой анестезии — заметное, а часто и значительное падение кровяного давления. Поэтому спинномозговая анестезия категорически противопоказана не только всем раненым в со
стоянии шока, но также и всем, кто вследствие значительной кровопотери является кандидатом на более или менее значительный коллапс в случае новой крогюпотери при операции или же вследствие искусственного снижения кровяного давления. Таким образом, a priori можно было думать, что спинномозговая анестезия сможет найти лишь очень ограниченное применение у раненых на войне, а при переломах бедер в особенности, ибо эти ранения часто склонны давать тяжелые формы шока.
Так оно и оказалось: и, действительно, на самых первых этапах, куда раненых доставляют с более или менее выраженной картиной раневого шока и с некомпенсированной кровопотерей, спинномозговая анестезия почти не может найти для себя применения. И если даже соответствующими солевыми вливаниями или трансфузиями крови удалось бы ликвидировать явления шока, то и в этом случае вряд ли можно рекомендовать спинномозговую анестезию, несмотря на многие ее соблазнительные свойства. Но полуторагодичный опыт Великой Отечественной войны показал, что очень часто огнестрельные переломы бедер попадают для окончательной хирургической помощи в столь поздние сроки, что все явления непосредственного раневого и транспортного шока уже полностью миновали. Речь идет уже о раненых с выраженным нагноением огнестрельных переломов бедер, с более или менее выраженными явлениями общей инфекции и интоксикации, с частым пульсом и высокой температурой, но с удовлетворительным и устойчивым кровяным давлением. Громадное большинство из них пе представит никаких особых противопоказаний для спинномозговой анестезии, а, наоборот, многие из них от нее определенно выиграют.
В самом деле, эти раненые в острой стадии нагноения испытывают до такой степени мучительные боли и так настрадались в своих транспортных шинах и при предшествовавших этапных перевязках, что обезболивание им нужно полное и действующее сразу. Нельзя и пробовать местную анестезию с помощью повторных множественных инъекций, когда дотронуться до конечности, а тем более отвязать шину — значит причинить такому раненому жесточайшие муки. При спинномозговой анестезии раненый неизбежно испытывает боли, приподнимаясь в полусидячее положение для люмбального прокола. В зависимости от уровня перелома бедра такое присаживание больного окажется легче или мучительней, а угол подъема — большим или меньшим. Так, например, при низких надмыщелковых или внутриколенных переломах раненый сможет сесть на носилках вертикально и даже согнуться круто кпереди. Наоборот, при высоких под- и чрезвертельных переломах раненому сесть трудно и очень больно. Тем не менее при осторожном поддерживании за шею и лопатки одна или две сестры смогут медленно приподнять раненого настолько, чтобы можно было с некоторыми ухищрениями, подобраться к поясничным остистым отросткам, отмыть там кожу спиртом, смазать йодом и сделать люмбальный прокол. Иногда это сделать бывает довольно трудно, но все же неизменно удается. У последней группы раненых (в нашей клинике свыше 300 огнестрельных переломов бедер, среди которых большинство оказалось высоких) спинномозговая пункция удалась решительно во всех случаях, хотя иногда она была технически трудновата. Равным образом и при выездах во фронтовые госпитали я еще ни разу не имел неудачи со спинномозговой анестезией при переломах бедер.
Впрыскивать лучше всего 1 мл 1% Percain; советский препарат сов- каин — отличный. Анестезия наступает в течение 2—3 минут и продолжается часа 3—4, иногда значительно дольше. Это позволяет совершенно безболезненно переложить раненого на цугаппарат, фиксировать стопы и растянуть ноги. Растянутого больного тщательно моют щетками с мылом
теплой водой, на что больной вовсе не реагирует. В том же растянутом положении раненого и оперируют, а после того немедленно загипсовыва- ют. Так как анестезия держится очень долго, то больные не жалуются на боли или на неудобство лежания в растянутом положении на узкой крестцовой подставке. Это позволяет не торопиться снимать их до полного затвердения гипсовой повязки и спасает последнюю от досадных поломок при переноске раненых. Неоднократно приходилось видеть, как измученные болями в транспортных шинах раненые вскоре после спинномозговой анестезии крепко засыпали в растянутом положении и не просыпались ни во время операции, ни при накладывании им гипсовой повязки с корсетом.
Рис. 9.
За неимением раствора совкаина, разумеется, можно с полным успехом пользоваться 5% раствором новокаина, тропокаина или стоваина. Дозы 1,5—2 мл. Анестезии будут более кратковременны, но достаточны по интенсивности. Но при любом из названных растворов, а тем более при применении совкаина, необходимо стабилизировать кровяное давление подкожными инъекциями 1 мл 5% эфедрина.
Спинномозговая анестезия на протяжении 43 лет своего существования непрестанно встречала к себе чрезвычайно неровное отношение: одни хирурги пользовались ею очень широко и десятилетиями неизменно оставались ею довольны; другие отрицали ее вовсе и упрямо не желали о ней слышать. Нет сомнения, что для успеха спинномозговая анестезия требует все же некоторого уменья и практики для использования ее в абдоминальной хирургии, особенно выше пупка. При этом уровень инъекций и степень тренделенбурговского уклона стола играют важную роль, установить и оценить которую можно только путем практики. Но для операций при переломах бедер нет необходимости ни в высоких проколах, ни в уклонах стола. Совершенно достаточно сделать прокол под L и или даже Lin и спокойно впрыснуть раствор, смешав его в шприце с 1—2 мл спинномозговой жидкости путем контрольной аспирации. После этого раненого медленно кладут обратно в горизонтальное положение (рис. 9).
Таким образом, насколько решительно противопоказана спинальная анестезия раненым в шоке и с недавними кровопотерями в зоне передо
вых перевязочных пунктов, настолько же уверенно можно рекомендовать этот замечательный метод обезболивания для основного хирургического вмешательства в тех армейских и фронтовых госпиталях, куда раненые с переломами бедер поступают хотя часто с развившейся инфекцией, но уже выведенными из состояния шока.