Со времени первой мировой войны проблема хирургического обезболивания значительно усложнилась. Изменились характер, масштабы и темпы самих военных кампаний. Ресурсы хирургического обезболивания пополнились новыми замечательными средствами.
С точки зрения военной обстановки даже самый глубокий тыл ныне может внезапно оказаться ареной жесточайшей бомбордировки с воздуха, как это наблюдалось в Испании, продолжается в Китае и все расширяется по радиусам и по интенсивности в Западной Европе и бассейне Средиземного моря. Прорывы и стремительные продвижения целых танковых и моторизованных частей из десятков тысяч блиндированных ав томобилей и мотоциклов переносят зону боев, а с ней и хирургические отряды на сотни километров в сутки, отрывая их от армейских баз. Наконец, массовые парашютные десанты в самые отдаленные районы создают для атакующих обстановку, при которой абсолютно нельзя рассчитывать ни на эвакуацию раненых, ни на медицинское снабжение и пополнение.
Все это не догадки и предположения, а подтвердившаяся реальность. И это коренным образом меняет расчеты и приготовления для современ-
ных войн, ибо существовавшее столетиями противопоставление хирургии фронта и глубокого тыла не только сглаживается, но просчет может повести к тяжелым ошибкам. В самом деле, сколько тысяч хирургов просидело без дела почти 8 месяцев в 1939—1940 гг. на самых передовых постах линий Мажино и Зигфрида! И что пришлось проделать тыловым хирургам и гражданским больницам Франции, когда в течение 4 дней через один пограничный городок Перпиньян хлынул многотысячный поток раненых испанцев с барселонского фронта! Что выпало на долю хирургов Нарвика и особенно Дюнкерка, внезапно ставших ареной жесточайших и грандиозных боев!
Воюют целые страны всеми своими резервами — людскими и материальными. Правительства и военные ведомства, подсчитывая и распределяя хирургические ресурсы, должны обеспечить ими не одни лишь пехотные дивизии, идущие к географическим границам вражеской страны, но иметь мощные подвижные хирургические резервы для массовой переброски их как вдоль стабильных фронтов, так и к новым, неожиданным очагам военных действий. Таковы требования современных войн. Обстановка прошлой мировой войны и тогдашняя хирургия их еще не знала.
Вместе с тем истекшие четверть века внесли столько нового в самое учение о хирургическом обезболивании и так значительно пополнили наши практические возможности, что перед военной хирургией уже теперь наметились три особые задачи.
Во-первыху — изучение и практическое освоение новых, но уже прочно зарекомендовавших себя средств. Таковы ингаляционные средства, как этилен, ацетилен, циклопропан, углекислота и жидкие анестетики, как растворы эвипана и авертина для инъекций внутривенных, меж- мышечных и ректальных.
Во-вторых, — ревизия и приспособление многих старых средств и методов к сочетанному применению их, т. е. в комбинации с новыми средствами. Это относится не только к закиси азота — предтече всех ингаляционных наркозов, но также и к эфиру и хлороформу, кои еще могут занять подобающее место в современной военно-полевой хирургии. Это касается также и морфина, который в форме новейших рецептурных комбинаций чрезвычайно существенно улучшит ингаляционные и внутривенные наркозы и совершенно необходим для всех видов местной и проводниковой анестезии.
Третья задача — подготовка кадров для умелого практического применения в военной обстановке не только новейших, сложных и комбинированных методов анестезии, но в первую очередь достаточное овладение наркозами с помощью простых масок. Задача эта — наиболее трудная, учитывая количество потребных наркотизаторов, многообразие и ответственность хирургических требований и сложность некоторых новейших методов обезболивания.
Сразу возникает вопрос: если характер и темпы современных войн так усложняют снабжение воинских частей и так расстраивают деятельность тыла и всей страны, то допустимо ли в вопросах хирургического обезболивания (как и в других задачах военной хирургии) ставить требования, кои сами по себе не упрощают дела, а, наоборот, существенно его усложняют? Так ли уже необходимо вводить в арсеналы хирургического оборудования армий новые средства, сложную аппаратуру и готовить для них специализированные кадры? Так ли плохи или недостаточны прежние способы анестезии и настолько ли действительно ценны новейшие приобретения, чтобы реформа могла существенно улучшить исходы операций? Ведь и в мирных условиях хирургия до сих пор не достиг
ла вполне установившихся взглядов и единомыслия в практической оценке и выборе методов обезболивания.
Бесспорно, что обилие методов и средств само по себе указывает на несовершенство каждого из них в отдельности и на отсутствие до сих пор идеального, универсального способа анестезии. Однако было бы очевидной логической ошибкой остановить вследствие этого свой выбор на одном из таких не вполне совершенных методов и стремиться сделать его универсальным. Такие тенденции наблюдались не раз; они, к сожалению, не вполне изжиты и до сих пор вопреки явной порочности самой концепции и вопреки фактам.
Но трудность всей проблемы обезболивания в том и состоит, что многим из уже твердо установленных фактов отдельные хирурги дают разную субъективную оценку, что приводит к почти непримиримым разногласиям.
Так, например, одни хирурги, оперируя под местной анестезией, расценивают сохраненное сознание больного как достоинство этого метода, а другие выдвигают это обстоятельство как один из главных его недостат ков, ибо большинство пациентов предпочло бы «не присутствовать на собственной операции» порой в течение больше часа.
Только одному этому признаку даются противоположные оценки. Можно ли их примирить? Думается — да. Мое мнение: если по характеру болезни, состоянию больного и роду операции местная анестезия предпочтительнее всех других методов по своей безвредности, в то время как другие способы могут ухудшить обстановку операции и грозят особыми осложнениями, — с сохраненным сознанием больного и даже его просьбой
об усыплении можно не считаться. Такие случаи нередки. Зато весьма многочисленны примеры, ко1да общий наркоз в той или иной форме не представляет ни угрозы для здоровья больного, ни помехи для производства операции. Какое же тогда основание терзать психику больного и отказать ему в естественном и законном желании? Вывод тот, что вышеизложенное противоречие взглядов на установленный факт легко устраняется, если только не стремиться каждый такой факт возводить на степень «принципа». Ведь подобные стремления легко могут повести к своей противоположности, т. е. к беспринципности, когда одни, сделавши из метода догму, сквозь нее не видят живого, да еще больного или тяжело раненого человека, а другие в своих сердобольных заботах о переживаниях пациента недоучтут тяжких последствий противопоказанного наркоза.
Другой пример: одни хирурги расценивают как недостаток местной анестезии то, что в отличие от общего наркоза ее нельзя поручить вспомогательному персоналу и тем значительно сэкономить время. Другие усматривают особое достоинство местной анестезии в том, что она освобождает хирурга от посторонней зависимости. И то, и другое — бесспорные факты, создающие противоположную оценку методу.
Но тут найти решение еще проще, чем в предыдущем примере. Дело не в апперцепции, тем менее — в принципах, а просто в обстановке работы и качестве помощников. В участковой больнице хирург-одиночка при не слишком напряженной работе, не спеша и без помехи, сам анестезирует больного для несрочной операции. И все протечет спокойно и очень хорошо. В больших больницах, где каждый день за рабочее утро на 4—5 столах делают 20—25 операций, местная анестезия может фигурировать только там, где для нее имеются прямые показания, т. е. в особо сложных операциях у слабых больных. И уже вовсе затруднительно применение местной анестезии при массовом скоплении раненых в дивизионном лазарете, где темпы работы хирургов должны быть совсем иными,
чем деятельность художника-пейзажиста у мольберта или композитора, создающего оперу.
Легко понять, что если в оценке отдельных элементов анестезии взгляды хирургов могут расходиться, то суммарная оценка каждого метода может оказаться и вовсе субъективной. Время выявляет все увлечения, ошибки, недосмотры и переоценки.
Но международные события, увы, не ждут, а тысячи раненых на побережьях трех континентов уже доверчиво ищут спасения в операцион- ных-палатках, в авто-хирургических отрядах, в вагонах-операционных, в самолетах и тыловых госпиталях. Хирургия должна приноравливать свои средства ко всем подобным условиям, в том числе и задачу хирургического обезболивания. Ясно, что войыа самовластно требует максимального приспособления хирургических средств и персонала к специальным условиям военной обстановки.
Но такое приспособление не всегда означает упрощение хирургических требований. Если необходимо создавать современные армии с их сложнейшими видами оружия и бесчисленными разнообразными заводами, то ремонтные мастерские для самой людской силы тоже должны быть надлежащим образом обставлены и обслужены. Снабжение полевых операционных всем необходимым должно планироваться и проводиться на тех же основаниях, как подвоз снарядов для пушек и горючего для танков и самолетов, т. е. невзирая на их объем, вес и стоимость. Промышленность и транспорт должны это обеспечить, как для предметов и грузов первостепенного оборонного значения. Вопрос о них решается единственным показателем: их надобностью для наилучшего лечения раненых. Эта надобность должна быть предусмотрена мобилизационными и стратегическими планами военного командования. Перед ним задачи ставятся хотя и сложные, но медицински уже решенные и практически осуществимые.
В хирургии много еще не решенного наукой. Тем труднее ей приспособляться и тем справедливее требует она того, что уже выявлено наукой и что порой решает собой труднейшие задачи спасения жизни тяжело израненных людей.
Но если в выборе методов обезболивания до сих пор некоторую роль играют школа, привычки, даже темперамент и личные вкусы хирурга, то нельзя же отрицать того, что ныне наука наша достаточно продвинулась, чтобы беспристрастно, объективно оценивать достоинства и недостатки различных способов анестезии. Существует много признаков для такой деловой оценки. Практически задача сводится к тому, чтобы, владея рядом способов обезболивания, выбирать и комбинировать те из них, кои лучше всего решают задачу, во-первых, для каждого раненого или больного индивидуально, во-вторых, в данной обстановке работы.
Первое из этих положений можно сформулировать еще так: приноравливать свои знания, опыт, умение и средства хирургического обезболивания к потребностям необходимой операции у данного больного, а никак не делать каждого больного подряд объектом привычного или излюбленного метода анестезии.
Что касается второго пункта, то военная обстановка подчас создает громадные трудности для хирургической работы и может чрезвычайно сузить рамки и выбор средств хирургического обезболивания. Часть этих трудностей преодолима, другая часть всецело зависит от случайностей военной ситуации на месте, временпо или вовсе непреодолимых.
К первой категории можно отнести, например, сложные наркозные аппараты, громоздкие сами по себе и требующие специалистов-наркоти-
заторов. Эти трудности значительны, но преодолимы. Из-за них нельзя браковать методы, представляющие по многим своим достоинствам исключительную ценность при массовом наплыве раненых. Точно так же сложность фабричного приготовления и упаковки и относительно высокая стоимость вряд ли могут считаться непреодолимыми трудностями.
К разряду вторых, т. е. непреодолимых по своей сути, недостатков относятся горючесть и взрывчатость некоторых наркозных средств, а также кропотливость методики и медленность действия некоторых способов обезболивания.
Компетентных наркотизаторов можно подготовить, сложные наркозные аппараты можно построить и вовремя подвезти к месту массовой работы. Там они окажут неоценимые услуги и обеспечат бесперебойную работу хирургов. Напротив, в руках самого блестящего специалиста местная анестезия, будь то при полостных ранах, будь то при множественных ранениях, потребует громадной потери времени, которое может оказаться дороже всего для десятков других раненых, ожидающих своей очереди оперироваться. Нельзя, оперируя одних в условиях идеальной анестезии, обрекать из-за этого десятки других раненых на непомерное ожидание, могущее им стоить непоправимых последствий и дажо самой жизни...
Таким образом, военная обстановка выдвигает особые требования, которые должны быть добавлены к признакам и критериям чисто медицинским. Эти требования не всегда безусловны, подобно тому как и чисто медицинские признаки порой бывают условны в зависимости от рода больных, стадии болезни и хирургической обстановки. Поэтому для всех методов анестезии необходимо разобрать обе группы критериев, т. е. медицинские и военные, да, сверх того, оценивать каждый из методов по крайней мере для двух этапов эвакуации: войскового, т. е. МСБ, ППГ первой линии и Орму, и фронтового, т. е. ГОПЭП и ППГ.
Различие контингента раненых, их общего состояния, различие хирургической обстановки и возможностей заметно скажутся на оценке отдельных критериев, а следовательно, и на суммарной оценке тех же методов на разных этапах эвакуация.
На основе изложенных соображений проблема хирургического обезболивания в военной обстановке требует особого рассмотрения следую* щих отдельных задач: 1) отбора средств и методов обезболивания, не слишком многочисленных, но могущих обеспечить все практические надобности наилучшим образом; 2) оценки каждого из этих средств и методов в отдельности по их медицинским и военным критериям; 3) подготовки кадров наркотизаторов как для массовой практической работы, так и для дальнейшего научного прогресса всей проблемы.
Число средств и методов анестезии можно ограничить следующими: эфир, хлороформ, хлорэтил, закись азота, циклопропан, местная и проводниковая анестезия, спинномозговая, эвипан, авертин и морфинные смеси.
Критериями для оценки будут служить а) медицинские свойства: 1) простота и доступность применения, 2) универсальность и пригодность для операций на различных отделах тела, 3) токсичность, 4) действие на дыхательные органы, 5) действие на сердце, 6) действие на нервно-сосудистую систему (при шоке и коллапсе); б) военные признаки: 1) быстрота действия, 2) вес и объем аппаратуры, 3) горючесть и взрывчатость, 4) пригодность для транспорта и эвакуации раненых.
Придерживаясь этих критериев, дадим общую характеристику названных средств и методов обезболивания.
Доступен широкому кругу наркотизаторов как одно из наиболее ходовых средств в хирургии мирного времеви. Простота применения обеспечивается, во-первых, замечательными масками типа Омбредана и даже самыми простыми каркасами с клеенкой; во-вторых, тем обстоятельством, что усталые, обескровленные и не спавшие раненые, часто в состоянии психастении после всего пережитого, наркотизируются малыми дозами эфира, особенно если они вовремя и достаточно морфинизиро- ваны, . - ~
Универсальность почти полная, за исключением ранений лица, полости рта и верхних дыхательных путей. В остальных отделах тела эфир пригоден для любых операций: коротких и продолжительных, при ране- ииях одиночных и множественных, в тыловых госпиталях и в войсковом районе.
Токсичность эфира незначительна, особенно принимая во внимание малую дозировку. Из токсических свойств эфира самым несомненным является его действие на паренхиму печени. Но и здесь могли бы сказаться лишь большие дозы при продолжительных наркозах чистым эфиром. О таких наркозах не должно быть и речи ни на передовых пунктах помощи, ни в ближайшем тылу.
По целому ряду первостепенных соображений эфир должен быть лишь компонентом комбинированных анестезий: будь то как основное средство в составе жидких наркозных смесей, будь то как небольшое добавление к газовым наркозам, будь то, наконец, как «рауш», восполняющий анестезию местную, спинномозговую внутривенную или ректальную.
Основной недостаток эфира — его вредное действие на дыхательные пути. В мирное время этот недостаток доставляет немало забот, но не у всех больных, подлежащих операции, бывает заболевание легких, а самое вмешательство можно нередко отсрочить, пока вылечат бронхит. На вой не бывают сезоны и обстоятельства, когда раненые почти поголовно имеют бронхиты. Сами операции — абсолютно неотложны, да еще предстоит далекая транспортировка при низкой или переменной температуре. Эфирный наркоз самым непреложным образом ухудшит имевшийся брон хит, а затруднительность проведения послеоперационного ухода и мер профилактики в условиях транспорта часто поведет к настоящим пневмониям. Трудно учесть, какой процент этих неизбежных пневмоний закончится летально. Трудно определить степень влияния этих пневмоний на смертельный исход отдельных ранений и произведенных операций. Но нельзя сомневаться, что такие пневмонии чрезвычайно отягощают собой послеоперационное течение и затрудняют эвакуацию раненых.
Нечего говорить, что у отравленных боевыми газами эфирный наркоз абсолютно противопоказан.
Быстрота действия эфирных наркозов, а также несложность и портативность потребной аппаратуры составляют большое преимущество. Однако эти ценные качества парализуются огнеопасностью и взрывчатостью эфира, равно как необходимостью тщательной и относительно емкой упаковки. Запасы эфира на складах могут повести к большей беде при воздушной и даже артиллерийской бомбардировке и вызванных ими пожарах. Сами эфирные наркозы при керосиновом освещении, когда для достаточной яркости необходимо зажечь несколько ламп, представляют собой вполне реальную угрозу взрыва и пожара.
Эти соображения теряют свою остроту в более стабильных полевых госпиталях, где автомобильные электростанции обеспечивают не только
работу рентгеновских аппаратов, но и освещение перевязочных и операционных. Здесь эфир найдет более широкое применение и меньше оговорок потому еще, что оперированные смогут задерживаться на 2—3 дня для хирургического наблюдения за течением раневого процесса, а также для профилактики и контроля пневмоний.