Хирургическая тактика «damage control» осуществляется в 3 этапа.

1. й              этап — первичная неотложная операция в сокращенном объеме.
2. й              этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма (либо, при применении тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям — плюс — срочная эвакуация раненого в передовой МВГ).
3. й              этап — повторное планируемое оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Задачами 1-го этапа тактики «damage control» являются:

• временная или окончательная остановка кровотечения;
• предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

• временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилизация переломов костей.

Временная или окончательная остановка кровотечения производится:

• перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов (рис. 10.1, 10.2, цв. илл.);

• наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (легких, почек, селезенки) или их удалением при разрушении (рис. 10.3, цв. илл.);
• временным сосудистым протезированием магистральных артерий (рис. 10.4, цв. илл.);

• наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);
• тугой тампонадой области повреждения, например, полости носа, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшин- ного пространства и полости малого таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей (рис. 10.5, цв. илл.);

• использованием баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как эндоваскулярно (рис. 10.6, цв. илл.), так и путем введения и раздувания баллона в раневой канал (рис. 10.7);
  


Рис. 10.7. Баллонная окклюзия сквозного канала правой доли печени

• наложением рамы Ганца (при нестабильных переломах заднего полукольца костей таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением).

Техника исполнения этих методов имеет свои особенности. Например, перед тампонадой печени, поврежденная доля должна быть мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом векторы давления тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Временное протезирование подвздошных и бедренных артерий должно сопровождаться фасциотомией четырех мышечных футляров голени. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов.
Предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается:

• ушиванием небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;
• обструктивной резекцией разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности с заглушением концов (рис. 10.8) (ушивание кисетным или однорядным швом, перевязка толстой нитью, наложение зажима) или с наложением свищей;
  


Рис. 10.8. Обструктивная резекция тонкой кишки

• наложением временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода (рис. 10.9, цв. илл.) или отграничением области повреждения мазевыми тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Кроме того, обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто- мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеосто- мии), а крупных бронхов — путем аппаратной резекции доли или всего легкого.
Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

• для торакотомной раны — единым сплошным швом через все слои грудной стенки;
• для лапаротомной раны — наложением временных узловых швов на кожу или сведением кожи цапками для белья, а краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера или подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета (рис. 10.10, цв. илл.). При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза толстый дренаж, а для профилактики компартмент-синдрома брюшной полости — не ушивать апоневроз;
  
• для кровоточащих ран мягких тканей — наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При повреждениях конечностей, первый этап хирургической тактики «damage control» заканчивается иммобилизацией переломов костей стержневыми или спицевыми аппаратами в режиме фиксации. Длительность первого этапа не должна превышать 90 мин. По его завершении, раненые переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Задачи 2-го этапа тактики «damage control»:

• восполнение ОЦК;
• коррекция коагулопатии;
• устранение ацидоза;
• длительная респираторная поддержка;
• превентивная антибактериальная терапия;
• согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, желательно через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфу- зиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата.
Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддержаивается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II—III поколений в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.
В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, количества эритроцитов, гемоглобина, мочи, показателей дыхания и коагу- лограммы, биохимических параметров крови). Продолжительность второго этапа тактики «damage control» (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) составляет 25±4 ч.
Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сАДgt;100 мм рт.ст., ЧССlt;100 в 1 мин, гематокрит gt;30%, индекс тяжести состояния
раненого по шкале ВПХ-СГlt;40 баллов, по шкале ВПХ-ССХ70 баллов (состояние субкомпенсации).
По достижении этих показателей выполняется 3-й этап хирургической тактики «damage control», цель которого — окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.
Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

• окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей, таза и конечностей;
• повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампонов на гемостатические препараты (гемостатические губки или пленки) или с реконструктивными гемостатическими операциями на паренхиматозных органах;
• реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зон- довая декомпрессия);
• санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректаль- ного пространств обширных ран мягких тканей);
• отсроченная (или поздняя) ПХО огнестрельных ран.

При применении тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям, повторное оперативное вмешательство производится на следующем этапе медицинской эвакуации. При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабильностью общего состояния или развитием других неотложных ситуаций (повторным кровотечением, компартмент-синдромом брюшной полости, перитонитом, некомпенсированной ишемией мышц конечностей и т.д.).
Особенностью 3-го этапа хирургической тактики «damage control» у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и в последующем — проведение запрограммированных сана- ционныхрелапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей может выполняться на 3—7-е сут после первичного неотложного вмешательства (тактика «orthopaedic damage control»), а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке — на фоне компенсации состояния раненого.
Опыт применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения тяжелых ранений и травм в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних лет показал ее значительные преимущества перед традиционным подходом. Возможность
применения тактики «damage control» в условиях этапного лечения по схеме: КХП (выполнение сокращённой неотложной операции, стабилизация состояния раненого) — эвакуация — СХП (окончательная стабилизация состояния, выполнение повторной коррегирующей операции) позволяет рассматривать запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение как новую стратегию оказания хирургической помощи при тяжелых ранениях и травмах на войне.
Контрольные вопросы:

1. На что направлена тактика многоэтапного запрограммированного хирургического лечения («damage control»)?
2. Перечислите показания к применению тактики многоэтапного запрограммированного хирургического лечения.
3. Назовите задачи первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
4. Как производится временная герметизации полостей и ран при осуществлении первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения?
5. Каковы критерии стабилизации состояния раненых для перехода к третьему этапу тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения?
6. На каких этапах медицинской эвакуации может применяться тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения?
7. В чем смысл современной стратегии применения запрограммированной многоэтапной хирургической тактики на войне?