MED24INfO

Проведение полного осмотра раздетого пациента
Полный осмотр пациента, это заключительный компонент первичной оценки состояния. Вы должны раздеть ребенка с тяжелым заболеванием или травмой по мере необходимости, чтобы облегчить тщательное физическое обследование. Поочередно удаляйте одежду с обследуемых областей, чтобы внимательно осмотреть лицо, туловище (переднюю и заднюю поверхности), конечности, и кожные покровы ребенка. Проводите согревание при обнаружении гипотермии. Используйте одеяла и согревающие лампы для предупреждения развития у ребенка гипотермии.
Во время этой части обследования, ищите признаки травмы, такие как кровотечение, ожоги, или необычные отметины, которые могут свидетельствовать о насилии. Обратите внимание на реакцию ребенка при пальпации конечностей. При очевидной болезненности при пальпации, вы должны заподозрить повреждение данной области, и возможно, иммобилизировать конечность. Не забудьте определить центральную температуру.
Внимание: Необходима тщательная стабилизация позвоночника при поворачивании пациента с подозрением на его повреждение.
Угрожающие жизни состояния
Признаки угрожающих жизни состояний
К признакам угрожающих жизни состояний относятся:

Airway - проходимость дыхательных путей	Полная или тяжелая обструкция дыхательных путей
Breathing - дыхание	Апноэ, выраженная работа дыхания, брадипноэ
Circulation - кровообращение	Отсутствие пульса, плохая перфузия, гипотензия, брадикардия
Disability - неврологическое обследование	Отсутствие реакции, угнетение сознания
Exposure - полный осмотр раздетого пациента	Выраженная гипотермия, сильное кровотечение, петехии/пурпура в сочетании с септическим шоком, вздутие живота в сочетании с острым животом

Действия
Немедленно начните реанимационные мероприятия и сообщите в службу неотложной помощи в следующих условиях:

• Если у пациента имеется угрожающее жизни состояние
• Если вы не уверены или «чувствуете, что что-то не так»

Если у ребенка нет угрожающего жизни состояния, начните проведение исследований второго и третьего порядка.
Исследования второго порядка Введение
После завершения первичной оценки и необходимых для стабилизации состояния ребенка вмешательств, вашим следующим приоритетом являются исследования второго порядка.
Компоненты исследований второго порядка
Составные части исследований второго порядка, это:

• Сбор анамнеза
• Физическое обследование

SAMPLE
Использование аббревиатуры SAMPLE поможет упорядочить важные аспекты анамнеза ребенка и предъявляемые жалобы. Постарайтесь получить информацию, которая могла бы помочь объяснить ухудшение дыхания, кровообращения, или неврологического статуса.

Signs and Symptoms - Симптомы и признаки	Симптомы и признаки начала заболевания, такие как Изменение дыхания (например, кашель, учащенное дыхание, увеличение работы дыхания, одышка, патологическая форма дыхания, боль в груди при глубоком вдохе) Изменение уровня сознания Возбуждение, беспокойство Лихорадка Ограничение способности к пероральному приему пищи Понос, рвота Кровотечение Вялость
Allergies - Аллергические реакции	На лекарственные препараты, продукты питания, латекс и так далее
Medications - Медикаменты	Лекарственные препараты Последняя дозировка и время последнего приема препаратов
Past medical history - История болезни	История здоровья (например, преждевременные роды) Существующие медицинские проблемы (например, астма, хроническое заболевание легких, врожденный порок сердца, аритмия, врожденная патология дыхательных путей, судорожные припадки, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга, диабет, гидроцефалия, нервномышечное заболевание) Перенесенные хирургические операции
Last meal - Последний прием пищи	Время последнего приема пищи или жидкости и ее характер (включая кормление младенцев грудью или из бутылочки)
Events - Предшествующие события	События, приведшие к данной болезни или травме (например, внезапное или постепенное начало, тип повреждения) Факторы риска на месте происшествия Лечение, проводимое от начала заболевания или момента травмы до настоящего времени Предполагаемое время прибытия (при начале вне больницы)

Подробное физикальное обследование
Затем, проведите полное физикальное обследование «от макушки до пяток». Объем физикального обследования ребенка определяется тяжестью заболевания или травмы.

Исследования третьего порядка Обзор
Исследования третьего порядка помогают установить наличие и определить тяжесть нарушений дыхания и кровообращения. Отметим, что некоторые из этих «исследований третьего порядка» (например, экспресс-анализ концентрации глюкозы и другие, выполняемые у постели пациента тесты) могут выполняться вами на ранних этапах обследования. Термин «третьи» не означает, что эти исследования выполняются в третью очередь. Сроки проведения исследований третьего порядка определяются клинической ситуацией.
Исследования, проводимые при нарушениях дыхания Введение
Следующие дополнительные исследования помогают оценить нарушения дыхания:
Лабораторные (кровь) исследования

• Газы артериальной крови (ABG)
• Газы венозной крови (VBG)
• Концентрация гемоглобина

Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия (насыщение гемоглобина кислородом)
• Мониторинг CO2 на выдохе
• Капнография
• Рентгенография грудной клетки
• Пиковая объемная скорость выдоха

Газы артериальной крови
При исследовании газов артериальной крови (ABG) определяется парциальное давление кислорода (PaO2) и углекислого газа (PaCO2), растворенных в плазме крови (т.е. в жидком компоненте крови).

Параметр	Значение
PaO2	Адекватность оксигенации* артериальной крови (но не содержание кислорода)
PaCO2	Адекватность вентиляции

*Адекватность оксигенации артериальной крови можно также определить с помощью пульсоксиметрии.
Важно, что нормальное значение PaO2 не подтверждает достаточное содержание кислорода в крови, потому что оно отражает только кислород, растворенный в плазме крови. Если у ребенка концентрация гемоглобина всего 30 г/л, доставка кислорода к тканям может быть неадекватной даже при нормальном или высоком значении PaO2.
Сатурацию кислородом артериальной крови можно вычислить, используя PaO2 и pH, или непосредственно измерить с помощью ко-оксиметра. Проведите измерение с помощью ко- оксиметра, если есть неуверенность в расчетной сатурации кислородом и необходимо исключить интоксикацию угарным газом или метгемоглобинемию.
Дыхательная недостаточность обычно диагностируется при выявлении неадекватной оксигенации (гипоксемия) или неадекватной вентиляции (гиперкарбия) в анализе ABG [13]:

Диагноз	Результат исследования ABG
Гипоксемия	Низкое PaO2
Гиперкарбия	Высокое PaCO2
Ацидоз	pH lt; 7.35

Этот подход сомнителен по следующим причинам:

• Исследование ABG может быть недоступным (например, во время транспортировки), тем самым задерживается начало лечения.
• Однократное исследование ABG не дает информации о динамике состояния пациента. Клинические признаки ответа на лечение часто имеют большую ценность.
• Результаты исследования ABG необходимо интерпретировать, учитывая клиническое состояние и внешний вид ребенка.

Например, у младенца с бронхолёгочной дисплазией (хроническое заболевание легких), возможно наличие хронической гипоксемии и гиперкарбии. При установлении диагноза острой дыхательной недостаточности у такого младенца полагаются в большей степени на клиническое обследование и pH артериальной крови. В обычных условиях у таких младенцев происходит компенсация хронической гиперкарбии и pH артериальной крови будет нормальным или почти нормальным. При значительном ухудшении респираторного статуса ребенка относительно исходного состояния, некомпенсированное усиление гиперкарбии приведет к развитию ацидоза.
Исследование ABG может проводиться для подтверждения результатов клинического обследования или для оценки реакции ребенка на терапию, однако не является обязательным для установления дыхательной недостаточности.
Газы венозной крови
Значение pH, полученное при исследовании газов венозной крови (VBG), обычно коррелирует со значением pH газов артериальной крови (ABG). Однако для мониторинга значений газов крови (PaO2 и PaCO2) анализ VBG не столь полезен у остро заболевших детей. У ребенка с хорошей перфузией, PCO2 венозной крови обычно отличается на 5 - 6 mm Hg от PCO2 артериальной крови. Однако если у ребенка перфузия недостаточна, градиент между артериальным и венозным PCO2 увеличивается. В общем, PCO2 венозной крови не годится для оценки артериальной оксигенации.
Интерпретируя результаты исследования VBG, необходимо учитывать источник венозной крови. Анализ периферической крови при ее свободном течении, может приближаться к ABG, однако при использовании жгута, или при заборе анализа из плохо перфузируемой конечности, часто определяется более высокое PCO2 и низкое pH, чем при исследовании артериальной крови. По этой причине исследование центральной венозной крови предпочтительнее, чем исследование периферической.
Концентрация гемоглобина
Концентрация гемоглобина помогает установить адекватность кислородной емкости крови при низком насыщении гемоглобина кислородом. Содержание кислорода - это количество кислорода, связанного с гемоглобином плюс свободный (растворенный) кислород артериальной крови. При нормальном уровне гемоглобина, связанный с гемоглобином кислород является главным компонентом общего содержания кислорода в крови. Другими словами, содержание кислорода определяется в значительной мере концентрацией гемоглобина (г/л) и его насыщенностью кислородом (SaO2), а не парциальным давлением кислорода в артериальной крови (PaO2), которое определяет количество кислорода, растворенного в жидкой фазе крови.
Содержание O2 = Связанный с гемоглобином кислород (концентрация Hb х % насыщения) +
Растворенный O2 (PaO2 х 0,003 ml/mm Hg)
Пульсоксиметрия
С помощью пульсоксиметрии проводится неинвазивная оценка (SpO2) насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO2). Пульсоксиметрия используется для мониторинга:

• Адекватности оксигенации крови
• Улучшения оксигенации в ответ на лечение

Пульсоксиметрию необходимо использовать при лечении ребенка с респираторным дистрессом или дыхательной недостаточностью. Также она должна использоваться при транспортировке, как в больницу, так и внутри стационара. Пульсоксиметрия позволяет контролировать только насыщение гемоглобина кислородом. Она не показывает содержание кислорода, доставку кислорода к тканям и эффективность вентиляции (выведение CO2).
Мониторинг CO2 на выдохе
Измерение выдыхаемого углекислого газа может использоваться для оценки напряжения углекислого газа в артериальной крови и для подтверждения правильности установки эндотрахеальной трубки. Эта методика особенно точна (как чувствительна, так и специфична) для подтверждения установки эндотрахеальной трубки у ребенка с массой тела более 2 кг и достаточной перфузией. При измерении CO2 на выдохе, обычно к эндотрахеальной трубке присоединяется датчик для количественного анализа CO2 в выдыхаемом газе. Мониторинг CO2 на выдохе может проводиться с помощью адаптированных назальных канюль.
Капнография
У интубированных пациентов капнография позволяет проводить непрерывную количественную оценку концентрации CO2 в конце выдоха, которая отображается в виде кривой. У пациентов с адекватным сердечным выбросом и без обструкции нижних дыхательных путей, PetCO2 (парциальное давление CO2 в конце выдоха), измеренное с помощью капнографии, хорошо подходит для оценки PaCO2. У некоторых пациентов это позволяет избежать повторных исследований ABG для определения PaCO2.
Рентгенография грудной клетки
При заболеваниях органов дыхания, рентгенография органов грудной клетки полезна в диагностике следующих состояний:

• Обструкция дыхательных путей (верхние или нижние дыхательные пути)
• Заболевания легочной ткани
• Баротравма
• Поражение плевры (плевральный выпот/пневмоторакс)

Также рентгенография грудной клетки может использоваться для определения глубины расположения эндотрахеальной трубки, но рентгенография в переднезадней (или заднепередней) проекции не позволяет различить, расположена трубка в трахее или в пищеводе.
Пиковая объемная скорость выдоха
Пиковая объемная скорость выдоха (PEFR), это максимальная скорость потока воздуха во время форсированного выдоха. Измерение PEFR требует взаимодействия и поэтому должно проводиться у детей в ясном сознании, которые могут следовать инструкциям и обеспечить максимальное усилие выдоха. PEFR снижается при обструкции дыхательных путей, например при астме. Для оценки PEFR необходимо сравнить полученные значения с лучшими личными результатами этого ребенка и с нормальными показателями для детей данного роста и пола. Показатель PEFR должен улучшаться в ответ на лечение. В тяжелом состоянии пациенты с астмой могут быть неспособны к сотрудничеству для измерения PEFR. Это само по себе предполагает, что у ребенка очень выраженный респираторный дистресс.
Исследования, проводимые при нарушениях кровообращения Введение
Для оценки нарушений кровообращения могут проводиться дополнительные исследования. Такие исследования включают:
Лабораторные исследования

• Газы артериальной крови (ABG)
• Газы венозной крови (VBG)
• Насыщение кислородом центральной венозной крови (SvO2)
• Общий CO2 сыворотки
• Лактат артериальной крови
• Концентрация гемоглобина

Инструментальные исследования

• Инвазивный мониторинг артериального давления
• Мониторинг центрального венозного давления
• Рентгенография грудной клетки
• Эхокардиография

Газы артериальной крови
Значение pH и концентрация бикарбоната (HCO3-), полученные при исследовании артериальной крови, могут быть полезны в диагностике нарушений кислотно-щелочного состояния. Значения газов артериальной крови не являются надежным индикатором тяжести тканевой гипоксии, гиперкарбии или ацидоза, однако несколько исследований в течение определенного времени могут быть полезны как показатель улучшения или ухудшения оксигенации тканей, что отразится в увеличении дефицита оснований.
Газы венозной крови
Анализ газов венозной крови проводится при невозможности исследования артериальной крови. Как правило, pH венозной крови имеет достаточную корреляцию с образцами ABG, чтобы принести пользу в диагностике нарушений кислотно-щелочного состояния.
Насыщение кислородом центральной венозной крови
Анализ газов венозной крови можно использовать для мониторинга изменения доставки кислорода к тканям ребенка. В норме насыщение кислородом венозной крови (SvO2) составляет около 70% - 75%, если насыщение кислородом артериальной крови 100%. Значение SvO2 может использоваться как показатель адекватности доставки кислорода к тканям (т. е. как производное сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови). Значение SvO2 можно также интерпретировать с учетом того, что разница между насыщением кислородом артериальной и венозной крови составляет 25% - 30%. Например, если у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа насыщение кислородом артериальной крови составляет 80%, то показатель SvO2 должен быть около 55%. При снижении тканевого кровотока, потребляется больше кислорода, и SvO2 снижается. Для получения дополнительной информации о SvO2, см. главу «Лечение шока».
Общий CO2 сыворотки
Общий CO2 сыворотки, это общее содержание углекислого газа в крови.
Он представлен в трех формах:

• Бикарбонат (HCO3-)
• Угольная кислота (H2CO3)
• Растворенный CO2

Общий CO2 сыворотки преимущественно отражает сывороточную концентрацию бикарбоната. При исследовании содержания электролитов его часто называют концентрацией бикарбоната, хотя это технически неправильно. Общий CO2 может использоваться для оценки тяжести нарушения кислотнощелочного состояния и определения, является ли его первопричиной метаболическое расстройство (увеличение или снижение уровня бикарбоната). Это важный элемент уравнения анионного промежутка, помогающий идентифицировать ацидоз, вызванный присутствием неопределяемых анионов.
Лактат артериальной крови
Концентрация лактата в артериальной крови отражает баланс между образованием лактата и его потреблением. У пациентов с тяжелым заболеванием или травмой, концентрация лактата в артериальной крови может вырасти в результате его повышенного образования (метаболический ацидоз), связанного с гипоксией тканей и анаэробным метаболизмом. Лактат артериальной крови легко измерить, это хороший прогностический показатель, и его последовательное определение помогает оценить реакцию ребенка на лечение.
Концентрация лактата может повышаться при состояниях, связанных с увеличением продукции глюкозы, таких как стрессовая гипергликемия. Увеличение концентрации лактата не всегда означает ишемию тканей, особенно если это не сопровождается метаболическим ацидозом. В общем, необходимо повторять измерение лактата через определенное время, потому что отсутствие снижения концентрации лактата в ответ на лечение имеет большее прогностическое значение, чем начальная концентрация.
При невозможности определения концентрации лактата в артериальной крови, возможно исследование крови из центральной вены. В этом случае также, изменение концентрации лактата с течением времени имеет большее прогностическое значение, чем начальная концентрация.
Концентрация гемоглобина
Так как гемоглобин (Hb) является главным веществом, которое переносит кислород в крови, его концентрация служит показателем кислородтранспортной функции крови. Зная концентрацию гемоглобина, вы можете вычислить общее количество связанного с ним кислорода (mL O2/dL крови).
Инвазивный мониторинг артериального давления
Инвазивный мониторинг артериального давления делает возможным непрерывную оценку и отображение систолического и диастолического давления крови. Форма артериальной волны предоставляет информацию о системном сосудистом сопротивлении и визуально отображает изменение сердечного выброса (например, парадоксальный пульс или чередование высоты пульсовых волн при вентиляции с положительным давлением). Для инвазивного мониторинга артериального давления требуется катетеризация артерии, магистраль, соединяющая артериальную канюлю с преобразователем, и монитор.
Мониторинг центрального венозного давления
Для измерения центрального венозного давления требуется катетеризация центральной вены. Мониторинг центрального венозного давления дает информацию, полезную при проведении жидкостной и вазоактивной терапии.
Триада признаков: низкое артериальное давление, высокое центральное венозное давление и тахикардия, характерна для снижения сократительной способности миокарда, сдавления сердца извне (например, при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, или чрезмерном положительном давлении на выдохе), или препятствия току крови в легочной артерии (тяжелая легочная гипертензия или массивная эмболия легочной артерии).
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки используется в диагностике нарушений кровообращения для определения размеров сердца и наличия или отсутствия застойной сердечной недостаточности (отек легких). При маленьком сердце подразумевается снижение преднагрузки (конечно-диастолического объема); при большом сердце предполагается нормальная или увеличенная преднагрузка, или выпот в полость перикарда.
Эхокардиография
Эхокардиография, это полезный неинвазивный метод отображения:

• Размера сердечных камер
• Толщины стенок
• Движения стенок (контрактильность)
• Конфигурации и движения клапанов
• Перикардиального пространства
• Расчетного внутрижелудочкового давления
• Положения межжелудочковой перегородки
• Врожденных аномалий

Этот метод может быть полезным в диагностике и оценке заболеваний сердца. Важнейшим моментом при проведении эхокардиографии является квалификация исследователя.
Список литературы

1. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. Jama. Jan 4 2006;295(1):50-57.
2. Dieckmann R, Gausche-Hill M, Brownstein D, eds. Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbury, Mass: Jones and Barlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2000.
3. Hazinski M. Children are different. In: Hazinski M, ed. Manual of Pediatric Critical Care. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1999.
4. Singer JI, Losek JD. Grunting respirations: chest or abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. Dec 1992;8(6):354-358.
5. Gorelick MH, Shaw KN, Baker MD. Effect of ambient temperature on capillary refill in healthy children. Pediatrics. 1993 Nov 1993;92(5):699-702.
6. Gillette PC, Garson A, Jr., Porter CJ, et al. Dysrhythmias. In: Adams FH, Emmanouildies GC, Riemenschneider TA, eds. Moss' Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams amp; Wilkins; 1989:725-741.
7. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(Suppl 2):1-22.
8. Gemelli M, Manganaro R, Mami C, et al. Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life. Eur J Pediatr. Feb 1990;149(5):318-320.
9. Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents: NHLBI; May 2004.
10. Hannan EL, Farrell LS, Meaker PS, et al. Predicting inpatient mortality for pediatric trauma patients with blunt injuries: a better alternative. J Pediatr Surg. Feb 2000;35(2):155-159.
11. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974 Jul 13 1974;2(7872):81-84.
12. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, et al. Performance of the pediatric Glagow Coma Scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2005;12:814-819.
13. Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RC. Acute respiratory failure in infants and children. Pediatr Clin North Am. 1972;19:423-445.